Toxocariasis

okulär toxocariasis är en sällsynt infektion orsakad av rundmaskar, Toxocara canis och Toxocara cati. Det erkändes först att vara associerat med hundar på 1940-talet. det påverkar vanligtvis barn och kan leda till djup monokulär synförlust trots kända medicinska och kirurgiska terapier. Dess prevalens har uppskattats i vissa populationer och visat sig vara sällsynt. Presentationer inkluderar vanligtvis posterior uveit med symtom och tecken som nedsatt syn, fotofobi, floaters och leukocoria. Ledningen inkluderar att lugna inflammation, eliminera den kränkande organismen och reparera vitreoretinala följder. Prognosen är ofta korrelerad med presentation och i vilken grad följder är närvarande. Visionen varierar vanligtvis från 20/40 till 20/400 beroende på dessa faktorer.

Toxocariasis ICD9 128, 0. Denna artikel är specifik för den oftalmiska varianten, okulär larva migrans (OLM).

sjukdom

Toxocariasis är en zoonos, som är resultatet av infektion med vanliga rundmaskar Toxocara canis och Toxocara cati. Den definitiva värden är katter och hundar. Det finns som två huvudkategorier, visceral larva migrans (VLM) och okulär larva migrans (OLM). Även om seroprevalens mätt med Toxocara-antikroppsnivåer i USA har uppskattats till 13, 9%, symtomatisk infektion är signifikant mindre vanligt, särskilt OLM.

prevalens och incidens

förekomsten av denna sjukdom har uppmätts i vissa subpopulationer såväl som den allmänna befolkningen. I en Nordkalifornisk uveitisk population befanns 1% av patienterna ha okulär toxokariasis. Enligt Morbidity and Mortality Weekly Report som släpptes av CDC, från September 2009 till September 2010 fanns det 68 nya fall av okulär toxocariasis i landet med betoning på nya fall från söder (57%).

okulär toxokarasis
typiskt manifesterar denna sjukdom hos barn och tidiga ungdomar men 23 fallstudier fann drabbade patienter från 8 till 45 år. 2010 rapporterade CDC en medelålder i USA på 8, 1 år med ett intervall från 1 till 60 år.

etiologi

infektion med rundmaskar, Toxocara canis eller Toxocara cati. Dessa nematoder lever och mognar i hund-eller katttarmen. Som en mogen vuxen släpper organismen ägg som passeras i avföringen. Kontakt med infekterade material leder till mänsklig infektion.

riskfaktorer

Geofagi (avsiktlig konsumtion av jord, jord eller lera), ung ålder, lek i sandlådor, exponering för och ägande av valpar och kattungar (särskilt unga hundar och katter). Hos valpar 2 till 6 månader har förekomsten av Toxocara canis rapporterats vara över 80%. Hos hundar äldre än ett år sjunker detta antal till 20%. Vatten eller mat som producerar förorenat med toxocara ägg är en annan möjlig exponering.

patofysiologi

den definitiva värden är katter och hundar. Förtäring med toxocara ägg leder till systemisk och okulär infektion. Efter intag mognar äggen till larver och når systemisk cirkulation via tarmen. Larven kan infektera många organ inklusive hjärta, lever, hjärna, muskler, lungor och ögon. När det infekterar olika vävnader kallas det VLM. Reaktiva inflammatoriska processer leder till organismens inkapsling och bildandet av eosinofila granulom. Okulära larvmigrans är ett resultat av det intagna ägget som utvecklas och migrerar till ögat och orsakar lokal sjukdom.

primärprevention

undvikande av exponering för riskfaktorer. I vissa studier har över 90% av patienterna en identifierbar exponeringshistoria.

diagnos

majoriteten av patienterna kommer antingen att äga eller ha exponering för en hund eller katt. Patienter utan denna historia var sannolikt omedvetet i kontakt med förorenade ytor eller rapporteras som geofagiska av sina föräldrar. De allra flesta patienter rapporterar ensidig nedsatt syn såväl som andra symtom som är typiska för uveit, såsom fotofobi. I cirka 10% av fallen är det bilateralt.

fysisk undersökning

OLM är ensidig i 90% av fallen. Okulär toxocariasis presenterar vanligtvis som posterior uveit i 3 olika subtyper

1. Central posterior granulom (25-46%) akut, Toxocara retinochoroidit framträder som en dimmig, dåligt definierad vit lesion med en överliggande vitrit. När inflammationen löser lesionen ses som en distinkt, väl avgränsad, förhöjd vit massa som sträcker sig från hälften till fyra skivdiametrar i storlek.
2. perifert granulom (20-40%).
3. kronisk endoftalmit (25%) – patienten presenterar med tät glaskroppsinflammation som efterliknar endoftalmit

tecken

det vanligaste tecknet associerat med okulär toxocariasis är vitritis eftersom det identifieras hos över 90% av patienten. Andra presenterande tecken inkluderar leukocoria, okulär injektion och strabismus.

symtom

minskad syn, smärta, fotofobi och flottörer.

klinisk diagnos

klinisk diagnos baseras på historia och undersökning som beskrivs i denna artikel.

laboratorietest

till skillnad från VLM har OLM-patienter vanligtvis inte märkt eosinofili. Det mest användbara testet för okulär toxacariasis är en ELISA.

ELISA för Toxocara excretory secretory (TES) antigen har en 90% känslighet och specificitet av VLM. OLM är inte lika lätt detekterbar i perifera blodprov och så är detta test stödjande men inte guldstandarden för diagnos i okulära presentationer. Specificiteten sänks på grund av korsreaktion med andra helminthiska infektioner. Dessutom äventyras värdet av detta test sekundärt till den höga förekomsten av Seropositivitet mot Toxocara utan symptomatisk infektion i den allmänna befolkningen. I en studie fann ELISA positivt hos 50% av patienterna medan negativt hos 36, 4% av patienterna och okänt hos 13, 6% av patienterna (N=22). I synnerhet visade sig en patient i denna studie med en negativ serum ELISA senare ha en positiv vattenhaltig ELISA. I vissa fall kan Elisa vara negativ. Att utföra detta test på vattenhaltiga eller glasartade prover kan visa sig vara diagnostiskt.

differentialdiagnos

• retinoblastom (i detta fall B-skanningar hittar vanligtvis förkalkningar som är extremt ovanliga i OLM. Icke-inflammerade ögon utan grå starr tyder också på retinoblastom.)
• Coats sjukdom
• Persistent Fetal vaskulatur
• retinopati av prematuritet
• familjär exudativ Vitreoretinopati
• idiopatisk perifer Uveoretinit
• toxoplasmos
• histoplasmos
• optisk neurit

hantering

hantering av denna sjukdom fokuserar på tre huvudpunkter:

• minimera inflammation
• eliminera den kränkande organismen
• adressera vitreal och retinala komplikationer sekundära till infektion

medicinsk terapi

antiinflammatorisk behandling

topiska steroider används vanligtvis för att begränsa inflammation för att förhindra utveckling av dragmembran och resulterande retinala avdelningar. Andra alternativ inkluderar periokulära injektioner och orala kortikosteroider vid 0,5-1 mg/kg. Vid inflammation i främre segmentet används cykloplegika också för att förhindra bildandet av synechiae.

anti-parasitisk terapi

användningen av dessa läkemedel är obevisad vid okulär toxokariasis. Det finns något stöd för användningen av albendazol eller tiabendazol för att utrota organismen. Albendazol är preferensen hos vissa läkare eftersom det har ökat blod-hjärnbarriärpenetration.

medicinsk uppföljning

det finns inget standardprotokoll för medicinsk uppföljning specifikt för okulär toxocariasis. Patienter följs vanligtvis som de med andra former av uveitisk sjukdom.

kirurgi

CDC rapporterar att 25% av patienterna med nya fall av okulär toxocariasis kräver operation. Vitrektomi är den vanligaste kirurgiska terapin för okulär toxocariasis. De vanligaste indikationerna för kirurgisk ingrepp är persistent glaskropp, blödning, traktionell retinal detachement och epiretinala membran. Andra indikationer för retinal kirurgi inkluderar rhegmatogena retinalavskiljningar. Traktionella retinalavskiljningar är vanligare i fall som inkluderar granulom som finns i den perifera näthinnan.

andra ingrepp inkluderar laserfotokoagulering och kryoterapi för att behandla larve respektive granulom.

kirurgisk uppföljning

det finns inget fastställt protokoll för kirurgisk uppföljning av toxocariasis-patienter. I en studie hade 87% av patienterna som krävde operation synskador sämre än 20/400 med en medelålder vid operationen 8, 1 år. Denna begränsade funktionella framgång hittades trots att varje operation ansågs vara en anatomisk framgång med sällsynta komplikationer.

Sequelae

en lista över följder av denna sjukdom inkluderar oftare cystoid makulärt ödem, dragkraft näthinneavlossning, epiretinala membran och grå starr. Med mer sällan har OLM också associerats med retrolentikulärt membran, rhegmatogen näthinneavlossning, främre linskapselmembran och makulära hål.

prognos

prognos är vanligtvis utmärkt för de patienter utan följder. Dessa fall är oftast självbegränsade eller kontrollerade med medicinsk hantering. Det har noterats att presentera synskärpa är mest förutsägbar för slutlig synskärpa. En median synskärpa på 20/50 har associerats med patientpresentationer med bakre polgranulom. Patienter med perifera granulom hade en median synskärpa på 20/70 och presentationer med endoftalmit var associerade med en median synskärpa mellan 20/200 och 20/400.

de som kräver kirurgisk ingrepp har vanligtvis en sämre prognos och synskärpa. In very rare cases ocular toxocara has been associated with no light perception vision. Potential complications that develop include cystoid macular edema and retinal detachment.

Additional Resources

• www.aao.org
• www.cdc.gov
• www.revophth.com

1. Brown DH. ”Ocular toxocara canis.” J Pediatr Ophthalmol. 1970;7:182-91.
2. CDC. ”Ocular toxocariasis – United States, 2009-2010.” MMWR. 2011;60:734-6. http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6022a2.htm November 28, 2011.
3. Good B, Holland CV, et al. ”Ocular toxocariasis in school children.”Clin Infect Dis. 2004;39:173-8.
4. Gillespie SH, Dinning WJ, et al. ”The spectrum of ocular toxocariasis.” Eye. 1993;7:415-8.
5. Gioliari GP, Ramirez G, et al. ”Surgical treatment of ocular toxocariasis: anatomic and functional results in 45 patients.Eur J Ophthalmol. 2011;21:490-4.
6. Schneier AJ, Durand ML. ”Ocular toxocariasis: advances in diagnosis and treatment.” Int Ophthalmol Clin. 2011;51:135-44.
7. Shields JA. ”Ocular toxocariasis. A review.” Surv Opthalmol. 1984;28:361-81.
8. Stewart JM, Cubillan LDP, et al. ”Prevalance, clincial funktioner och orsaker till synförlust längs patienter med okulär toxocariasis.”Retina-J Ret Vit Dis. 2005;25:1005-13.