Cómo Manejar el Dolor Aislado de la Columna Lateral

La columna lateral del pie incluye el calcáneo, el cuboide, el cuarto y quinto metatarso, así como las articulaciones calcaneocuboidea (CC), cuboido-metatarsiano e intermetatarsiano. Las lesiones en las articulaciones del midtarsal son relativamente poco frecuentes. Sin embargo, cuando se producen estas lesiones, hay un debate sobre la mejor manera de abordar el tratamiento.1 Tradicionalmente, los pacientes con artrosis de las articulaciones CC en combinación con dolor en las articulaciones del medio o subtalar se han sometido a una artrodesis triple. La noción de realizar fusiones aisladas se ha ignorado anteriormente, ya que la creencia general es que las articulaciones circundantes se descompondrían con el tiempo. En los últimos 20 años, la artrodesis de distracción de bloqueo óseo de la articulación del CC se ha popularizado para la reconstrucción del pie plano. Se ha escrito poco en la literatura sobre el tratamiento del dolor de columna lateral aislado. En mi experiencia, uno puede tener éxito con la fusión de la articulación calcaneocuboide, pero generalmente no es beneficioso fusionar la cuarta y quinta articulaciones cuboido-metatarsianas. En consecuencia, examinemos más de cerca estos escenarios clínicos.

Una Guía de Patologías de Columna Lateral

Los pacientes típicos que pueden presentarse en su consultorio con dolor de columna lateral son aquellos que tienen un tipo de pie neutro a supinado. Estos pacientes generalmente aplican más peso a la columna lateral durante el ciclo de marcha. Los pacientes con un aducto en la parte delantera o media del pie también presionarán la columna lateral con presiones mecánicas a la parte lateral del pie. Esto a menudo afecta a la cuarta y quinta articulaciones metatarsocuboideas. También puede ver a un paciente con un tipo de pie pronado significativamente secundario a la inestabilidad de su articulación del medio tarso. La inestabilidad excesiva también resultará en hipermovilidad de la articulación CC y la patología articular posterior. Una presentación única de dolor de columna lateral se ha descrito como síndrome cuboide. El síndrome cuboide es una alteración o incluso subluxación de la congruencia estructural de la articulación calcaneocuboide.2 La articulación talonavicular junto con la articulación calcaneocuboide actúa para bloquear la articulación del medio tarso con el fin de permitir un pie rígido en el empuje y un pie flexible en el golpe del talón. El cuboide está asegurado en la columna lateral por muchos ligamentos dorsales y plantares que son más fuertes dorsomedialmente que los plantares lateralmente. Las consideraciones biomecánicas del pie que contribuyen a esta patología están bien documentadas por Blackeslee y Morris.2 Esto permite que la junta calcaneocuboide gire alrededor de un eje posicionado medialmente. Después de un trauma directo o indirecto en la columna lateral, el aspecto proximal del cuboide en el calcáneo se torna, se cae de su lugar y puede subluxarse parcialmente. También es importante recordar la influencia del tendón peroneo largo que viaja dentro del surco plantar peroneo hasta el cuboide. A medida que el músculo peroneal se contrae en la mitad de la fase de mediana instancia y en el período propulsivo tardío, dependiendo de su curso y grado de contracción, esto también puede contribuir al síndrome. Por el contrario, la subluxación crónica recurrente del cuboide puede provocar irritación en el tendón peroneal, lo que lleva a una tendinitis secundaria. Muchos factores concurrentes pueden llevar a la aparición del síndrome cuboide. Estos pueden ser fuerzas externas, así como fuerzas internas del tendón largo perónico y la anatomía de la articulación. Cuando una articulación calcaneocuboide incongruente se acopla con fuerzas de reacción al suelo excesivas, puede llevar a una sobrecarga de la articulación, sus ligamentos y la cápsula, lo que conduce a una subluxación. El síndrome cuboide es simplemente una alteración menor en la posición de la articulación que conduce a la inflamación.2 Puede haber dolor plantar agudo o crónico en el área de la articulación calcaneocuboidea. Los pacientes tendrán molestias constantes con la supinación longitudinal de la articulación del medio-brazo.2 A menudo, los pacientes relacionan dolor significativo con palpación plantar directa de la articulación calcaneocuboide. La palpación de la cuarta y quinta articulaciones cuboides de base metatarsiana también es importante en el examen clínico. A veces, puede haber dolor moderado con o sin crepito durante la evaluación. Las radiografías simples generalmente no son útiles en el diagnóstico, ya que a menudo no se puede apreciar la dislocación. La subluxación pura o dislocación de la articulación es muy rara. Mcharo y Ochsner describieron solo un caso de dislocación bilateral recurrente.4 La mayoría son en realidad dislocaciones de fractura por impactación directa en la articulación calcaneocuboide. Las fracturas intraarticulares son las más preocupantes. Se ha informado de lesiones específicas en los ligamentos de las articulaciones calcaneocuboides, aunque raras.3 Estos generalmente ocurren en lesiones de tipo supinación. Andermahr, et. al., describir un sistema de clasificación para lesiones de ligamentos de articulaciones calcaneocuboides. Utilizan un sistema de «cuatro etapas» que evalúa el ligamento específico que se interrumpe y la presencia de una escama o fractura ósea. Leland, et. al., intentó definir la estabilidad normal de la articulación calcaneocuboide y las contribuciones ligamentosas utilizando radiografías de estrés.1 Algunos pacientes presentarán dolor crónico de columna lateral que no puede asociarse con una etiología específica. Un paciente puede quejarse subjetivamente de un dolor generalizado, dolor en las articulaciones o dolor en los tendones a medida que el tendón peroneal pasa por debajo del surco peroneal. En estos casos, es importante evaluar la posibilidad de una contribución biomecánica. Otro subgrupo de pacientes ha tenido liberaciones fasciales plantares extensas con una liberación de banda lateral completa. Estos pacientes pueden presentar dolor de columna lateral. Esto es generalmente secundario a un esfuerzo excesivo colocado en la columna lateral por la tensión adicional en la articulación calcaneocuboide en ausencia de una fascia plantar de soporte. Incluso si la banda lateral de la fascia se deja intacta durante la cirugía, se recomienda descargar la extremidad afectada durante dos o tres semanas antes de reanudar el soporte de peso. Si no, entonces la posibilidad de dolor de columna lateral aumenta drásticamente debido al estrés abrumador en esta ubicación.

Información clave Sobre las Opciones de Tratamiento Conservador

Al tratar patologías de columna lateral, siempre es preferible un enfoque conservador en lugar de una intervención quirúrgica. El soporte de relleno en forma de almohadilla cúbica parece aliviar la tensión en la articulación y también soporta cualquier dislocación leve que pueda existir. Una técnica consiste en aplicar una pieza circular o rectangular de relleno de fieltro de 1/4 a 1/2 pulgada directamente debajo del cuboide. Uno puede usar esto solo o en conjunto con una órtesis moldeada personalizada bien construida para quitar la presión de la columna lateral y distribuir el peso más medialmente. Si se produce una carga excesiva a lo largo de la columna lateral biomecánicamente, también se puede flexionar ligeramente la columna lateral al tomar el molde de impresión ortopédica. Uno puede lograr la manipulación para realinear la articulación calcaneocuboide en una posición más normal a veces mediante el uso de la maniobra de» látigo de talón de serpiente negra».2 Puede hacer esto colocándose detrás del paciente, que está en posición con la rodilla flexionada a 90 grados en la extremidad afectada. El paciente se estabiliza con las manos en una encimera o silla. Luego, el médico sostiene el antepié con los dedos y coloca sus pulgares, uno sobre el otro, en el aspecto medial plantar del cuboide. El paciente debe estar en un estado completamente relajado con la extremidad inferior afectada. Con un solo movimiento rápido hacia abajo, manipula el pie como un látigo. El médico querrá mover el cuboide en una dirección más dorsal y lateral con respecto al calcáneo. A menudo, uno escuchará un «pop» audible o el médico puede sentir un movimiento sutil del cuboide. Un suave masaje del pie con distracción en la parte delantera del pie durante uno o dos minutos antes de realizar esta maniobra puede resultar útil para relajar la férula de la musculatura intrínseca y extrínseca. Después, los médicos pueden utilizar un buen fleje de color bajo para ayudar a mantener la alineación después del procedimiento. Múltiples manipulaciones pueden ser útiles. En casos de subluxaciones recurrentes crónicas, los médicos pueden lograr el fortalecimiento de los ligamentos y la cápsula de la articulación con terapia proliferante. También conocida como proloterapia, esta solución generalmente contiene anestésico, dextrosa y, rara vez, fenol. Se trata de un volumen pequeño, a menudo inferior a 1 cc. Después de una preparación estéril, se inyectaría esta solución directamente en la cápsula articular de la articulación calcaneocuboide en un esfuerzo por causar esclerosis interna de la cápsula y tensarlas. La idea es esclerosar e irritar el área para aumentar el flujo sanguíneo al área. El resultado final es una forma de pseudoartrosis que minimiza la movilidad excesiva y la subluxación de la articulación.

Perlas pertinentes En la Realización de Fusión Calcaneocuboide Aislada

Cuando las medidas conservadoras han fallado, la fusión del sitio puede estar justificada. Utilice técnicas de fusión estándar con tornillos o grapas. He realizado una fusión aislada de la articulación calcaneocuboide en los últimos 10 años con un éxito predecible. El enfoque estándar implica distracción de las articulaciones y legrado en un intento de evitar un acortamiento excesivo de la columna lateral. Como estos pacientes a menudo tienen un tipo de pie neutro a supinado, no se utiliza injerto para este procedimiento. Los cirujanos pueden considerar el injerto si observan un colapso del pie trasero en el escenario preoperatorio. Los pacientes nunca continúan subluzando su cuboide después de este procedimiento ni parece afectar la función del paciente de manera negativa. Algunos pacientes exhibirán alguna abducción del pie afectado después de una fusión debido al «cierre» de una articulación en la columna lateral. Esta abducción no parece afectar a la articulación talonavicular adyacente, y los pacientes parecen acomodar la abducción fácilmente sin secuelas clínicas notadas. He realizado más de 25 fusiones calcaneocuboideas aisladas, más de cinco fusiones cuboides aisladas de la base del cuarto y quinto metatarsiano, y algunas fusiones de columnas laterales completas. De las fusiones aisladas de la cuarta y quinta articulación cuboide metatarsiana, algunos de los pacientes tienen dolor residual en la articulación calcaneocuboide después de la cirugía. Sin embargo, los pacientes con fusiones aisladas de articulaciones calcaneocuboides no han tenido problemas en la articulación más distal.

Una mirada Más Cercana A Las Consideraciones Biomecánicas Esenciales

Se han realizado varios estudios biomecánicos que miden el movimiento triplanar de la articulación de Lisfranc. Ouzounian y Shereff mostraron estadísticamente más movimiento en el plano sagital y frontal a lo largo de la columna lateral en comparación con las tres articulaciones mediales.5 Nester, et. al., también demostró un movimiento triplanar significativo fuera del área lateral de Lisfranc, especialmente en el plano sagital.6 Teniendo en cuenta estos hallazgos, la articulación lateral distal es la principal fuente de movimiento triplanar a lo largo de la columna lateral. Ahora se reconoce que es una articulación «esencial» para mantener la movilidad. En consecuencia, los cirujanos deben dejar esta articulación abierta en lugar de fusionarla cuando hay artrosis en etapa terminal. En cuanto al abordaje quirúrgico para este escenario clínico, se suele realizar una incisión lineal para el acceso lateral dorsal a la cuarta y quinta articulaciones metatarsocuboideas. Los cirujanos deben preservar el nervio sural cuando sea posible. Deje la unión del peroneus brevis solo en el proceso estiloide lateralmente. Después de facilitar la exposición de las dos articulaciones, resecar aproximadamente 1 cm de la base metatarsiana. He encontrado que es útil preservar el hueso subcondral del cuboide. Esto proporcionará más estabilidad de la articulación y evitará el hundimiento de los implantes. Shawan y Anderson han descrito tanto una interposición de «anchoa del tendón extensor» como la Ortosfera (Wright Medical). Este último es un espaciador de cerámica inerte que ha sido diseñado para ayudar a mantener el espaciado y el movimiento de la articulación. La única excepción a esto puede ser para la artropatía por Charcot. El principio básico en la cirugía de Charcot es proporcionar estabilidad cuando sea posible. Dado que la mayoría de estos pacientes son neuropáticos, recomiendo dejar estas dos articulaciones solas cuando sea posible. Mientras la columna medial sea estable, la columna lateral no debería suponer un problema. En la rara situación en la que se prefiere o requiere una fusión distal, también se debe considerar la evaluación de los equinos posteriores. El tendón de Aquiles puede convertirse en una fuerza significativa a lo largo de la columna lateral en estos pacientes y debe alargarse cuando sea necesario.

Reflexiones finales Sobre la Fusión de la Columna Lateral Distal

Se entiende bien que la inestabilidad de una articulación proximal puede afectar las articulaciones distales. En pacientes con dolor articular calcaneocuboide crónico, también puede haber dolor en la cuarta y quinta articulación cuboide de la base metatarsiana. A menudo, cuando el paciente presenta dolor aislado en la columna lateral, realizar una inyección de diagnóstico en una de estas dos articulaciones de la columna lateral es útil para aislar el dolor. Se justifica un enfoque en la articulación que es más sintomática. Hemos visto a lo largo de los años que los pacientes con dislocaciones de Lisfranc parecen tener un mejor resultado funcional cuando las tres articulaciones mediales están fusionadas en comparación con una artrodesis completa de metatarsos del uno al cinco. Debido al contorno anatómico de la articulación lateral de Lisfranc, tendría sentido que una fusión aislada de esta articulación pueda ser problemática. Esto se debe a que la articulación calcaneocuboide más proximal es una articulación en forma de silla de montar que no permite el movimiento triplanar. Depender de esta articulación en la columna lateral para absorber todo el movimiento en la columna es difícil.La mayoría del movimiento lateral de la columna sale de la cuarta y quinta articulación metatarsocuboide en el plano sagital, mucho más que la articulación calcaneocuboide proximal. Algunas publicaciones ortopédicas discuten la artroplastia de resección de la base del metatarso cuarto y quinto para la artrosis en etapa terminal de la articulación cuboide del metatarso. Desde 2001, solo he realizado artroplastia de resección de esta articulación con buenos resultados tempranos. Los pacientes son claramente mucho más funcionales en una etapa temprana, ya que no tiene que producirse curación ósea. Después de un seguimiento más prolongado y una mejor evaluación, podemos informar de estudios prospectivos que evalúan los resultados de la artroplastia de resección para la cuarta y quinta artrosis metatarsocuboide aislada. Existe una considerable cantidad de literatura sobre el tratamiento de la columna medial. La columna lateral a veces es igual de difícil y también puede plantear desafíos biomecánicos. La distinción del dolor de columna medial o lateral depende del tipo de pie del paciente. Hemos observado que el dolor de columna lateral es mucho más frecuente en un pie neutro a supinado. Los médicos pueden tratar con éxito el dolor crónico y la artrosis en etapa terminal de las articulaciones de la columna lateral con los enfoques mencionados anteriormente. Como el tendón de Aquiles es importante en el colapso de la columna medial, también se debe considerar su contribución a la patología de la columna lateral. El Dr. Chang es el Jefe del Departamento de Medicina y Cirugía Podológica en el Centro Médico Sutter en Santa Rosa, California. Es Profesor Clínico en la Escuela de Medicina Podológica de California en el Samuel Merritt College. Dr. Chang es miembro del Colegio Americano de Cirujanos de Pies y Tobillos, y es miembro de la facultad del Instituto de Podología.