Cartas oncológicas

1. Introducción

El síndrome de remanente ovárico (SRO) se define como la localización de tejido cortical ovárico confirmado histológicamente durante una cirugía exploratoria en una paciente que anteriormente había pasado por una salpingooforectomía bilateral (OSC) y ahora se presentaba con una masa o dolor pélvico (1-10). Generalmente ocurre como resultado de la extracción incompleta de tejido.Se ha sabido que la endometriosis, la enfermedad inflamatoria pélvica o las cirugías ginecológicas previas aumentan el riesgo de contraer ovarios, ya que la extracción de tejido ovárico se hace más difícil por las adherencias fibróticas densas que se vuelven más probables entre un ovario y las estructuras circundantes. Con un aumento en el número de cirugías ováricas saporoscópicas realizadas, la implantación de anticuerpos ováricos en sitios ectópicos (por ejemplo, el sitio del trocar, el sitio del puerto y la pared abdominal) también se ha reconocido como una causa significativa de tumores ováricos (8,9,11–13).Los estudios de casos sobre el síndrome se han vuelto más comunes a lo largo de varios años, aunque se desconoce la verdadera incidencia de las SRO.Es probable que este aumento de casos notificados se deba a que los médicos se han vuelto más conscientes de la afección y las técnicas de diagnóstico por imágenes están más fácilmente disponibles (13).

Se pueden encontrar tumores malignos y benignos con tejidos remanentes de ovarios. En la literatura hasta la fecha, se han descrito 12 casos de cáncer de ovario primario y 21 casos de quistes benignos en desarrollo en el remanente ovárico. La presente revisión tiene como objetivo evaluar las características clínicas y los hallazgos patológicos de ovariantes que se desarrollan en restos ováricos después de la OSC.

2. Tipos histológicos

El examen histológico de restos ováricos ha revelado una amplia gama de resultados, incluidos quistes foliculares con o sin hemorragia, endometriosis y la presencia de corpúsculo (1-4,6,13-15).La neoplasia es un hallazgo poco frecuente en las SRO. En la literatura, hasta la fecha se han descrito 12 casos de adenocarcinoma y neoplasia maligna de borde que se desarrollan en una ovarianremnante (Tabla I) (6,14,16); 1 caso de adenocarcinoma de células claras, 2 de tipos de tumores mucinosos, 5 de tipos endometrioides, 3 de adenocarcinomas y 1 de neoplasia serosa fronteriza.

Tabla I Características de los tumores malignos y malignos de ovario en desarrollo en restos de ovarios.

La alta prevalencia de endometriosis ovárica entre los casos de desarrollo maligno en las SRO plantea un problema permanente que se ha debatido cada vez más en los últimos tiempos; la relación entre endometriosis y cáncer de ovario (14,17).La incidencia de endometriosis en mujeres con cáncer de ovario es de entre 8 y 30% (5,18,19).Kho y Abrao destacaron que la endometriosis predispone a los pacientes a las SRO y se asocia con el 50% de los pacientes con ovariancarcinoma (4). Las neoplasias malignas de endometrioide y de células claras presentan el mayor riesgo de desarrollar SRO (20-22). En un estudio realizado por Brinton et al(22), en Dinamarca entre 1978 y 1988, se evaluó una cohorte poblacional de mujeres. Aunque la asociación se restringió al endometrioide y a las células claras(riesgo relativo, 3,37; IC 95%, 1,24–9).14) neoplasias malignas, se determinó que las mujeres con endometriosis tenían predisposición a desarrollar cáncer de ovario. De manera similar, en un estudio que entrevistó a 812 mujeres diagnosticadas con cáncer de ovario, Rossing et al(19) encontraron que el riesgo de cáncer de ovario endometrioide/de células claras para pacientes con endometriosis era tres veces mayor en comparación con los controles basados en la población. Por el contrario, no hubo aumento del riesgo asociado con otros subtipos histológicos de cáncer de ovario.

Se ha documentado neoplasia serosa benigna derivada de restos ovarios persistentes en 5 casos (Cuadro I) (10,15).En estos estudios se destaca el potencial neoplásico de los remanentes ovarios y se analizan los datos disponibles sobre el riesgo de transformación maligna, ya que la resolución espontánea de una neoplasia es poco probable y hay pruebas de transformación maligna de ciertos tumores serosos benignos. Entre el 10 y el 15% de los cistadenomas serosos presentan proliferación epitelial serosa atípica con núcleos hipercrómicos y redondeados y núcleos evidentes. La transición de epitelio benigno a maligno en ovariantes serosos ha sido descrita por Puls et al (23). La revisión de 96 casos de cistadenocarcinoma ovariano y mucinoso condujo a la observación de epitelio benigno adyacente a un área de epitelio limítrofe o maligno en 74 tumores (79%), y se observó un sitio de transición del epitelio en 38 (40%). Estos hallazgos están de acuerdo con los datos epidemiológicos y genéticos moleculares que indican que existe potencial de transformación maligna en ciertos tumores ováricos serosos o mucinosos benignos. Según lo indicado por Mahdavi et al (15), el cáncer de ovario puede prevenirse en estos casos mediante la extirpación de los tumores, en particular en pacientes postmenopáusicas.

Tiempo hasta la SRO

Hasta la fecha, no se han encontrado datos claros con respecto al intervalo de tiempo entre las SRO y la neoplasia encontrada dentro de los remanentes ovarios. El tiempo medio hasta el desarrollo de restos inovarios de adenocarcinoma es de 12,6 años (intervalo, 2-54 años) después de la cirugía previa.

3. Incidencia

La incidencia de adenocarcinoma y cistadenoma en restos ovarios no puede calcularse de forma realista a partir del pequeño número de series publicadas en la actualidad. Entre los 186 pacientes incluidos en el estudio más grande de Magtibay et al (2), no se encontraron casos de adenocarcinoma después de la escisión de los restos ováricos. El primer caso de SRO después de la salpingooforectomía laparoscópica fue descrito por Nezhat et al (13), sin embargo, no se observó adenocarcimona durante el seguimiento. Además, Kho et al (6) revisaron los desenlaces y hallazgos patológicos de 20 casos de SRO, y se encontró que 2 presentaban malignidad en el tejido ovárico remanente. La incidencia de OR y el desarrollo posterior de neoplasias malignas han aumentado. Esto puede deberse al creciente número de ooforectomías laparoscópicas que se están realizando (8,9,11–13).

4. Síntomas y características clínicas

El dolor abdominal debido a la compresión de estructuras adyacentes por una masa pélvica es el síntoma principal de las SRO. En ciertos casos, esta masa pélvica solo se detecta de forma incidental. Sin embargo, las reclamaciones emitidas por pacientes diagnosticados posteriormente con SRO pueden presentar dolor cíclico o crónico, y pueden describirse en cualquier lugar de los rangos de presión o un dolor sordo a dolores agudos, agudos o punzantes (13,24).También se puede encontrar dolor lumbar, dispareunia, síntomas intestinales variables, masas pelvicas o compresión ureteral (13,24). En pacientes con cáncer de ovario que se desarrolla en restos de ovarios, el síntoma de presentación más común es el dolor (n=12) (3,6,14–16,25–30).En 3 pacientes, el signo de presentación es una masa pélvica encontrada durante el chequeo de rutina (6,15,31).

Los hallazgos de imágenes de RM y un nivel de ca125 significativamente elevado indican cambios malignos, aunque un nivel de ca125 normal no excluye el diagnóstico. A diferencia de la representación clásica del cáncer de ovario, la ascitis no parece ser una característica asociada, ya que el tumor tiende a tener una ubicación retroperitónica (15,16). Los niveles de la hormona foliculoestimulante(FSH) en sangre son útiles para confirmar el diagnóstico de síntomas ovarios (13,32), en particular cuando los niveles se encuentran en el rango premenopáusico (<40 mUI/ml) en pacientes que han superado la OSC. Sin embargo, como el tejido ovárico que sigue funcionando sólo es capaz de producir niveles de estradiol que no pueden suministrar gonadotripina, un nivel de FSH de >40 mUI/ml no excluye el diagnóstico.

5. Comentarios

Un factor predisponente para las SRO es el aumento de la vascularización, que causa hemostasia, endometriosis, enfermedad inflamatoria pélvica, adherencias pélvicas y anatomía alterada, causando dificultades similares a los problemas observados con neoplasias y endometriosis (1-9). Las afecciones preexistentes más comunes para esta complicación incluyen endometriosis y cirugía abdominal previa. Los restos ováricos generalmente están encerrados en adherencias debido a afecciones preexistentes y cirugías previas. El dolor y la compresión de las estructuras adyacentes son causados por cambios funcionales en el remanente ovárico que resultan en un aumento del volumen ovárico dentro de un espacio fijo (33).

La neoplasia se puede encontrar en el seno de los restos ováricos. La transformación maligna también puede ocurrir dentro de los tejidos rectos ovarios. Además del caso de endometrioidadenocarcinoma descrito en el estudio original de Shemwell y Weed(3), se han publicado en la literatura médica internacional otros estudios de casos de malignidad descubiertos en tejido remanente de ovarios (Tabla I). Un estudio de caso realizado por Ichigo etal (25) describió a 1 paciente de esta serie, una mujer de 48 años de edad que desarrolló un carcinoma de células claras ováricas primario diagnosticado a través de un examen ginecológico rutinario tres años y cinco meses después de la histerectomía total abdominal y la OSC por endometriosis. Este es el primer informe de un caso con desarrollo de carcinoma de células claras de ovario primario en el remanente ovárico. Es importante reconocer que las masas pélvicas inexploradas pueden representar neoplasias malignas, lo que prohíbe el manejo médico conservador.

Aunque la SRO es una afección poco común con una incidencia que es difícil de determinar, el síndrome puede ocurrir después de una OSC previa. La mayoría de los casos de pacientes con SRO se manejan mediante laparotomía, sin embargo, la literatura reciente sobre abordajes predominantemente mínimamente invasivos ha utilizado el mismo desenlace terapéutico que se sabe produce un desenlace excelente. Una masa pélvica no explorada después de la OSC puede representar una neoplasia con potencial maligno. El riesgo de aparición de SRO y compromiso maligno posterior puede requerir una resección quirúrgica completa,que puede ser el único tratamiento eficaz para evitar la recurrencia de síntomas. En los casos de endometriosis, realizar una escisión completa de la endometriosis y los tejidos ováricos en la cirugía inicial puede evitar la recurrencia de la endometriosis y, posteriormente, el desarrollo de SRO y cualquier posible transformación de un tumor ovárico maligno.