Catastrofización del dolor: Lo que los médicos necesitan saber

La mayoría de los médicos no están familiarizados con el término catastrofización del dolor. Sin tratamiento, los pacientes que sufren catástrofes por su dolor corren un mayor riesgo de desarrollar dolor crónico y discapacidad.

Una encuesta reciente de lectores de Manejo Práctico del Dolor reveló que el 66% de los encuestados no estaban familiarizados con el concepto de catastrofización del dolor. El propósito de este artículo es explicar qué es, cómo identificarlo y cómo tratarla.

Como se verá, es extremadamente importante entender esta construcción para prevenir y tratar el dolor crónico. De hecho, durante las últimas 2 décadas, los investigadores clínicos del dolor crónico comenzaron a enfatizar el importante papel que ciertos conjuntos específicos de creencias negativas (como la catastrofización y la evitación del miedo) juegan en el mantenimiento y la exacerbación del dolor crónico.1

Gatchel et al definen la catastrofización del dolor como » una orientación negativa exagerada hacia experiencias de dolor reales o anticipadasizations las conceptualizaciones actuales lo describen con mayor frecuencia en términos de evaluación o como un conjunto de creencias inadaptadas.»1 Además, hay mucha evidencia del papel que desempeña en el dolor crónico.1-3

Orígenes de la catastrofización

La catastrofización es un proceso cognitivo caracterizado por una falta de confianza y control, y una expectativa de resultados negativos.4 Los orígenes de esta construcción se remontan al trabajo temprano en psicología cognitiva. Albert Ellis desarrolló originalmente lo que se conoció como Terapia Racional-Emotiva (RET), basada en la suposición de que los trastornos psicosociales, como la ansiedad, eran causados por patrones de pensamiento irracionales o defectuosos.5,6 Básicamente, Ellis afirmó que el enfoque del tratamiento debe estar dirigido a cambiar los pensamientos/oraciones negativos internos que las personas se dicen a sí mismas que producen respuestas emocionales negativas.

De hecho, generalmente hay una fuerte conexión entre cómo piensas y cómo te sientes. Puede que no sea lo que te sucede lo que te hace sentir ansioso o tenso, sino lo que te dices a ti mismo sobre lo que sucede. Todos tenemos pensamientos que pasan constantemente por nuestras mentes a medida que tomamos y evaluamos los eventos que nos rodean. Estos se llaman «pensamientos automáticos» porque a menudo no los notamos conscientemente.

Basado en la técnica RET de Ellis, se desarrolló un Modelo A-B-C para el pensamiento constructivo. Cuando una situación estresante (un evento Activador) resulta en ansiedad (una Consecuencia), a menudo hay pensamientos (Creencias) distorsionados que median la ansiedad. Los sistemas de creencias distorsionados a menudo involucran pensamientos catastróficos (exageración/aumento de las propiedades nocivas de un evento activador, o «exagerar las preocupaciones de uno fuera de proporción»).

Ellis y otros han desarrollado enfoques eficaces de terapia cognitivo-conductual para cambiar el pensamiento no constructivo y reemplazarlo con un diálogo interno más constructivo y positivo que reducirá los componentes emocionales negativos.9 Las técnicas de reestructuración cognitiva han sido eficaces en el tratamiento de la depresión, la ansiedad y el estrés en general.10 También pueden ser eficaces para permitir a los pacientes lidiar con mayor éxito con los factores estresantes que están estrechamente asociados con la precipitación o exacerbación de los síntomas físicos.

Posteriormente, los psicólogos de la salud reconocieron la catástrofe como un patrón general de pensamientos/creencias emocionales en el que los pacientes con dolor crónico sobreestiman el grado de angustia emocional y malestar que puede ser causado por una experiencia estresante, como ser lesionados, y luego se enfocan excesivamente en los aspectos negativos del dolor causado por la lesión.11

Además del trabajo inicial de Ellis,5,6 Beck7 y Miechenbaum8 también reportaron éxito usando técnicas de reestructuración cognitiva para tratar la ansiedad y la depresión. En este enfoque, el terapeuta determina los pensamientos específicos o autoexposiciones negativas que se supone que producen un aumento en la ansiedad o la depresión y ayuda al paciente a modificar estos pensamientos negativos o autoexposiciones y reemplazarlos con autoexposiciones positivas.9

Catastrofización del dolor

Un componente clave de la catastrofización es el papel que la imaginación puede desempeñar para anticipar resultados negativos. La catastrofización del dolor es una cascada negativa de respuestas cognitivas y emocionales al dolor real o anticipado: aumento, rumiación y sentimientos de desesperanza.12

La catastrofización relacionada con el dolor se reconoció a finales de las décadas de 1970 y 1980, cuando los investigadores clínicos comenzaron a evaluar las intervenciones de tratamiento cognitivo-conductual (TCC) para el dolor. Se han delineado varios componentes de la catastrofización del dolor, como la preocupación excesiva, la rumia y la incapacidad de desviar la atención de los pensamientos relacionados con el dolor; expectativas negativas basadas en recuerdos previos de dolor; declaraciones negativas de uno mismo; sentimientos de impotencia; e incapacidad para lidiar eficazmente con el dolor.13-15 Se ha encontrado que la catastrofización del dolor intensifica la experiencia del dolor y la depresión.4,16 Un metaanálisis reciente concluyó que una mayor catastrofización del dolor a menudo se asocia con un mayor dolor y discapacidad autoinformados, y puede llevar a una recuperación tardía en pacientes con dolor lumbar.17 Un metanálisis separado determinó que la disminución de la catastrofización durante el tratamiento del dolor lumbar se asoció con mejores resultados.18

Es esencial para el manejo exitoso del dolor crónico comprender que los pacientes con trastornos médicos dolorosos comúnmente tienen altos niveles de conductas autoinformadas de dolor, discapacidad, catastrofización y evitación del miedo. Debido a que la catastrofización del dolor y la evitación del miedo pueden estar relacionadas con resultados terapéuticos negativos, los médicos deben ser conscientes de estos comportamientos en entornos clínicos.

Catastrofización del dolor y Evitación del miedo

La catastrofización del dolor es un componente importante de las teorías actuales de evitación del miedo relacionado con el dolor.19-21 En el modelo básico de evitación del miedo, si uno interpreta el dolor como especialmente amenazante y comienza a ser catastrófico, esto puede conducir a sentimientos de miedo relacionado con el dolor, evitación de las actividades diarias e hipervigilancia o supervisión excesiva de las sensaciones corporales.22 Las creencias negativas sobre el dolor, y / o la información negativa sobre la enfermedad, pueden llevar a uno a imaginar los peores resultados, durante experiencias dolorosas reales o anticipadas.18 Se cree que este tipo de catastrofización del dolor es un precursor de comportamientos que evitan el miedo, lo que puede resultar en descondicionamiento físico, depresión, así como discapacidad del trabajo, la recreación y/o las actividades familiares. De hecho, como lo destacaron Gatchel et al, hay evidencia clara de que la evitación del miedo está estrechamente relacionada con el aumento del dolor, la discapacidad física y la baja por enfermedad a largo plazo en pacientes con dolor crónico.1

Medidas de Autoinforme

La Escala Catastrofizadora del Dolor se introdujo en 1995.23 Es una medida de autoinforme, que consta de 13 ítems puntuados de 0 a 4, lo que resulta en una puntuación total posible de 52,24 Cuanto mayor es la puntuación, más pensamientos catastrofistas están presentes. Estudios previos han demostrado que un corte de más de 30 puntos se asocia con relevancia clínica. Se ha encontrado que esta medida tiene buenas propiedades psicométricas, incluida una alta confiabilidad de prueba y repetición de prueba y una alta consistencia interna (alfa de Chronbach = 0,87-0,95).25-27

Las puntuaciones de la Escala de Catastrofización del Dolor se correlacionan con otras medidas de salud, como la intensidad del dolor, la discapacidad relacionada con el dolor, la evitación del miedo y la angustia psicosocial.28,29 Algunos ejemplos de los artículos incluyen: «Sigo pensando en lo mucho que quiero que el dolor se detenga; me preocupo todo el tiempo sobre si el dolor terminará; y tengo miedo de que el dolor pueda empeorar.»

Una medida relacionada es la Escala de Síntomas de Ansiedad por Dolor (PASS, por sus siglas en inglés).30 El PASE fue diseñado para medir las respuestas de miedo y ansiedad al dolor, que a menudo están relacionadas con comportamientos de dolor exagerados o persistentes. Aunque se han reportado varias versiones de la Escala, la más común consta de 20 ítems, cada uno clasificado en una escala de 5 puntos de 0 (nunca) a 5 (siempre). Las puntuaciones más altas indican niveles más altos de ansiedad relacionada con el dolor. Para la interpretación clínica se han recomendado los siguientes niveles de gravedad de la ansiedad por el dolor: leve = 0 a 34; moderado = 35 a 67; y grave = 68 a 100.31

Se han encontrado asociaciones entre las puntuaciones de APROBADO y las medidas autoinformadas de dolor, ansiedad, síntomas depresivos, discapacidad y catastrofización.30 Se ha encontrado que las reducciones en las puntuaciones de APROBADO acompañan a las reducciones en la intensidad del dolor, el sufrimiento afectivo, los síntomas depresivos y el aumento de la actividad general.32 Ha demostrado buenas propiedades psicométricas, incluyendo validez de constructo, validez de criterio y consistencia interna (alfa de Chronbach = 0,94).30 Algunos ejemplos de artículos de PASE son: «Las sensaciones de dolor son aterradoras» y «Cuando el dolor se hace fuerte, creo que podría quedar paralizado o más discapacitado.»

Finalmente, Neblett et al han desarrollado una nueva medida psicométrica de evitación del miedo relacionado con el dolor, con un componente específico de catastrofización del dolor, la Escala de Componentes de Evitación del Miedo (FACS).22 El FACS consta de 20 ítems puntuados de 0 (completamente en desacuerdo) a 5 (completamente de acuerdo), con una puntuación total posible de 100. Se han recomendado los siguientes niveles de gravedad para evitar el miedo para la interpretación clínica: subclínica (0-20), leve (21-40), moderada (41-60), grave (61-80) y extrema (81-100). El FACS ha demostrado buena confiabilidad y alta consistencia interna (alfa de Chronbach = 0,92). Algunos ejemplos de algunos artículos relacionados con la catástrofe en el FACS incluyen: «Creo que mi dolor seguirá empeorando hasta que no pueda funcionar en absoluto» y «Me siento abrumado por el miedo cuando pienso en mi dolorosa condición médica.»

Opciones de tratamiento en la Práctica Clínica

El empleo de un enfoque interdisciplinario de manejo del dolor (médico, intervencionista, conductual, social, etc.) ha demostrado ser eficaz y rentable en el manejo de las afecciones de dolor crónico.33,34 Este enfoque interdisciplinario de manejo del dolor se basa en el modelo biopsicosocial del dolor.35 El modelo biopsicosocial considera el dolor como el resultado de una interacción dinámica de factores biológicos, psicológicos y sociales que perpetúan y pueden incluso empeorar la presentación clínica. Así, además de tratar simultáneamente los aspectos biológicos del dolor, los componentes psicosociales también necesitan ser tomados en cuenta simultáneamente.

La catastrofización del dolor es uno de estos componentes psicosociales importantes. De hecho, así como uno no pasaría por alto la evaluación/tratamiento de la depresión y el posible uso indebido de medicamentos que a menudo se encuentran en pacientes con dolor crónico, construcciones como la catastrofización del dolor y otras creencias para evitar el miedo tampoco deben pasarse por alto.

Debido a que la catastrofización del dolor implica cogniciones distorsionadas, un enfoque de TCC es una opción terapéutica obvia. También debe señalarse que el uso del término CBT varían ampliamente y pueden incluir técnicas como la auto-instrucción (por ejemplo, imágenes, distracción, etc.), relajación y biorretroalimentación, estrategias de afrontamiento adaptativas (como aumentar la asertividad y minimizar los pensamientos contraproducentes negativos) y cambiar las creencias inadaptadas sobre el dolor.1,35 pacientes pueden estar expuestos a varias selecciones de estas estrategias de TCC.

La catástrofe a menudo se relaciona con interpretaciones erróneas de la información sobre la enfermedad, por lo que la educación basada en la realidad sobre el diagnóstico y el pronóstico de un paciente puede ayudar a prevenir una visión distorsionada y catastrófica de los resultados de salud de uno. Un terapeuta capacitado puede ayudar desafiando creencias relacionadas con dolor catastrófico específico
con un enfoque de TCC, como «examinar la evidencia» para respaldar las creencias. Cuando se prevé que ciertas actividades tengan consecuencias «horribles» (como un aumento del dolor o un empeoramiento de la condición médica de uno), la exposición gradual a las actividades a veces puede ayudar a los pacientes a superar sus temores relacionados con el dolor y las creencias negativas para evitar el miedo.36

Finalmente, debido a que el dolor crónico es un problema biopsicosocial, estas técnicas de TCC son más efectivas cuando se integran en un programa de manejo del dolor más integral que también incluye manejo médico general, reacondicionamiento físico, enfoque en mejoras funcionales, terapia de seguimiento y seguimiento posterior al tratamiento. Los datos científicos basados en la evidencia han documentado la eficacia y la rentabilidad de estos programas interdisciplinarios integrales de manejo del dolor.33,34

Resumen

La catástrofe del dolor juega un papel importante en el dolor crónico. Se encontró que se asocia con experiencias intensificadas de dolor y depresión, y a menudo se asocia con dolor y discapacidad autoinformados más elevados. Se cree que este tipo de catastrofización del dolor es un precursor de comportamientos que evitan el miedo, lo que puede resultar en una serie de consecuencias biopsicosociales negativas, como el descondicionamiento físico, la depresión y la discapacidad. El reconocimiento de esto ha llevado al desarrollo de métodos de TCC como un medio para gestionar eficazmente esos componentes cognitivos.

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