DISCUSIÓN
Los leiomiomas uterinos son tumores benignos, presentes en 20 a 30% de las mujeres, con manifestaciones clínicas en mujeres de más de 35 años de edad.6,7 Estos tumores están compuestos principalmente de células musculares lisas y contienen cantidades variables de tejido conectivo fibroso.8 Los leiomiomas parasitarios son complicaciones poco frecuentes de la cirugía endoscópica cuando los tejidos del mioma se extirpan a través de una incisión mínima después de la fragmentación. La mayoría de los leiomiomas retroceden después de la menopausia. Un leiomioma parasitario calcificado en una mujer posmenopáusica es extremadamente raro; en tales casos es más difícil predecir los síntomas clínicos y los hallazgos físicos. En la mayoría de los leiomiomas parasitarios reportados, había antecedentes de miomectomía y lesiones múltiples; sin embargo, en nuestro caso, los pacientes no se sometieron a cirugía previa y tuvieron un solo leiomioma. Además, los pacientes no tenían quejas previas de síntomas relacionados con el mioma.
Los leiomiomas rara vez se encuentran en mujeres posmenopáusicas porque se cree que su crecimiento depende del estrógeno. Sin embargo, hay algunos casos reportados de crecimiento de leiomioma en mujeres posmenopáusicas.3,9 Kawamura et al9 sugirieron que otros estrógenos o factores de crecimiento, como la estrona, los factores de crecimiento similares a la insulina (FGI) o los factores de crecimiento epidérmico (FGE), podrían desempeñar un papel en el crecimiento de los leiomiomas en mujeres posmenopáusicas. Lumsden et al10 y Vollenhoven et al11 sugirieron que una asociación de factores de crecimiento polipeptídicos, como los factores de crecimiento derivados de plaquetas (PDGF), los factores de crecimiento transformadores y los factores de crecimiento endotelial vascular (VEGF), estimularon el crecimiento de leiomiomas. Muchos de estos factores de crecimiento se sobreexpresan en los leiomiomas y aumentan la proliferación del músculo liso (factor de crecimiento transformador del TGF, factores de crecimiento de fibroblastos del FGF) o la síntesis de ADN (EGF, PDGF), estimulan la síntesis de la matriz extracelular (TGF – β) y promueven la mitogénesis (TGF – β, EGF, IGF, prolactina) o la angiogénesis (FGF, VEGF).12 Si una mujer posmenopáusica es obesa, la conversión periférica de androstenediona derivada de las glándulas suprarrenales a estrona por aromatización de la grasa podría estimular el crecimiento de leiomiomas. En el presente caso, la estrona o los factores de crecimiento, o ambos, podrían haber desempeñado un papel en el crecimiento del leiomioma.
Ocasionalmente, los leiomiomas subserosos pedunculados se pueden torcer en el pedículo uterino y desprenderse en la cavidad peritoneal. Estos leiomiomas se conocen como «leiomiomas parásitos»; este tumor sobrevive por revascularización de estructuras adyacentes.8 Sin embargo, a veces el tumor puede adherirse a las estructuras circundantes. El fibroma pedunculado inicial probablemente se desarrolla premenopáusicamente, mientras que el leiomioma parasitario puede volverse clínicamente evidente antes o después de la menopausia.13 En el presente caso, en el examen laparoscópico, el leiomioma se encontró en la bolsa anterior de la cavidad pélvica, justo por encima de la vejiga, separada del útero. Por lo tanto, se clasificó como leiomioma parásito.
A medida que los leiomiomas se agrandan, pueden superar su riego sanguíneo, lo que resulta en varios tipos de degeneración: degeneración hialina o mixoide, calcificación, degeneración quística o degeneración roja.14 En general, la degeneración hialina es la forma de degeneración más común (63%), mientras que las otras ocurren con menos frecuencia, como cambios mixomatosos (13%), calcificación (8%), cambios mucoides (6%), degeneración quística (4%), degeneración roja (3%) y cambios grasos (3%).15 El hallazgo de un leiomioma calcificado es más común en mujeres posmenopáusicas.16 Nuestro caso fue diagnosticado como un leiomioma común que presentaba degeneración hialina y calcificación distrófica. La superficie expuesta del espécimen consiste en muchos pequeños fragmentos irregulares de tejido blando con músculo esquelético, tejido adiposo y fragmentos óseos. En casos de degeneración hialina, la superficie de corte de un área hialinizada es lisa y homogénea y no muestra el patrón típico de verticilo. Con el tiempo, con una disminución del suministro de sangre y necrosis isquémica de los tejidos, los fosfatos de calcio y los carbonatos se depositan en el leiomioma. El calcio se deposita en cantidades variables, cuando se deposita en la periferia, asemejándose a un quiste calcificado. Otros leiomiomas calcificados muestran una distribución irregular o difusa del calcio.
En nuestro caso, se podría pensar que el leiomioma pedunculado está enroscado en su pedículo uterino. Con el tiempo, el suministro de sangre dentro del mioma puede disminuir y el tejido se vuelve isquémico. El calcio se deposita en la porción periférica del leiomioma. A medida que los cambios degenerativos progresan, el leiomioma puede llegar a estar sólidamente calcificado. El leiomioma puede separarse completamente del útero y desarrollar un suministro de sangre alternativo de otra fuente, como el omento y el tejido adiposo.
Se han publicado pocos informes sobre el desarrollo de un leiomioma parasitario4,5,17,18 y leiomiomatosis peritoneal diseminado 19 después de una miomectomía laparoscópica con morcelador. Paul y Koshy4 informaron la extirpación laparoscópica de múltiples leiomiomas parasitarios en una mujer que se había sometido a una miomectomía laparoscópica previa. Los leiomiomas se encontraron en el sitio del puerto anterior, el fondo uterino y el canal paracólico derecho. Otro caso reportado por Moon et al5 describe un leiomioma parasitario de la pared abdominal después de una miomectomía laparoscópica; este paciente también tenía antecedentes de un morcelador utilizado en una miomectomía previa. Otro informe discutió la implantación de fragmentos retenidos después del uso de morcelaciones durante la cirugía laparoscópica.17
La escisión laparoscópica es el tratamiento de elección. La extracción de la escisión del leiomioma se realizó utilizando un endobag en lugar de un morcelador en nuestro caso. El endobag fue empujado hacia el sitio del puerto umbilical, y la masa fue removida en fragmentos cortándola con un cuchillo. La técnica de morcelación se introdujo en la miomectomía laparoscópica a mediados de la década de 1990; mejoró los resultados y redujo la pérdida de sangre y la tasa de complicaciones con leiomiomas grandes.20 Sin embargo, el riesgo de eliminación incompleta y restos ha aumentado con el uso del morcelador debido a los múltiples fragmentos pequeños resultantes del procedimiento.