Las reacciones psicológicas resultantes de la exposición traumática se incluyeron por primera vez en el Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales ( Asociación Psiquiátrica Americana , 1952 ) bajo el nombre de «Síndrome de Respuesta al Estrés». Sin embargo, la inclusión del Trastorno de Estrés Postraumático (TEPT) como tal, solo se incluyó por primera vez en la tercera edición de DMS ( APA, 1980), dentro de la sección de «Trastornos de Ansiedad». Se definió como una afección causada por la exposición a un estrés reconocible, que podría causar síntomas significativos de angustia en casi todos. Desde su primera inclusión en las clasificaciones diagnósticas, los criterios para el TEPT han sido controvertidos para la comunidad científica. Esto ha llevado a una proliferación de estudios que intentan mejorar tanto el concepto de evento traumático, como la estructura clínica de sus síntomas ( Breslau & Kessler, 2001 ; Kessler, Chiu, Demler, Merikangas, & Walters, 2005 ; Owashi & Perkonigg, 2008 ). Con base en estos datos, diferentes ediciones del DSM han introducido cambios tanto en los criterios diagnósticos como en la consideración del evento traumático que causa este trastorno.
Friedman et al. (2011a) revisaron exhaustivamente dichos estudios. Sus propuestas fueron consideradas en el DSM – 5 (American Psychiatric Association, 2013 ) e incluyeron específicamente las siguientes modificaciones del DSM-IV: (1) reformulación del Criterio A1 y eliminación del Criterio A2 (respuesta al evento); (2) cuatro grupos de síntomas distintos en lugar de la estructura de tres grupos que se encuentra en el DSM-IV; y (3) la inclusión de otros síntomas a menudo asociados con la exposición a un evento traumático, como alteraciones negativas en la cognición o comportamiento imprudente y autodestructivo. En consecuencia, el diagnóstico de trastorno de estrés postraumático se basa en 20 síntomas (anteriormente 17) estructurados en cuatro grupos: reinicia, evitación, alteraciones negativas en la cognición y el estado de ánimo, y excitación. Por lo tanto, el Criterio C del DSM-IV (evitación y adormecimiento) se divide en dos grupos denominados comportamiento de evitación (Criterio C) y alteraciones negativas en las cogniciones y el estado de ánimo (Criterio D). Además, se reformularon algunos de los síntomas o se cambió su redacción (por ejemplo, B1).
Hasta la fecha, algunos estudios han analizado cómo estos cambios afectarán el diagnóstico de TEPT. Elhai et al. (2012) evaluaron una muestra de conveniencia de estudiantes universitarios que completaron una encuesta web que incluyó una forma modificada de la Escala de Síntomas de TEPT (PSS-SR; Foa, Riggs, Dancu, & Rothbaum, 1993). Estos autores encontraron que la prevalencia de TTPT fue mayor, pero no significativa, cuando aplicaron el DSM-5 que cuando aplicaron los criterios del DSM-IV. Por el contrario, Calhoun et al. (2012) , utilizando una muestra no probabilística de 185 voluntarios reclutados de un centro médico académico y un Veterans Affairs medical center y la aplicación de la Clínica Administrada PTSD Scale (CAPS; Blake et al., 1995), predijo que la prevalencia del DSM-5 sería sustancialmente mayor que la del DSMIV. Sin embargo, estos estudios no permiten la generalización a adultos en la población general. Además, no consideran las razones para el cambio en el diagnóstico de TEPT entre las dos clasificaciones. En consecuencia, Kilpatrick et al. (2013) compararon la prevalencia del trastorno de estrés postraumático de acuerdo con el DSM-IV y el DSM-5 en una muestra nacional de adultos estadounidenses (n = 2.953) reclutados de un panel en línea. El trastorno de estrés postraumático se midió mediante una encuesta autoadministrada y altamente estructurada completada en línea. Contrariamente a Calhoun et al.en la predicción de (2012), encontraron que los cambios realizados en el DSM-5 no resultaron en un aumento de la prevalencia del trastorno de estrés postraumático.
En esta línea, el presente estudio tiene como objetivo analizar la concordancia diagnóstica entre el DSM-IV y el DSM-5 en el diagnóstico de TEPT en una muestra clínica de víctimas de eventos traumáticos que ingresan al tratamiento. A diferencia de Kilpatrick et al.en el estudio de 2013, el presente estudio se centra en una muestra clínica reclutada y evaluada directamente. Cabe destacar que este estudio analiza las razones de las diferencias en el cumplimiento de los criterios de TEPT definidos en las dos clasificaciones. Además, se llevarán a cabo análisis para establecer las características de los participantes que cumplen los criterios del DSM-IV pero no los criterios del DSM-5 y, a la inversa, las características de los individuos del DSM-IV sin TEPT que cumplen los criterios del DSM-5. Con base en datos de estudios anteriores y en los cambios realizados entre las clasificaciones, proponemos la siguiente hipótesis: (1) los cambios entre clasificaciones.
Método
Participantes
Los participantes fueron reclutados de varios servicios de trauma; eran víctimas de trauma que estaban entrando en tratamiento y se ofrecieron voluntariamente para participar en el estudio. Los criterios de inclusión para el estudio fueron los siguientes: (a) el participante estuvo expuesto a un evento traumático (el participante experimentó directamente el evento, lo presenció o se enteró de que se le había ocurrido a alguien que amaba); (b) el evento ocurrió al menos 1 mes antes de la evaluación; (c) el participante tenía 18 años o más; y (d) el participante tenía dominio del español (tanto oral como escrito). Los criterios de exclusión fueron que el participante tuviera (a) psicosis actual, (b) deterioro cognitivo o (c) intoxicación por sustancias en el momento de la evaluación. Los participantes tuvieron que dar su consentimiento por escrito para participar en el estudio. Inicialmente, se reclutaron 175 víctimas de trauma. Debido a que 9 de ellos no completaron la evaluación, la muestra final consistió en 166 participantes (tasa de respuesta del 94,86%).
Instrumentos
Los síntomas Postraumáticos se evaluaron mediante la Escala Global de Estrés Postraumático (; Crespo & Gómez, 2012a). El EGEP se diseñó como una medida de autoinforme en español que tenía como objetivo evaluar los síntomas postraumáticos siguiendo los criterios de DSM-IV y proporcionar un diagnóstico de TEPT y puntuaciones de gravedad de los síntomas. Además, se dirige a otros síntomas postraumáticos que no están incluidos en los criterios: autocomplacencia, desconfianza, sentimientos de peligro, desapego, despersonalización y disminución de la autoestima. Estos otros síntomas permitirían la clasificación de los sujetos según los criterios del DSM-5. De acuerdo con las características del TEPT, el EGEP constaba de tres secciones:
- 1. Evento : Incluye una lista de 11 eventos traumáticos más una categoría abierta adicional. Se les pide a las personas que indiquen cuántos de estos eventos que han experimentado, presenciado o aprendido directamente le ocurrieron a un pariente cercano o amigo en sus vidas. Esta sección proporciona información sobre el Criterio A para el diagnóstico de TEPT DSM-IV.
- 2. Los síntomas (28 elementos) incluyen los 17 síntomas de trastorno de estrés postraumático DSM-IV (p. ej., 5 para re-experimentar—Criterio B, 7 para evitar y adormecer—Criterio C, y 5 para despertar— Criterio D) y 9 ítems adicionales (llamados síntomas clínicos subjetivos—SC) que se construyeron para abordar síntomas nuevos o sustancialmente modificados de DSM-5 PTD (es decir, D2, D3, D4 y E2) y especificación disociativa. El participante debe indicar si ha experimentado cada síntoma en el último mes y, de ser así, el grado de incomodidad que causó en una escala de 0-4 (0 = sin incomodidad; 4 = incomodidad extrema). Estas clasificaciones se utilizan para calcular las puntuaciones de gravedad, y las puntuaciones más altas indican síntomas graves. Dos ítems finales califican la duración de los síntomas y su momento de inicio.
- 3. El funcionamiento evalúa el deterioro resultante en diferentes áreas de la vida con 7 ítems (Sí / No )que abordan el Criterio F del DSM-IV.
La consistencia interna del EGEP, calculada por el alfa de Cronbach, fue.92 para la puntuación de gravedad total, .86 para volver a experimentar los síntomas, .77 para evitar y adormecer los síntomas, .73 para hiperarousal, y .80 para SCS. El desempeño diagnóstico de acuerdo con el DSM-IV se estableció utilizando la Sección de TEPT de la Entrevista Diagnóstica Internacional Compuesta-CIDI (Organización Mundial de la Salud, 1990 ) como el «estándar de oro», y mostró una sensibilidad del 91%, un 75% específica de la ciudad, a .89 valor predictivo positivo, a .78 valor predictivo negativo y precisión del 86,11% (Crespo & Gómez, 2012a , 2012b ).
Procedimiento
Después de dar el consentimiento informado, los participantes fueron evaluados individualmente en una sola sesión a través de un protocolo estructurado que incluyó recolección de información sociodemográfica y administración de EGEP. Las sesiones de evaluación siempre se llevaron a cabo bajo la supervisión de psicólogos capacitados. El estudio fue aprobado por el Consejo de Ética en Investigación del centro.
Análisis de datos
Los análisis de concordancia intra-sujeto de la proporción de sujetos que cumplían los criterios de DSM-IV y DSM-5 para el diagnóstico de TEPT se examinaron utilizando el estadístico kappa de Cohen (1960), que corrige la coincidencia aleatoria. Los valores de Kappa varían de 1,0 a -1,0, con valores de 0 que indican concordancia en los niveles de probabilidad única. Valores anteriores.75 a menudo se consideran buenos, valores entre .40 y.75 son justos, y valores por debajo .40 indican mala concordancia (Fleiss, 1981). A continuación, examinamos la concordancia en busca de contrastes más específicos, representados por tablas de contingencia de 2×2, para comprender mejor los patrones de desacuerdo. Los participantes se asignaron a uno de los cuatro grupos, dependiendo de la concordancia diagnóstica: Los individuos que cumplían los criterios diagnósticos de acuerdo con el DSM-IV pero no con el DSM-5 (grupo Sí/ No) se compararon con los individuos que cumplían los criterios diagnósticos de acuerdo con ambas clasificaciones (grupo Sí/Sí); los individuos que no cumplían los criterios del DSM-IV pero que cumplían los criterios del DSM-5 (grupo No/Sí) se compararon con los individuos que no cumplían los criterios diagnósticos en ninguno de los grupos de clasificación (grupo No/No). Las diferencias de grupo en las características sociodemográficas y de eventos traumáticos y en la presencia de síntomas postraumáticos se calcularon mediante una prueba de chi cuadrado. Cuando los valores esperados en cualquiera de las celdas de la tabla de contingencia estaban por debajo de 5, se aplicó la prueba exacta de Fisher.
Resultados
Características de los participantes
La edad media de los participantes fue de 39.21 (DE = 12,63), con un rango de 18 a 76 años. El 70% eran mujeres, el 52% estaban casadas o cohabitaban con sus parejas, el 30% eran solteras, el 11,5% estaban divorciadas o separadas y el 6,5% eran viudas. La mayoría eran españoles (92%), y el resto provenía de varios países latinoamericanos. Aproximadamente el 37% había terminado la escuela secundaria y aproximadamente el 33% estaba empleado a tiempo completo.
Los participantes experimentaron una media de 6,2 eventos traumáticos en sus vidas (DE = 4,56), incluidos eventos que se experimentaron directamente (M = 3,2, DE = 1,88), se presenciaron (M = 1,00, DE = 1.76), o le había sucedido a alguien con quien eran cercanos (M = 2,06, DE = 2,14). Las listas de eventos traumáticos experimentados por los participantes y sus frecuencias se presentan en la Tabla 1 , junto con el trauma que los participantes eligieron como el más presente y molesto y al que se referían sus síntomas postraumáticos. El evento considerado «más traumático» fue principalmente experimentado directamente (79,4%); el 19,4% había presenciado el evento, y en solo el 1,2% de los casos, el evento había ocurrido a una persona amada. Además, el 91% de los participantes evaluó el evento como grave o extremo (ninguno de ellos lo evaluó como leve.) Para el 85% de las víctimas, el evento involucró escenas espantosas; para el 57,2%, involucró amenazas a su integridad física; y para el 51,7%, incluyó situaciones que amenazaron su vida. La mayoría de los eventos ocurrieron durante la edad adulta (solo el 11% ocurrió en la infancia o la adolescencia).
Concordancia diagnóstica
La tasa de diagnóstico de TEPT fue similar en los dos sistemas diagnósticos: 68% para el DSM-IV y 66,3% para el DSM-5. La Tabla 2 muestra el análisis de concordancia intra-sujeto de la proporción de sujetos que cumplieron los criterios de DSM-IV y DSM-5 de TEPT y los coeficientes kappa. Los coeficientes kappa no se calcularon para los criterios sin cambios entre las dos versiones. El acuerdo fue justo para el diagnóstico de TEPT y también fue justo, aunque más bajo, para los criterios C y D (DSM-5). La concordancia más baja se encontró entre el nuevo criterio C del DSM-5 (evitación) y el criterio C del DSM-IV (incluida la evitación y el adormecimiento), donde el coeficiente Kappa estaba justo por debajo del umbral justo. El nuevo criterio D del DSM-5 (alteraciones negativas en la cognición y el estado de ánimo) también presentó una concordancia moderada con el criterio C del DSM-IV (evitación y adormecimiento). En total, el 86,2% de los participantes permanecieron en su categoría (60,3% diagnóstico y 25% diagnóstico).9% no diagnostico) en ambos sistemas de clasificación, mientras que el 13,8% cambió; el 6% de los participantes no cumplieron los criterios del DSM-IV pero cumplieron los criterios del DSM-5; y el 7,8% de los participantes que cumplieron los criterios del DSM-IV no cumplieron los criterios del DSM-5.
+ Concordancia DSM – 5 (criterio D) – DSM-IV (criterio C) * Concordancia DSM-5 (criterio D) – EGEP Síntomas Clínicos Subjetivos
Características de los participantes con diagnósticos no concordantes
Para conocer las características de aquellos que cumplieron los criterios de TEPT del DSM-IV pero no del DSM-5, se compararon los individuos del grupo Sí/No con los individuos del grupo Sí/Sí, considerando datos sociodemográficos, traumáticos características y síntomas del evento. Las diferencias significativas (ver Tabla 3 ) muestran que los individuos del grupo Sí/No fueron víctimas con mayor frecuencia de accidentes en el transporte y fueron víctimas indirectas (es decir, hubo menos individuos que experimentaron directamente el evento y más individuos que se enteraron de un evento que le sucedió a un ser querido; el porcentaje de individuos que presenciaron el evento fue casi nulo). Además, también muestran una mayor frecuencia de eventos que involucran lesiones graves de otros y situaciones que amenazan la vida, y los individuos presentaron menos respuestas de miedo en reacción a estos eventos. El análisis de síntomas mostró que menos individuos en el grupo Sí/No tenían síntomas de evitación. La frecuencia de los síntomas de evitación (cognitivos y conductuales) fue, de hecho, significativamente menor en este grupo en comparación con los individuos que cumplieron con el diagnóstico de TEPT en ambas clasificaciones.
Para conocer las características de aquellos que no cumplían los criterios de TEPT del DSM-IV pero sí cumplían el DSM-5, se compararon los individuos del grupo No/ Sí con los individuos que no cumplían los criterios en ninguna clasificación (es decir, grupo No/No). No hubo diferencias significativas entre estos grupos en ninguna característica relacionada con el evento traumático. Sin embargo, hubo diferencias significativas en los diferentes síntomas postraumáticos. Los individuos a los que se les diagnosticó el criterio DSM-5 mostraron evitación cognitiva, respuestas sorprendidas, sentimientos de que el mundo es peligroso y desapego del mundo que los rodea con más frecuencia, y sintieron disminución del interés o el placer en las actividades con menos frecuencia.
El examen de los 10 sujetos de este grupo reveló que mostraron evitación cognitiva (7 sujetos) o evitación conductual (3), pero no ambas. Por último, cabe mencionar que todos los sujetos del grupo de No/Sí eran mujeres.
Debido a que la presencia de evitación, particularmente la evitación cognitiva, parece ser crucial en el diagnóstico de TEPT en el DSM-5, se realizaron análisis adicionales del síntoma de evitación cognitiva. Los datos revelaron que entre los individuos con evitación cognitiva, los porcentajes de diagnósticos de TEPT fueron muy altos en ambas clasificaciones: 82% en el DSM-IV y 85,7% en el DSM-5. El análisis de las respuestas afirmativas al ítem de evitación cognitiva para los diferentes grupos mostró los siguientes datos: 30,2% en el grupo No/No, 83% en el grupo Sí/Sí, 15.4% en el grupo Sí / No, y 70% en el grupo No/Sí. En consecuencia, el porcentaje es alto cuando se cumplen los criterios del DSM-5, independientemente de los resultados del DSM-IV. Solo el 9,04% de los sujetos que informaron evitación cognitiva no cumplieron los criterios del DSM-5. Este síntoma alcanzó un valor predictivo positivo para el diagnóstico de TEPT DSM – 5 del 86% (con un valor predictivo negativo del 67% y un coeficiente de eficacia de aproximadamente el 79%).
Discusión
El presente estudio proporciona datos sobre la concordancia diagnóstica para TTPT entre el DSM-IV y el DSM-5 de una muestra no probable de víctimas de trauma que ingresan al tratamiento. En conjunto, los resultados muestran una alta concordancia entre las dos clasificaciones. Además, el estudio es el primero en analizar las razones de la no concordancia entre las dos clasificaciones en una muestra clínica, así como las características de las personas con diagnósticos no concordantes, lo que podría tener implicaciones adicionales en las decisiones clínicas.
La aplicación de los criterios de DSM-5 implica una pequeña disminución (1,7%) en el porcentaje de individuos que cumplen con los criterios para ser diagnosticados con TEPT. Como era de esperar, los resultados muestran una concordancia buena y significativa entre el DSM-IV y el DSM-5: más del 86% de los sujetos permanecerían en la misma categoría (diagnóstico o no diagnóstico) en ambas clasificaciones. Estos resultados son consistentes con los resultados de Elhai et al. (2012) y Kilpatrick et al. (2013), que no observaron diferencia en la prevalencia de TEPT. Sus hallazgos contrastan con Calhoun et al.(2012) en usuarios de centros médicos, que mostraron una mayor prevalencia de trastorno de estrés postraumático de acuerdo con los criterios DSM-5 (52% vs.50%). En consecuencia, sería necesario realizar más investigaciones para poner de relieve esta cuestión, en particular en las diferentes víctimas de traumas.
Las diferencias entre los diagnósticos se deben a la nueva definición de C (evitación) y D (alteraciones negativas en las cogniciones y el estado de ánimo) en el DSM-5, como señalan Kilpatrick et al. (2013) . Además, en línea con la preeminencia dada a las respuestas de evitación, los datos muestran que la presencia de este síntoma, particularmente de evitación cognitiva, es un determinante en el diagnóstico de TEPT según los criterios del DSM-5. En consecuencia, los síntomas de evitación serán una característica definitoria del trastorno de estrés postraumático en el DSM-5, que sigue a North, Suris, Davis, & Smith (2009) , quien dice que las características definitorias del trastorno de estrés postraumático son evitación y adormecimiento, en parte debido a que estos síntomas son menos comúnmente respaldados que volver a experimentarlos. Brewin et al. (2009) agregan que es importante saber si es adormecedor, evasivo o ambos lo que explica el poder predictivo de este grupo de síntomas. De acuerdo con los resultados actuales, la evitación, principalmente la evitación cognitiva, muestra el mayor valor predictivo.
A efectos prácticos, es particularmente interesante conocer las características de aproximadamente el 14% de los participantes que cambiaron de categoría. Un análisis de diferencias de grupo muestra que las personas que cumplieron con los criterios de TEPT del DSM-IV, pero no los criterios del DSM – 5, fueron principalmente víctimas indirectas que se enteraron de un evento traumático que le sucedió a un ser querido que involucró lesiones graves o que amenazaron la vida. Mostraron menos respuestas de miedo al evento, probablemente porque no experimentaron el evento por sí mismos. En cuanto a los síntomas, fueron menos evasivos tanto cognitivamente como en el comportamiento. Esta conclusión está en línea con Kilpatrick et al. (2013), que encontraron que estos individuos no tenían al menos un síntoma de evitación activa. En resumen, los datos indican que las víctimas indirectas sin respuestas evitables no cumplirían los criterios del DSM-5. Esto podría tener importantes consecuencias prácticas porque los síntomas psicológicos, en particular la presencia de TEPT, son un factor determinante para que los familiares cercanos de una víctima directa (que generalmente no están afectados físicamente) sean considerados legalmente como víctimas. Además, otras decisiones sobre el reconocimiento de su discapacidad, la compensación y los beneficios podrían estar condicionados a la presencia de un diagnóstico de TEPT.
Los individuos que no cumplían los criterios del DSM-IV pero cumplían los criterios del DSM-5 mostraron evitación cognitiva más frecuente, respuestas sorprendidas, sentimientos del mundo como peligroso y desapego del mundo que los rodea. Por lo tanto, este grupo comprendería personas que, por alguna razón (por ejemplo, imposibilidad de evitar efectivamente situaciones relacionadas con el trauma), exhiben estrategias de evitación cognitiva en su mayoría. Además, mostraron pocos síntomas adormecedores: Sus alteraciones cognitivas negativas y los grupos de síntomas del estado de ánimo consistieron esencialmente en alteraciones cognitivas que no están incluidas en los criterios del DSM-IV. En consecuencia, los individuos que cumplieron recientemente el diagnóstico de TEPT al aplicar los criterios de DSM-5 comprenderían personas que mostraron emociones secundarias preeminentes en el contexto de la teoría de la representación dual sugerida por Brewin ( Brewin, 2001 ; Brewin, Dalgleish, & Joseph, 1996 ) o reacciones emocionales distintas del miedo (por ejemplo, ira o vergüenza; Brewin et al., 2000; Dalgleish & Power, 2004). En este sentido, las víctimas no basadas en el miedo, que generalmente fueron excluidas de un diagnóstico de TEPT con los criterios del DSM-IV, cumplirían los criterios del DSM-5.
Se deben tener en cuenta varias limitaciones al interpretar los resultados de este estudio. En primer lugar, no hay un ajuste perfecto entre los elementos EGEP y los criterios DSM-5. Además, la redacción de algunos de los ítems del EGEP y algunos cambios menores en la descripción de los síntomas del DSM-5 implican pequeñas diferencias dentro de los criterios. En segundo lugar, debido a que la nuestra era una muestra de conveniencia, y mostró una alta prevalencia de trastorno de estrés postraumático, el grado en que nuestros hallazgos son generalizables a otras víctimas de trauma podría ser limitado. Además, vale la pena mencionar el uso de una medida de autoinforme para el trastorno de estrés postraumático y el tamaño de la muestra. Aún más, aunque el modelo de TEPT DSM-5 propuesto recientemente parece ser un avance sobre el modelo DSM-IV, estudios recientes que analizan otros modelos factoriales (por ejemplo, seis y siete factores) sugieren que la estructura factorial DSM-5 podría requerir una revisión y refinación adicionales ( Armour, Müllerová, & Elhai, 2016 ). Sin embargo, en conjunto, este estudio es el primero en ofrecer datos clínicos empíricos sobre la concordancia del DSM-IV y el DSM-5 para el diagnóstico de TEPT e información sobre las características de individuos no concordantes. Además, se destacan las implicaciones prácticas que podrían tener consecuencias adicionales en la consideración clínica y forense de las víctimas de eventos traumáticos.