Editor:
Schnitzler syndrom se vyskytuje s trojice chronické kopřivky, opakované horečky a monoklonální gamapatie. Byla uznána jako klinická entita v roce 1972; nyní je v lékařské literatuře hlášeno téměř 200 pacientů.1-3 příznaky Flulike, artralgie, bolest kostí, lymfadenopatie a hepatosplenomegalie jsou také klinickými nálezy.4,5 rychlost sedimentace erytrocytů (ESR) je často výrazně zvýšena, stejně jako ostatní reaktanty akutní fáze. Byla popsána leukocytóza s neutrofilií a monoklonálními gamapatiemi IgM a IgG.4
Schnitzler-syndrom sdílí mnoho klinických charakteristik s podmnožinou autozánětlivého poruchy označované jako kryopyrin-asociovaných periodických syndromů (CAPS), který zahrnuje familiární studené autozánětlivého syndromu a Muckle-Wellssyndrome. Tyto syndromy jsou spojeny s mutací v chladem indukovaného autozánětlivého syndromu 1 genu CIAS1, který kóduje NALP3 inflammasome, což vede k nadprodukci IL-1β.5 u pacientů se Schnitzlerovým syndromem byla popsána mutace zesílení funkce v CIAS1.6
léčba kopřivky a ústavních symptomů spojených se Schnitzlerovým syndromem je náročná. Antihistaminika jsou neúčinná, i když vysoké dávky systémových glukokortikosteroidů kontrolují většinu klinických projevů. Methotrexát sodný, cyklosporin a antagonisté faktoru nekrózy nádorů se používají jako činidla šetřící glukokortikosteroidy. Anakinra, IL-1 receptor monoklonální protilátka, která je schválena pro použití v CAPS, byla hlášena indukce kompletní řešení Schnitzler-syndrom při podávání denně; nicméně, to není schválen US Food and Drug Administration pro tuto poruchu.7 Kanakinumab, IL-1β monoklonální protilátka, která je dávkována každých 8 týdnů, byla schválena americkým Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv v roce 2009 pro léčbu CAPS. Vzhledem k podobným klinickým charakteristikám a genetickým mutacím zjištěným u CAPS a Schnitzlerova syndromu může být kanakinumab účinnou léčbou obou poruch. Hlásíme úspěšnou léčbu touto monoklonální protilátkou u 2 pacientů se Schnitzlerovým syndromem.
63letý muž hlásil, že má noční pocení a únavu, ale neměl artralgii nebo artritidu. Měl 1-leté historii závažné kopřivky a opakující se horečky (teplota, až 38,4°C) a měl také diabetes mellitus 1. typu, hypotyreóza, a celiakie. Fyzikální vyšetření odhalilo zvýšenou teplotu (38,4°C) a generalizovanou kopřivku, ale žádný důkaz hepatosplenomegalie, adenopatie nebo artritidy. Leukocytóza byla odhalena (počet bílých krvinek, 12,400/µL ) s neutrofilií (88.5% ), zvýšené ESR (81 mm/h ), a IgM κ monoklonální gamapatie (0.37 g/L ). Klinické vyšetření ani laboratorní a zobrazovací studie neprokázaly známky malignity nebo autoimunitního onemocnění. Kožní biopsie identifikovala neutrofilní kopřivku bez vaskulitidy. Prednison v dávce 20 mg denně kontroloval kopřivku a horečku, ale příznaky se opakovaly během několika dnů po vysazení glukokortikosteroidů.
47letá žena měla 7letou anamnézu těžké kopřivky, horečky (teplota 38,9°C), myalgie a artralgie. Měla v anamnéze alergickou rýmu, gastroezofageální refluxní nemoc, syndrom chronické bolesti, a deprese. Fyzikální vyšetření odhalilo generalizovanou kopřivku s cervikální a axilární lymfadenopatií o velikosti 1 až 2 cm, ale bez hepatosplenomegalie nebo artritidy. Předchozí hodnocení horečky neznámého původu a autoimunitních a maligních poruch bylo negativní. Kožní biopsie hlásily neutrofilní kopřivku bez vaskulitidy a biopsie lymfatických uzlin z levé axily odhalila neutrofilní zánět. Počet bílých krvinek 17,800/µL s 61.6% neutrofilů, zvýšený C-reaktivní protein (153.4 mg/L ) a ESR (90 mm/h), a IgG λ monoklonální gamapatie byli přítomni. Dříve byla léčena etanerceptem, sodnou solí methotrexátu, golimumabem a adalimumabem, pouze s částečnou odpovědí. Více než 5 let byl prednison 20 až 50 mg denně nutný ke kontrole jejích příznaků. Cyklosporin 200 mg dvakrát denně byl přidán jako léčivo šetřící kortikosteroidy s částečnou odpovědí.
Oba byli pacienti s diagnózou Schnitzler-syndrom a byly zahájeny na kanakinumab 150 mg subkutánně v horní části paže každých 8 týdnů. Usnesení kopřivka a horečky došlo během 2 týdnů, a všechny ostatní léky k léčbě Schnitzler-syndrom byly staženy bez recidivě příznaků po 3 letech. Počet neutrofilů a reaktanty akutní fáze se u každého pacienta vrátily v referenčním rozmezí, ale monoklonální gamapatie zůstaly nezměněny. Pacient 2 zaznamenal zhoršení artralgie po zahájení léčby kanakinumabem, ale dlouhodobé vysazení kortikosteroidů bylo považováno za příčinu. Pacient 1 byl schopen prodloužit interval dávkování na každé 3 až 4 měsíce bez opakování příznaků. Pacient 2 podobné změny v dávkovacím intervalu netoleroval.
Kanakinumabu dal v 8-týdenních intervalech byl bezpečný a efektivní léčbě Schnitzler-syndrom v této otevřené studie 2 pacienti. Anakinra také vyvolává remisi, ale je nutné denní dávkování. Náklady mohou být významným faktorem při volbě terapie, protože kanakinumab stojí podstatně více ročně než anakinra. K určení, zda léčba kanakinumabem povede k dlouhodobé remisi a zda méně časté dávkování zajistí trvalou účinnost, je nutné další vyšetření.