41-rok-starý G1P1 (C-sekce) Hispánská přistěhovalci ze Střední Ameriky prezentované MOC si stěžuje na levém prsu bolest se postupně zvyšuje v průběhu cca 3 měsíců. To bylo doprovázeno otoky, zimnicí a nočními Poty, spolu se změnami kůže a samo-detekovanou hmotou.
ohlásila předchozí epizodu před 5 lety, před těhotenstvím, s bolestí a otokem v levém prsu, spontánně se vyřešila. Tři měsíce před předložením MOC pacient navštívil lékaře (mimo služby MOC) kvůli bolesti a otoku levého prsu. Byla diagnostikována mastitida. Byla předepsána meloxikam (7,5 mg / denně, perorálně) pro zánět a trimethoprim-sulfamethoxazol (TMP/SMX) 160 mg / 800 mg (perorálně) dvakrát denně pro předpokládaný bakteriální původ. Byla také na antikoncepčních pilulkách (norgestimát 0,25 mg / ethinylestradiol 35 µg).
pacientka je vdaná matka, která nemá v anamnéze kouření nebo užívání alkoholu. Její matka i otec jsou naživu a zdraví, a nemá žádnou rodinnou anamnézu rakoviny.
při jejím přijetí bylo zaznamenáno následující: výška 136 cm( 4 ‚5″); hmotnost: 49.9 kg (110 lbs). Vitální funkce: srdeční frekvence 80 tepů za minutu; respirační frekvence 14 tepů za minutu; teplota 36,8 °C (cca. 98,3°F); krevní tlak 100/80 mmHg; pulzní oxymetrie 100% na vzduchu v místnosti.
Obecná prezentace: ostražitá a orientovaná; zdravý vzhled a bez akutní tísně. Oko: žáci stejně kulaté a reaktivní na světlo, extraokulární pohyb neporušený. ENT: Žádný nosní erytém, rinorea nebo postnasální drenáž. Krk: žádná tyromegalie, žádná hmatatelná lymfadenopatie. Kardiologie: pravidelná rychlost a rytmus, žádné šelesty. Pulmonologie: plíce jsou bilaterálně jasné auskultaci. Břicho: měkké, jemné, neroztažené, pravidelné zvuky střev. Cévní: dobré periferní pulzy, žádný edém. Neurologie: kraniální nervy 2-12 hrubě neporušené, žádné hrubé neurologické deficity. Motor: svalová síla 5/5 na všech končetinách.
prsa: ženský doprovod přítomný během zkoušky. Fyzikální vyšetření odhalilo tvárné hmoty v zevních kvadrantech levého prsu, ale v současné době bez přítomnosti výtok vsuvka, horečky, nebo regionální lymfadenopatie. Navzdory přítomnosti nahnědlého zabarvení a otoku neměla kůže prsu stigma peau d ‚ Orange (časová osa klíčových informací je shrnuta na obr. 1).
Klíčové informace o časové ose. Červené vlajky poukazují na klíčová fakta, která vyvolávají otázku „co jiného by to mohlo být?“místo malignity. Data každé události jsou uvedena v závorkách. Arrow (): poprvé pacient předložen MOC. MOC Lékařské Informační Klinika (McLaren Macomb Nemocnice), PE fyzikální vyšetření, TBC, tuberkulóza
Kompletní krevní obraz, jaterní testy, funkce ledvin, vyšetření moči, sérologie a lipidů panel byly v normálním rozmezí.
3D mamogram a cílený ultrazvuk levého prsu byly objednány a hlášeny jako stupeň BI-RADS 5, vysoce podezřelý z malignity. Pacient byl poté předán na rezidenční kliniku McLaren Macomb General Surgery. Jako nejrychlejší a nejméně invazivní možnost byla chirurgem a pacientem dohodnuta perkutánní biopsie jehly. Biopsie jehly neprokázala žádný důkaz invazivního karcinomu a místo toho ukázala fibrohistiocytární a floridní zánětlivé reakce s mnohojadernými obřími buňkami.
primární péče tým z VH a chirurgie kliniky se shodly, že jehla pro biopsii a výsledek byl v rozporu se stupněm abnormality vidět na pacienta levém prsu mamograf, ultrazvuk, a fyzikální vyšetření. Obavy z malignity zůstaly vysoké. Bylo učiněno kolektivní rozhodnutí; od pacienta byl získán informovaný souhlas a byla provedena úplná incizní biopsie.
týden před plánovanou incizní biopsií se pacientovo nepohodlí akutně zhoršilo. Představila pohotovost McLaren Macomb (ER), která si stěžovala na nepohodlí, otoky, teplo a zarudnutí v místě předchozí biopsie jehly. Na základě fyzického vyšetření a ultrazvuku jí byla diagnostikována celulitidová mastitida se základním abscesem. Chirurgický tým byl požádán, aby viděl pacienta v ER, kde byl proveden řez a drenáž abscesu, a byl odebrán vzorek pro kultivaci (anaerobní a gramové skvrny). Poté byla propuštěna z ER se stejným režimem TMP/SMX (160 mg / 800 mg, perorálně, dvakrát denně)kromě NSAID (meloxikam, perorálně, 7,5 mg / denně) podle potřeby. Přestože výsledky kultury byly negativní, byla udržována v režimu antibiotické léčby. Kromě toho bylo diagnostické testování na tuberkulózu (TB) negativní.
o týden později pacient předložil MOC; erytém a drenáž z místa biopsie se zlepšily. Bylo jí doporučeno pokračovat v TMP / SMX. Pacient byl také viděn týmem General Surgery residency clinic, který souhlasil s tím, že celulitida a její přidružený absces se výrazně zlepšily.
v nemocnici McLaren Macomb byla provedena incizní biopsie původní hmoty prsu. Byla provedena klínová resekce levé prsní hmoty spolu s několika biopsiemi Tru-Cut. Zbytek abscesu původně léčeného během návštěvy ER pacienta byl vypuštěn a důkladně zavlažován. Byl nainstalován odtok Penrose. Pacient toleroval postup dobře.
Hodnocení pacienta více biopsií tím, že patologie tým zjistil, granulomatózní zánět laloků, s dobře-tvořil granulomy a mnohojaderné obrovské buňky (Obr. 2). Byla stanovena diagnóza cystické neutrofilní granulomatózní mastitidy. Periodické acid-Schiff (PAS) a Grocottovy methenaminové stříbrné skvrny byly negativní na houbové prvky. Speciální skvrna pro kyselé rychlé bacily neodhalila žádné organismy, bez bakteriálních organismů na Gramově barvení. Tato zjištění byla diskutována mezi lékaři primární péče, chirurgický, a patologické týmy.
biopsie prsu. Fotomikrograf vzorku hematoxylinu a eosinu. Zelené kruhy: granulom (granulační tkáň a granulomatózní reakce: granulomatózní zánět). Červené šipky označují mnohojadernou obří buňku. Žluté šipky ukazují zánětlivý infiltrát, zejména neutrofily. Panely a A b: zvětšení ×40; Panel c: zvětšení ×100
Tři dny po operaci, chirurgický tým potvrdil, že rána se hojí dobře, a po 10 dnech Penrose kanalizace byla odstraněna. Pacient pokračoval ve stejném režimu TMP / SMX. Tři týdny po incizní biopsie, ona byla viděna na VH zažívá oteklý jazyk se snížil chuti. Diagnóza glositida byl vyroben jako potenciální reakci k TMP/SMX; lék byl zrušen a změněn na moxifloxacin, orálně, 400 mg denně.
Vzhledem k pokračující bolest a otok levém prsu hmoty, magnetická rezonance (MRI), s a bez kontrastu, bylo nařízeno, a odhalil nestejnoměrně zvýšení masy spolu s mírně prominentní axilárních uzlin. Pravé prsa a neovlivněné oblasti levého prsu vykazovaly mírné, nodulární pozadí. Zvolil kůže v oblasti biopsie ukázala, zahušťování, který odpovídal na její chirurgického zákroku, v souladu s zánětlivý proces. Pro snížení bolesti a otoku pacienta z její prsní hmoty byla předepsána 6denní zúžení methylprednisolonu (perorální) (Medrol dose pack). Tři týdny po zahájení steroidního režimu, hlásila sníženou bolest a otok, a na fyzickém vyšetření, hmota představovala významné snížení.
případ pacienta byl stále zvažován a byl předložen nádorové Radě Nemocnice McLaren Macomb. Vzhledem k tomu, že citlivost, otok a velikost prsou se snížila, konsensuální názor měl v té době držet jakýkoli další chirurgický zákrok.
při dalším sledování pacient odhalil, že odpověď na léčbu byla plošná. Bolest spojená s hmotou prsu byla stále přítomna a kolísala. Oznámila, že užívala acetaminofen, aby zvládla bolest. Mírný erytém a drenáž byly stále přítomny. Prednison (40 mg/denně, 5 dní) byl předepsán spolu s moxifloxacinem (400 mg/denně, 10 dní).
Jeden měsíc později, pacient prezentovány Obecné Chirurgie pro sledování, podávání zpráv a významné snížení v prsu hmoty, a bolest byla téměř vyřešena. Následující týden, pacient předložen MOC zažívá hnisavý žlutý výtok tekutiny z operačního místa. To bylo replikovatelné během fyzické zkoušky a biologický materiál byl poslán na kulturu. Pacientovi byl předepsán další krátký průběh prednisonu (20 mg / dvakrát denně, 5 dní). Kultury byly negativní a drenáž se rychle vyřešila. Nakonec byla drenáž považována za serózní.
následný mamogram pacienta o 6 měsíců později byl konzistentní s pokračující přítomností cystické neutrofilní granulomatózní mastitidy (GM). Tento mamogram ukázal zlepšení oproti předchozímu zobrazování, včetně snížené hustoty hmoty levého prsu spolu s rozlišením chirurgického místa zesílení periareolární kůže. Radiologie klasifikovala mamogram na BI-RADS 2 s nyní známou diagnózou GM. Plán budoucí péče o pacienta zahrnuje pravidelné klinické sledování na MOC, mamografii a MRI prsu pro sledování progrese onemocnění.