41-year-old G1P1 (C) mulheres imigrantes Hispânicos da América Central apresentada para o MOC se queixando de dor na mama esquerda, gradualmente, aumentar em gravidade, por cerca de 3 meses. Isto foi acompanhado por inchaço, arrepios e suores nocturnos, juntamente com mudanças de pele e uma massa auto-detectada.Ela relatou um episódio anterior há 5 anos, antes da gravidez, com dor e inchaço no peito esquerdo, resolvendo-se espontaneamente. Três meses antes da apresentação ao MOC, o paciente tinha visitado um médico (fora dos serviços do MOC) devido a dor e inchaço do peito esquerdo. Foi-lhe diagnosticada mastite. Foi-lhe prescrito meloxicam (7, 5 mg/dia, por via oral) para a inflamação e trimetoprim-sulfametoxazol (TMP/SMX) 160 mg/800 mg (por via oral) duas vezes por dia para a presumível origem bacteriana. Também tomava pílulas contraceptivas (norgestimate 0, 25 mg/etinilestradiol 35 µg).
o doente é uma mãe casada que permanece em casa e que não tem antecedentes de tabagismo ou consumo de álcool. A mãe e o pai estão vivos e saudáveis, e ela não tem antecedentes familiares de qualquer cancro.
o seguinte foi anotado em sua admissão: altura 136 cm( 4 ‘5″); Peso: 49,9 kg (110 lbs). Sinais vitais: frequência cardíaca 80 bpm; frequência respiratória 14 bpm; temperatura 36,8 ° C (aprox. 98,3 ° F); Pressão Arterial 100/80 mmHg; oximetria de pulso 100% no ar ambiente.
apresentação geral: alerta e orientado; aparecimento saudável e sem sofrimento agudo. Olho: pupilas igualmente redondas e reactivas à luz, movimento extra-ocular intacto. ENT: sem eritema nasal, rinorreia ou drenagem pós-nasal. Pescoço: sem tiromegalia, sem linfadenopatia palpável. Cardiologia: ritmo e ritmo regulares, sem murmúrios. Pulmões limpos para auscultação bilateralmente. Abdómen: sons intestinais moles, não sensíveis, não distendidos. Vascular: bons pulsos periféricos, sem edema. Neurologia: nervos cranianos 2-12 totalmente intactos, sem déficits neurológicos brutos. Motor: força muscular 5/5 em todas as extremidades.Peito: Acompanhante Feminino presente durante o exame. O exame físico revelou uma massa nodular nos quadrantes exteriores do peito esquerdo, mas atualmente sem a presença de descarga de mamilos, febres ou linfadenopatia regional. Apesar da presença de descoloração acastanhada e edema, a pele do peito não tinha estigma do peau d’Orange (a linha do tempo da informação-chave é resumida na Fig. 1).
Informação da linha do tempo. As bandeiras vermelhas apontam os fatos chave para levantar a questão ” o que mais poderia ser?”em vez de malignidade. As datas de cada evento são incluídas entre parênteses. Seta (): a primeira vez que o paciente apresentou ao MOC. MOC Medical Outreach Clinic( McLaren Macomb Hospital), PE physical examination, TB tuberculosis
hemograma completo, testes da função hepática, e função renal, exame de urina, serologia e painel lipídico estavam dentro dos intervalos normais.
um mamograma 3D e ultra-som direcionado para a mama esquerda foram ordenados e relatados como um grau de BI-RADS 5, altamente suspeito de malignidade. O paciente foi então encaminhado para a Clínica Geral de Cirurgia McLaren Macomb. Como a opção mais rápida e menos invasiva, a biópsia percutânea da agulha foi acordada pelo cirurgião e pelo paciente. A biópsia da agulha não mostrou evidência de carcinoma invasivo, e em vez disso mostrou reacções inflamatórias fibrohistiocíticas e floridas com células gigantes multinucleadas.
a equipa de cuidados primários do MOC e da clínica de cirurgia concordaram que o resultado da biópsia da agulha era inconsistente com o grau de anomalia observado na mamografia do peito esquerdo do doente, ultra-som e exame físico. As preocupações com a malignidade permaneceram elevadas. Foi tomada uma decisão colectiva; foi obtido consentimento informado do paciente, e foi realizada uma biópsia incisional completa.Uma semana antes da biópsia incisional programada, o desconforto do paciente piorou acentuadamente. Apresentou-se às urgências da McLaren Macomb queixando-se de desconforto, inchaço, calor e vermelhidão no local da biopsia anterior da agulha. Com base no exame físico e no ultra-som, ela foi diagnosticada com mastite celulítica com um abcesso subjacente. A equipe cirúrgica foi convidada a ver o paciente nas urgências, onde a incisão e drenagem do abcesso foi realizada, e uma amostra para cultura foi coletada (anaeróbios e gram stain). Mais tarde, foi dispensada das urgências com o mesmo regime de TMP/SMX (160 mg/800 mg, por via oral, duas vezes por dia), para além dos AINE (meloxicam, por via oral, 7, 5 mg/dia), conforme necessário. Embora os resultados da cultura fossem negativos, ela foi mantida no regime de tratamento antibiótico. Além disso, os testes de diagnóstico da tuberculose (TB) foram negativos.
uma semana depois, o doente apresentou ao MOC; o eritema e a drenagem do local da biópsia melhoraram. Ela foi aconselhada a continuar com TMP / SMX. O paciente também foi visto pela equipe da Clínica Geral de cirurgia, que concordou que a celulite e seu abcesso associado tinham melhorado significativamente.Uma biópsia incisional da massa mamária original foi realizada no McLaren Macomb Hospital. Uma ressecção da massa do peito esquerdo foi realizada juntamente com várias biópsias Tru-Cut. O remanescente do abcesso inicialmente tratado durante a visita do doente às urgências foi drenado e completamente irrigado. Foi instalado um ralo de Penrose. O paciente tolerou bem o procedimento.
avaliação das múltiplas biópsias do doente por uma equipa de patologia encontrou inflamação granulomatosa dos lóbulos com granulomas bem formados e células gigantes multinucleadas(Fig. 2). Foi feito um diagnóstico de mastite granulomatosa neutrofílica cística. A coloração periódica ácido–Schiff (PAS) e a mancha de prata de metenamina de Grocott foram negativas para elementos fúngicos. Uma mancha especial para Bacilli ácido-rápido revelou nenhum organismo, sem organismos bacterianos em coloração de Gram. Estes achados foram discutidos entre os médicos de cuidados primários, cirúrgicos e equipes de patologia.
biopsia mamária. Fotomicrografia de hematoxilina e amostra de nódoa de eosina. Círculos verdes: granuloma (tecido de granulação e reacção granulomatosa: inflamação granulomatosa). As setas vermelhas indicam células gigantes multinucleadas. As setas amarelas mostram infiltração inflamatória, principalmente neutrófilos. Painéis A e b: ampliação ×40; Painel c: ampliação ×100
três dias pós-operatório, a equipa cirúrgica confirmou que a ferida estava a sarar bem, e após 10 dias o ralo de Penrose foi removido. O doente continuou com o mesmo regime de TMP / SMX. Três semanas após a biópsia incisional, ela foi vista no MOC experimentando uma língua inchada com uma sensação de sabor diminuída. Foi feito um diagnóstico de glossite como uma reacção potencial à TMP/SMX; o medicamento foi descontinuado e alterado para moxifloxacina, por via oral, 400 mg por dia.
devido à dor e inchaço contínuos da massa mamária esquerda, a ressonância magnética (IRM), com e sem contraste, foi ordenada e revelou massas heterogéneas aumentadas, juntamente com nódulos axilares ligeiramente proeminentes. A mama direita e as áreas não afectadas da mama esquerda mostraram um fundo nodular suave. A pele Periareolar na área da biópsia mostrou espessamento, que correspondia ao local cirúrgico, consistente com um processo inflamatório. Para diminuir a dor e o inchaço da doente devido à sua massa mamária, foi prescrito um intervalo de 6 dias de metilprednisolona (oral) (pacote de dose Medrol). Três semanas após o início do regime com esteróides, ela relatou diminuição da dor e inchaço, e no exame físico, a massa apresentou uma redução significativa.
o caso do paciente ainda estava em consideração e foi apresentado ao Conselho de tumor do McLaren Macomb Hospital. Uma vez que a sensibilidade da massa mamária, inchaço e tamanho tinham diminuído, a opinião consensual era manter qualquer intervenção cirúrgica adicional na época.
no seguimento seguinte, o doente revelou que a resposta ao tratamento se tinha estabilizado. A dor associada à massa mamária ainda estava presente e flutuante. Ela relatou que estava a tomar acetaminofeno para controlar a dor. Eritema ligeiro e drenagem ainda estavam presentes. A prednisona (40 mg/dia, 5 dias) foi prescrita juntamente com moxifloxacina (400 mg/dia, 10 dias).
um mês depois, a paciente apresentou-se à Clínica Geral de cirurgia para acompanhamento, relatando uma diminuição significativa no tamanho da massa mamária, e a dor estava quase resolvida. Na semana seguinte, o doente apresentou-se ao COM com descarga de fluido amarelo não-purulento do local da operação. Isto foi replicável durante o exame físico, e o material biológico foi enviado para cultura. Foi prescrito ao doente outro ciclo curto de prednisona (20 mg/duas vezes por dia, 5 dias). As culturas foram negativas, e a drenagem rapidamente se resolveu. Em última análise, a drenagem era considerada serosa.O mamograma de acompanhamento do doente, 6 meses depois, foi consistente com a presença continuada de mastite granulomatosa cística (GM). Esta mamografia mostrou melhoria em relação à imagem anterior, incluindo uma diminuição da densidade da massa mamária esquerda, juntamente com a resolução do local cirúrgico do espessamento da pele periareolar. A radiologia classificou a mamografia no BI-RADS 2 com o agora conhecido diagnóstico de GM. O plano de cuidados futuros do doente inclui o acompanhamento clínico regular no com, bem como a mamografia e a RM mamária para a monitorização da progressão da doença.