Una inmigrante hispana de 41 años de edad, G1P1 (cesárea) de América Central, se presentó al MOC quejándose de dolor en la mama izquierda que aumenta gradualmente en gravedad durante aproximadamente 3 meses. Esto fue acompañado de hinchazón, escalofríos y sudores nocturnos, junto con cambios en la piel y una masa auto-detectada.
Informó de un episodio anterior hace 5 años, antes de su embarazo, con dolor e hinchazón en la mama izquierda, que se resolvió espontáneamente. Tres meses antes de presentarse al MOC, la paciente había visitado a un médico (fuera de los servicios de MOC) debido al dolor e hinchazón de las mamas izquierdas. Le diagnosticaron mastitis. Se le recetó meloxicam (7,5 mg/día, por vía oral) para la inflamación y trimetoprim-sulfametoxazol (TMP/SMX) 160 mg/800 mg (por vía oral) dos veces al día para el presunto origen bacteriano. También tomaba píldoras anticonceptivas (norgestimato 0,25 mg / etinilestradiol 35 µg).
La paciente es una madre casada que se queda en casa y no tiene antecedentes de consumo de tabaco o alcohol. Su madre y su padre están vivos y sanos, y no tiene antecedentes familiares de cáncer.
En su admisión se observó lo siguiente: altura 136 cm (4’5″); peso: 49,9 kg (110 lbs). Signos vitales: frecuencia cardíaca 80 lpm; frecuencia respiratoria 14 lpm; temperatura 36,8 °C (aprox. 98,3 ° F); presión arterial 100/80 mmHg; oximetría de pulso 100% en el aire de la habitación.
Presentación general: alerta y orientada; aspecto sano y sin sufrimiento agudo. Ojo: pupilas igualmente redondas y reactivas a la luz, movimiento extraocular intacto. Otorrinolaringología: no hay eritema nasal, rinorrea ni drenaje posnasal. Cuello: sin tiromegalia, sin linfadenopatía palpable. Cardiología: frecuencia y ritmo regulares, sin soplos. Neumología: pulmones limpios a auscultación bilateral. Abdomen: sonidos intestinales suaves, no sensibles, no distendidos y regulares. Vascular: buenos pulsos periféricos, sin edema. Neurología: nervios craneales 2-12 intactos, sin déficits neurológicos graves. Motor: Fuerza muscular 5/5 en todas las extremidades.
Mama: acompañante femenino presente durante el examen. El examen físico reveló una masa nodular en los cuadrantes externos de la mama izquierda, pero actualmente sin presencia de secreción del pezón, fiebre o linfadenopatía regional. A pesar de la presencia de decoloración pardusca y edema, la piel de la mama no tenía estigma de piel de naranja (la cronología de la información clave se resume en la Fig. 1).
Información clave de la línea de tiempo. Las banderas rojas señalan los hechos clave para plantear la pregunta » ¿qué más podría ser?»en lugar de malignidad. Las fechas de cada evento están entre paréntesis. Arrow (): la primera vez que el paciente se presentó al MOC. Clínica de Extensión Médica MOC (Hospital McLaren Macomb), examen físico de PE, TB tuberculosis
El hemograma completo, las pruebas de función hepática y renal, el análisis de orina, la serología y el panel de lípidos estaban dentro de los rangos normales.
Se ordenó una mamografía 3D y una ecografía dirigida de mama izquierda, que se notificaron como grado de BI-RADS 5, altamente sospechoso de malignidad. El paciente fue derivado a la clínica de residencia de Cirugía General McLaren Macomb. Como la opción más rápida y menos invasiva, el cirujano y el paciente acordaron una biopsia con aguja percutánea. La biopsia con aguja no mostró evidencia de carcinoma invasivo, y en su lugar mostró reacciones inflamatorias fibrohistiocíticas y floridas con células gigantes multinucleadas.
El equipo de atención primaria del MOC y la clínica de cirugía coincidieron en que el resultado de la biopsia con aguja no coincidía con el grado de anormalidad observado en la mamografía de mama izquierda, la ecografía y el examen físico de la paciente. La preocupación por la malignidad siguió siendo alta. Se tomó una decisión colectiva; se obtuvo el consentimiento informado del paciente y se realizó una biopsia incisional completa.
Una semana antes de la biopsia incisional programada, el malestar del paciente empeoró agudamente. Se presentó en la sala de emergencias de McLaren Macomb quejándose de malestar, hinchazón, calor y enrojecimiento en el sitio de la biopsia con aguja anterior. Basándose en el examen físico y la ecografía, se le diagnosticó mastitis celulítica con un absceso subyacente. Se pidió al equipo quirúrgico que visitara al paciente en la sala de emergencias, donde se realizó la incisión y el drenaje del absceso, y se recogió una muestra para cultivo (anaerobios y tinción de Gram). Posteriormente, fue dada de alta de la sala de Emergencias con el mismo régimen de TMP/SMX (160 mg/800 mg, por vía oral, dos veces al día), además de AINE (meloxicam, por vía oral, 7,5 mg/día), según fuera necesario. Aunque los resultados del cultivo fueron negativos, se mantuvo en el régimen de tratamiento antibiótico. Además, las pruebas de diagnóstico de tuberculosis (TB) fueron negativas.
Una semana después, el paciente se presentó al MOC; el eritema y el drenaje del sitio de la biopsia habían mejorado. Se le aconsejó que continuara con TMP / SMX. El paciente también fue atendido por el equipo de la clínica de residencia de Cirugía General, quien estuvo de acuerdo en que la celulitis y el absceso asociado habían mejorado significativamente.
Se realizó una biopsia incisional de la masa mamaria original en el Hospital McLaren Macomb. Se realizó una resección en cuña de la masa mamaria izquierda junto con múltiples biopsias Tru-Cut. El resto del absceso tratado inicialmente durante la visita de la paciente a la sala de emergencias se drenó y se irrigó completamente. Se instaló un desagüe de Penrose. El paciente toleró bien el procedimiento.
La evaluación de las biopsias múltiples del paciente por un equipo de patología encontró inflamación granulomatosa de los lóbulos con granulomas bien formados y células gigantes multinucleadas (Fig. 2). Se diagnosticó mastitis granulomatosa neutrofílica quística. Las manchas de ácido periódico-Schiff (PAS) y de plata metenamina de Grocott fueron negativas para elementos fúngicos. Una tinción especial para Bacilos Ácidos Rápidos no reveló organismos, sin organismos bacterianos en la tinción de Gram. Estos hallazgos fueron discutidos entre los equipos de médicos de atención primaria, quirúrgicos y de patología.
biopsia de Mama. Fotomicrografía de la muestra de hematoxilina y eosina. Círculos verdes: granuloma (tejido de granulación y reacción granulomatosa: inflamación granulomatosa). Las flechas rojas indican células gigantes multinucleadas. Las flechas amarillas muestran infiltrados inflamatorios, principalmente neutrófilos. Paneles a y b: ampliación ×40; Panel c: ampliación ×100
Tres días después de la operación, el equipo quirúrgico confirmó que la herida estaba sanando bien, y después de 10 días se retiró el drenaje de Penrose. El paciente continuó con el mismo régimen de TMP / SMX. Tres semanas después de la biopsia incisional, fue vista en el MOC experimentando una lengua hinchada con una disminución de la sensación del gusto. Se diagnosticó glositis como una reacción potencial a TMP / SMX; el medicamento se suspendió y se cambió a moxifloxacino, por vía oral, 400 mg diarios.
Debido al dolor continuo y la hinchazón de su masa mamaria izquierda, se ordenó la resonancia magnética (RM), con y sin contraste, y reveló masas que aumentaban de forma heterogénea junto con ganglios axilares ligeramente prominentes. La mama derecha y las áreas no afectadas de la mama izquierda mostraron un fondo nodular suave. La piel periareolar en el área de la biopsia mostró engrosamiento, que correspondió a su sitio quirúrgico, consistente con un proceso inflamatorio. Para disminuir el dolor y la hinchazón de la masa mamaria de la paciente, se prescribió una reducción gradual de 6 días de metilprednisolona (oral) (paquete de dosis de Medrol). Tres semanas después de iniciar el régimen de esteroides, informó que había disminuido el dolor y la hinchazón, y en el examen físico, la masa se presentó con una reducción significativa.
El caso del paciente estaba aún en consideración y fue presentado al consejo de tumores del Hospital McLaren Macomb. Dado que la sensibilidad de la masa mamaria, la hinchazón y el tamaño habían disminuido, la opinión de consenso era mantener cualquier otra intervención quirúrgica en ese momento.
En el siguiente seguimiento, el paciente reveló que la respuesta al tratamiento se había estancado. El dolor asociado con la masa mamaria todavía estaba presente y fluctuaba. Informó que había estado tomando paracetamol para controlar el dolor. Todavía había eritema leve y drenaje. Se prescribió prednisona (40 mg/día, 5 días) junto con moxifloxacina (400 mg/día, 10 días).
Un mes después, la paciente se presentó en la clínica de Cirugía General para el seguimiento, reportando una disminución significativa en el tamaño de la masa mamaria y el dolor casi se había resuelto. A la semana siguiente, el paciente se presentó al MOC con descarga de líquido amarillo no purulento del sitio quirúrgico. Esto fue replicable durante el examen físico, y el material biológico fue enviado para cultivo. Al paciente se le recetó otro ciclo corto de prednisona (20 mg/dos veces al día, 5 días). Los cultivos fueron negativos y el drenaje se resolvió rápidamente. En última instancia, se pensó que el drenaje era seroso.
La mamografía de seguimiento de la paciente 6 meses después fue consistente con la presencia continuada de mastitis granulomatosa neutrofílica quística (GM). Esta mamografía mostró una mejoría con respecto a las imágenes anteriores, incluida una disminución de la densidad de la masa mamaria izquierda junto con la resolución del sitio quirúrgico del engrosamiento periareolar de la piel. Radiología calificó la mamografía en BI-RADS 2 con el diagnóstico ahora conocido de GM. El plan de atención futura de la paciente incluye un seguimiento clínico regular en el MOC, así como una mamografía y una resonancia magnética de mama para monitorear la progresión de la enfermedad.