en 41-årig G1p1 (C-sektion) Latinamerikansk Kvindelig indvandrer fra Mellemamerika præsenteret for MOC, der klager over smerter i venstre bryst gradvist stigende i sværhedsgrad i cirka 3 måneder. Dette blev ledsaget af hævelse, kulderystelser og nattesved sammen med hudændringer og en selvopdaget masse.
hun rapporterede en tidligere episode for 5 år siden, før hendes graviditet, med smerter og hævelse i venstre bryst, der forsvandt spontant. Tre måneder før præsentationen for MOC havde patienten besøgt en læge (uden for MOC-tjenester) på grund af smerter i venstre bryst og hævelse. Hun blev diagnosticeret med mastitis. Hun blev ordineret meloksicam (7,5 mg/daglig, oralt) for inflammation og trimethoprim-sulfametoksol (TMP/SMKS) 160 mg/800 mg (oralt) to gange dagligt for formodet bakteriel oprindelse. Hun var også på p-piller (norgestimat 0,25 mg/ethinyløstradiol 35 liter).
patienten er en gift hjemme-mor, der ikke har nogen historie med rygning eller alkoholbrug. Hendes mor og far er både levende og sunde, og hun har ingen familiehistorie med kræft.
følgende blev noteret ved hendes optagelse: højde 136 cm (4’5″); vægt: 49,9 kg (110 lbs). Vitale tegn: puls 80 bpm; respirationsfrekvens 14 bpm; temperatur 36,8 liter C (ca. 98,3 liter F); blodtryk 100/80 mmHg; pulsoksymetri 100% på rumluft.
generel præsentation: alarm og orienteret; sund udseende og uden akut nød. Øjne: eleverne lige runde og reaktive til lys, ekstraokulær bevægelse intakt. ENT: ingen nasal erytem, rhinorrhea eller postnasal dræning. Hals: Ingen tyromegali, ingen håndgribelig lymfadenopati. Kardiologi: regelmæssig hastighed og rytme, ingen mumlen. Pulmonologi: lunger klare til auskultation bilateralt. Abdomen: blød, ikke-bud, ikke-distended, regelmæssig tarm lyde. Vaskulær: gode perifere impulser, intet ødem. Neurologi: kraniale nerver 2-12 groft intakte, ingen grove neurologiske underskud. Motor: muskelstyrke 5/5 i alle ekstremiteter.
Bryst: Kvindelig chaperone til stede under eksamen. Fysisk undersøgelse afslørede en nodulær masse i de ydre kvadranter i venstre bryst, men i øjeblikket uden tilstedeværelse af brystvorteudladning, feber eller regional lymfadenopati. På trods af tilstedeværelsen af brunlig misfarvning og ødem havde brysthuden ingen stigma af peau d ‘ Orange (tidslinje for nøgleoplysningerne er opsummeret i Fig. 1).
vigtige tidslinjeoplysninger. De røde flag påpeger de vigtigste fakta for at rejse spørgsmålet “Hvad kunne det ellers være?”i stedet for malignitet. Datoer for hver begivenhed er vedlagt i parentes. Pil (): første gang patienten præsenterede for MOC. Moc Medical Outreach Clinic (McLaren Macomb Hospital), PE fysisk undersøgelse, TB tuberkulose
komplet blodtælling, leverfunktionstest og nyrefunktion, urinanalyse, serologi og lipidpanel var inden for normalområdet.
et 3D-mammogram og målrettet ultralyd i venstre bryst blev bestilt og rapporteret som en grad af BI-RADS 5, meget mistænksom over for malignitet. Patienten blev derefter henvist til McLaren Macomb General Surgery residency clinic. Som den hurtigste og mindst invasive mulighed blev en perkutan nålbiopsi aftalt af kirurgen og patienten. Nålbiopsien viste ingen tegn på invasivt karcinom og viste i stedet fibrohistiocytiske og Blomstrende inflammatoriske reaktioner med multinucleerede gigantiske celler.
primærplejeteamet fra MOC og operationsklinikken var enige om, at nålbiopsiresultatet var uforeneligt med graden af abnormitet set på patientens mammogram i venstre bryst, ultralyd og fysisk undersøgelse. Bekymringerne for malignitet forblev høje. Der blev truffet en kollektiv beslutning; informeret samtykke blev opnået fra patienten, og en fuld incisional biopsi blev udført.
en uge før den planlagte snitbiopsi forværredes patientens ubehag akut. Hun præsenterede for McLaren Macomb ‘ s emergency room (ER) klager over ubehag, hævelse, varme og rødme på stedet for den tidligere nålbiopsi. Baseret på den fysiske undersøgelse og ultralyd blev hun diagnosticeret med cellulitisk mastitis med en underliggende abscess. Det kirurgiske team blev bedt om at se patienten i ER, hvor snit og dræning af abscessen blev udført, og en prøve til kultur blev opsamlet (anaerober og Gram-plet). Derefter blev hun udskrevet fra ER med det samme regime af TMP/SMKS (160 mg/800 mg, oralt, to gange dagligt) ud over NSAID (Meloksikam, oralt, 7,5 mg/dagligt) efter behov. Selvom resultaterne af kulturen var negative, blev hun holdt på antibiotikabehandlingsregimen. Desuden var diagnostisk test for tuberkulose (TB) negativ.
en uge senere præsenterede patienten for MOC; erytem og dræning fra biopsistedet var forbedret. Hun blev bedt om at fortsætte med tmp/SMK. Patienten blev også set af General Surgery residency clinic-teamet, der var enige om, at cellulitis og dens tilknyttede abscess var forbedret markant.
en incisional biopsi af den oprindelige brystmasse blev udført på McLaren Macomb Hospital. En kile resektion af venstre brystmasse blev udført sammen med flere Tru-Cut biopsier. Resten af abscessen, der oprindeligt blev behandlet under patientens ER-besøg, blev drænet og grundigt vandet. En Penrose drain blev installeret. Patienten tolererede proceduren godt.
evaluering af patientens multiple biopsier af et patologiteam fandt granulomatøs betændelse i lobulerne med velformede granulomer og multinucleated gigantiske celler (Fig. 2). En diagnose af cystisk neutrofil granulomatøs mastitis blev stillet. Periodisk syre-Schiff (PAS) og Grocott ‘ s methenamin sølvfarvede pletter var negative for svampeelementer. En særlig plet til syrefaste baciller afslørede ingen organismer uden bakterielle organismer på Gram-plet. Disse fund blev diskuteret blandt primærplejelægen, kirurgisk, og patologi hold.
bryst biopsi. Fotomikrograf af hæmatoksylin og eosin pletprøve. Grønne cirkler: granulom (granulationsvæv og granulomatøs reaktion: granulomatøs inflammation). Røde pile angiver multinucleated kæmpe celle. Gule pile viser inflammatorisk infiltrat, hovedsageligt neutrofiler. Panel A og b: forstørrelse 40; Panel c: forstørrelse ×100
tre dage postoperativt bekræftede det kirurgiske team, at såret helede godt, og efter 10 dage blev Penrose-drænet fjernet. Patienten fortsatte med samme behandling med TMP / SMK. Tre uger efter incisional biopsi blev hun set på MOC oplever en hævet tunge med nedsat smagsoplevelse. En diagnose af glossitis blev stillet som en potentiel reaktion på TMP/SMKS; medicinen blev afbrudt og ændret til moksifloksacin, oralt, 400 mg dagligt.
på grund af den fortsatte smerte og hævelse af hendes venstre brystmasse blev magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) med og uden kontrast bestilt og afsløret heterogent forstærkende masser sammen med mildt fremtrædende aksillære knuder. Det højre bryst og upåvirkede områder af venstre bryst viste en mild, nodulær baggrund. Periareolær hud i biopsiområdet viste fortykkelse, hvilket svarede til hendes kirurgiske sted, i overensstemmelse med en inflammatorisk proces. For at mindske patientens smerte og hævelse fra hendes brystmasse blev der ordineret en 6-dages tilspidsning af methylprednisolon (oral) (medroldosispakke). Tre uger efter påbegyndelse af steroidregimen rapporterede hun nedsat smerte og hævelse, og ved fysisk undersøgelse præsenterede massen en signifikant reduktion.
patientens sag var stadig under overvejelse og blev præsenteret for tumorbrættet på McLaren Macomb Hospital. Da brystmassens ømhed, hævelse og størrelse var faldet, var konsensusudtalelsen at holde fast ved yderligere kirurgisk indgreb på det tidspunkt.
ved den næste opfølgning afslørede patienten, at responset på behandlingen var fladt. Smerten forbundet med brystmassen var stadig til stede og svingende. Hun rapporterede, at hun havde taget acetaminophen for at klare smerten. Mild erytem og dræning var stadig til stede. Prednison (40 mg/daglig, 5 dage) blev ordineret sammen med moksifloksacin (400 mg/daglig, 10 dage).
en måned senere præsenterede patienten for General Surgery clinic for opfølgning og rapporterede et signifikant fald i brystmassestørrelsen, og smerter var næsten løst. Den følgende uge præsenterede patienten for MOC, der oplevede ikke-purulent gul væskeudladning fra det operative sted. Dette kunne replikeres under den fysiske eksamen, og det biologiske materiale blev sendt til kultur. Patienten blev ordineret et andet kort forløb af prednison (20 mg/to gange dagligt, 5 dage). Kulturer var negative, og dræningen blev hurtigt løst. I sidste ende blev dræningen anset for at være serøs.
patientens opfølgningsmammogram 6 måneder senere var i overensstemmelse med den fortsatte tilstedeværelse af cystisk neutrofil granulomatøs mastitis (GM). Dette mammogram viste forbedring i forhold til tidligere billeddannelse, inklusive en nedsat tæthed af venstre brystmasse sammen med opløsningen af det kirurgiske sted for den periareolære hudfortykning. Radiologi klassificerede mammogrammet ved BI-RADS 2 med den nu kendte diagnose af GM. Patientens fremtidige plejeplan inkluderer regelmæssig klinisk opfølgning på MOC samt mammografi og bryst-MR til overvågning af sygdomsprogression.