en 41-årig G1p1 (C-sektion) spansktalande kvinnlig invandrare från Centralamerika presenterade för MOC som klagade över smärta i vänster bröst gradvis ökar i svårighetsgrad i cirka 3 månader. Detta åtföljdes av svullnad, frossa och nattsvett, tillsammans med hudförändringar och en självdetekterad massa.
hon rapporterade ett tidigare avsnitt för 5 år sedan, före graviditeten, med smärta och svullnad i vänster bröst, som försvann spontant. Tre månader innan de presenterades för MOC hade patienten besökt en läkare (utanför MOC-tjänster) på grund av vänster bröstsmärta och svullnad. Hon fick diagnosen mastit. Hon ordinerades meloxikam (7,5 mg/dagligen, oralt) för inflammation och trimetoprim-sulfametoxazol (TMP/SMX) 160 mg/800 mg (oralt) två gånger om dagen för antaget bakteriellt ursprung. Hon var också på p-piller (norgestimate 0.25 mg/etinylestradiol 35 occurg).
patienten är en gift hemma-mamma som inte har någon historia av rökning eller alkoholanvändning. Hennes mamma och pappa är både levande och friska, och hon har ingen familjehistoria av några cancerformer.
följande noterades vid hennes antagning: höjd 136 cm (4’5″); vikt: 49,9 kg (110 kg). Vitala tecken: hjärtfrekvens 80 slag / min; andningsfrekvens 14 slag / min; temperatur 36,8 C (ca. 98,3 kcal f); blodtryck 100/80 mmHg; pulsoximetri 100% i rumsluft.
allmän presentation: alert och orienterad; friska uppträder och i ingen akut nöd. Eyes: eleverna är lika runda och reaktiva mot ljus, extraokulär rörelse intakt. ENT: ingen nasal erytem, rhinorrhea eller postnasal dränering. Hals: ingen thyromegali, ingen palpabel lymfadenopati. Kardiologi: regelbunden takt och rytm, inga murmurs. Pulmonologi: lungor klara för auskultation bilateralt. Buk: mjukt, icke-ömt, icke-distenderat, regelbundet tarmljud. Vaskulär: bra perifera pulser, inget ödem. Neurologi: kranialnerver 2-12 grovt intakta, inga grova neurologiska underskott. Motor: muskelstyrka 5/5 i alla extremiteter.
Bröst: kvinnlig chaperone närvarande under provet. Fysisk undersökning avslöjade en nodulär massa i de yttre kvadranterna i vänster bröst men för närvarande utan närvaro av bröstvårtutsläpp, feber eller regional lymfadenopati. Trots närvaron av brunaktig missfärgning och ödem hade brösthuden ingen stigma av peau d ’ Orange (tidslinjen för nyckelinformationen sammanfattas i Fig. 1).
viktig tidslinje information. De röda flaggorna pekar på de viktigaste fakta för att ta upp frågan ”vad mer kan det vara?”istället för malignitet. Datum för varje händelse bifogas inom parentes. Arrow (): första gången patienten presenterade för MOC. MOC Medical Outreach Clinic (McLaren Macomb Hospital), PE fysisk undersökning, TB tuberkulos
fullständigt blodantal, leverfunktionstester och njurfunktion, urinanalys, serologi och lipidpanel var inom normala intervall.
ett 3D-mammogram och riktad ultraljud i vänster bröst beställdes och rapporterades som en grad av BI-RADS 5, mycket misstänkt för malignitet. Patienten hänvisades sedan till McLaren Macomb General Surgery residency clinic. Som det snabbaste och minst invasiva alternativet avtalades en perkutan nålbiopsi av kirurgen och patienten. Nålbiopsin visade inga tecken på invasivt karcinom och visade istället fibrohistiocytiska och Florida inflammatoriska reaktioner med multinukleära jätteceller.
primärvårdsteamet från MOC och operationskliniken var överens om att nålbiopsiresultatet var oförenligt med graden av abnormitet som ses på patientens vänstra bröstmammogram, ultraljud och fysisk undersökning. Oro för malignitet förblev hög. Ett kollektivt beslut fattades; informerat samtycke erhölls från patienten och en fullständig snittbiopsi utfördes.
en vecka före den planerade snittbiopsin förvärrades patientens obehag akut. Hon presenterade för McLaren Macombs akutmottagning (ER) som klagade över obehag, svullnad, värme och rodnad på platsen för den tidigare nålbiopsin. Baserat på den fysiska undersökningen och ultraljudet diagnostiserades hon med cellulitisk mastit med en underliggande abscess. Det kirurgiska teamet ombads att se patienten i ER, där snitt och dränering av abscessen utfördes, och ett prov för kultur samlades in (anaerober och gramfläck). Därefter släpptes hon från ER med samma regim av TMP/SMX (160 mg/800 mg, oralt, två gånger om dagen) förutom NSAID (meloxicam, Oralt, 7,5 mg / dagligen) efter behov. Även om resultaten av kulturen var negativa, hölls hon på antibiotikabehandlingsregimen. Dessutom var diagnostisk testning för tuberkulos (TB) negativ.
en vecka senare presenterade patienten för MOC; erytem och dränering från platsen för biopsin hade förbättrats. Hon rekommenderades att fortsätta med TMP / SMX. Patienten sågs också av General Surgery residency clinic team, som kom överens om att celluliten och dess tillhörande abscess hade förbättrats avsevärt.
en incisional biopsi av den ursprungliga bröstmassan utfördes på McLaren Macomb Hospital. En kilresektion av vänster bröstmassa utfördes tillsammans med flera Tru-Cut biopsier. Återstoden av abscessen som ursprungligen behandlades under patientens ER-besök dränerades och bevattnades noggrant. En Penrose avlopp installerades. Patienten tolererade proceduren väl.
utvärdering av patientens multipla biopsier av ett patologgrupp fann granulomatös inflammation i lobulerna med välformade granulom och multinukleära jätteceller (Fig. 2). En diagnos av cystisk neutrofil Granulomatös mastit ställdes. Periodiska syra-Schiff (PAS) och Grocotts metenamin silverfläckfläckar var negativa för svampelement. En speciell fläck för syrafasta baciller avslöjade inga organismer, utan bakteriella organismer på Gram-fläck. Dessa resultat diskuterades bland primärvårdsläkare, kirurgiska och patologiteam.
Bröst biopsi. Fotomikrografi av hematoxylin och eosin fläckprov. Gröna cirklar: granulom (granulationsvävnad och granulomatös reaktion: granulomatös inflammation). Röda pilar indikerar multinucleated jättecell. Gula pilar visar inflammatoriskt infiltrat, främst neutrofiler. Panelerna a och b: förstoring 20; panel C: förstoring ×100
tre dagar postoperativt bekräftade det kirurgiska teamet att såret läkte väl, och efter 10 dagar avlägsnades Penrose-avloppet. Patienten fortsatte med samma behandling med TMP / SMX. Tre veckor efter incisional biopsi sågs hon vid MOC uppleva en svullen tunga med minskad smakupplevelse. En diagnos av glossit ställdes som en potentiell reaktion på TMP/SMX; läkemedlet avbröts och ändrades till moxifloxacin, Oralt, 400 mg dagligen.
på grund av den fortsatta smärtan och svullnaden i hennes vänstra bröstmassa, magnetisk resonansavbildning (MRI), med och utan kontrast, beställdes och avslöjades heterogent förstärkande massor tillsammans med mildt framträdande axillära noder. Det högra bröstet och opåverkade områden i vänster bröst visade en mild, nodulär bakgrund. Periareolär hud i biopsiområdet visade förtjockning, vilket motsvarade hennes kirurgiska plats, i överensstämmelse med en inflammatorisk process. För att minska patientens smärta och svullnad från hennes bröstmassa ordinerades en 6-dagars avsmalning av metylprednisolon (oral) (Medrol dospaket). Tre veckor efter initiering av steroidregimen rapporterade hon minskad smärta och svullnad, och vid fysisk undersökning presenterade massan en signifikant minskning.
patientens fall var fortfarande under övervägande och presenterades för tumörstyrelsen på McLaren Macomb Hospital. Eftersom bröstmassan ömhet, svullnad och storlek hade minskat, var konsensusuppfattningen att hålla på ytterligare kirurgiska ingrepp vid den tiden.
vid nästa uppföljning avslöjade patienten att svaret på behandlingen hade platå. Smärtan i samband med bröstmassan var fortfarande närvarande och fluktuerande. Hon rapporterade att hon hade tagit acetaminophen för att hantera smärtan. Mild erytem och dränering var fortfarande närvarande. Prednison (40 mg/dagligen, 5 dagar) ordinerades tillsammans med moxifloxacin (400 mg/dagligen, 10 dagar).
en månad senare presenterade patienten för General Surgery clinic för uppföljning, rapporterade en signifikant minskning av bröstmassans storlek och smärta hade nästan löst sig. Följande vecka presenterade patienten för MOC som upplevde icke-purulent gul vätskeutsläpp från operationsstället. Detta var replikerbart under den fysiska undersökningen, och det biologiska materialet skickades för kultur. Patienten ordinerades en annan kort kurs av prednison (20 mg/två gånger om dagen, 5 dagar). Kulturer var negativa, och dräneringen löstes snabbt. I slutändan ansågs dräneringen vara serös.
patientens uppföljningsmammogram 6 månader senare överensstämde med den fortsatta närvaron av cystisk neutrofil Granulomatös mastit (GM). Detta mammogram visade förbättring jämfört med tidigare avbildning, inklusive en minskad densitet av vänster bröstmassa tillsammans med upplösningen av det kirurgiska stället för periareolär hudförtjockning. Radiologi graderade mammogrammet vid BI-RADS 2 med den nu kända diagnosen GM. Patientens framtida vårdplan inkluderar regelbunden klinisk uppföljning vid MOC samt mammografi och bröst-MR för övervakning av sjukdomsprogression.