Historie chronické migrény: aktualizace 2015 Část 2

podrobný průvodce diagnostikou a léčbou pacienta s refrakterní komplexní bolestí hlavy.

Toto je druhá část naší série s názvem “ Historie případů chronické migrény.“Náš předchozí článek sledoval diagnózu komplexního pacienta s pseudonymem „Heather“, který byl zpočátku viděn, když jí bylo 24 let.1 shrnout, Heather měla středně chronickou denní bolest hlavy, s migrénou 6krát za měsíc. Trpěla také úzkostí a depresí (mírný konec bipolárního spektra), měla syndrom dráždivého tračníku (IBS; primárně průjem) a bolest krku.

Historie: Heather byl předepsán topiramát (Topamax, ostatní) jako prevence (počáteční dávce 25 mg na noc, zvyšuje na 50 mg) stejně jako po neúspěšných léky: sumatriptan (Imitrex, ostatní), naproxen (Naprosyn, Aleve, ostatní), ondansentron (Zofran, ostatní) (nevolnost), a občas hydrocodone-paracetamol (Vicodin, Norco, ostatní). Heather uvádí, že topiramát jí pomohl bolesti hlavy, ale možná ještě zhoršuje její deprese a způsobil mírné poruchy paměti—50 mg topiramátu nemohla tolerovat, protože ona zažila paměti, poruchy ve vyšší dávce. Sumatriptan byl jen mírně užitečný, ale volně prodejný naproxen byl užitečný a ondansetron zmírnil její nevolnost. Cvičila 20 minut denně. Přidali jsme kvetiapin (Seroquel, další), pomalu zvyšující se na 50 mg v noci, a substituovaný rizatriptan (Maxalt, další) pro sumatriptan. Kvetiapin jí pomohl nálady, ale nemohla tolerovat více než 25 mg qhs. Rizatriptan nebyl příliš užitečný, proto jsme předepsali nosní sprej zolmitriptan (Zomig). Také jsme povzbudili Heather, aby navštívila psychoterapeuta.

o šest měsíců později

se Heather vrátila o 6 měsíců později ve věku 25 let. V tomto okamžiku byly její menstruační migrény závažné, ale zolmitriptan nosní sprej (s naproxenem) pomohl alespoň většinu času. Heather byla na kole dovnitř a ven z deprese, střídající se s hypomanie. Byla chronicky podrážděná a poněkud naštvaná, což zasahovalo do vztahů. Heather to měla těžké. Měla mrtvého přítele, Eric, který ji nějak opomněl informovat o své manželce a dvou dětech. Musela se také vypořádat s alkoholikem, urážlivá matka, i když její 2 sestry docela podporovaly. Heather o sebevraždě nepřemýšlela, ale občas si přála, aby byla mrtvá. Neměla žádné aktivní sebevražedné plány. Heather milovala svou práci kadeřníka, najít útěchu v salonu, ale hašteřila se s Alanem, nový stylista, který kradl některé klienty. Takže spolu s bolestmi hlavy a bolestí krku byla Heather naštvaná a depresivní. Zjistila, že se dívá na každou mladou, vdanou ženu se závistí.

Otázka: Jaké Možnosti Léčby Je Třeba Zvážit?

samozřejmě jsem s Heather dlouho mluvil o psychoterapii. Zdráhala se jít, kvůli penězům, čas, a stigma. Navrhl jsem terapeuta „posuvného měřítka“ nebo veřejně financovanou terapeutickou organizaci a pokusil jsem se „de-stigmatizovat“ chodit na terapii. Často říkám: „kdyby to bylo na mně, každý v naší zemi by navštívil terapeuta.“Zjistil jsem, že může trvat mnoho let tlačení a navrhování přesvědčit neochotné pacienty, aby vyhledali terapii.

Heather bolesti hlavy byly poněkud pod kontrolou na topiramát (50 mg qhs) a kvetiapinu (v dávce 25 mg), s následující abortives: zolmitriptan nosní sprej, naproxen, ondansetron, a občas hydrokodon. Její nálady byly v tomto bodě spíše problémem. Proto jsem hledal možnosti léků, které by mohly pomoci Heather (mírné) bipolární nálady, stejně jako její bolesti hlavy.

Možnosti zahrnuty: lamotrigin (Lamictal, ostatní), oxkarbazepin (Trileptal, Oxtellar XR, ostatní), valproát sodný (Depokene, ostatní), jiného atypického antipsychotika (např. aripiprazol ), nebo lithium (Lithobid, ostatní). Chtěl jsem se vyhnout antidepresivům, i když někteří pacienti s bipolární poruchou, kteří jsou na adekvátním stabilizátoru nálady, mohou antidepresiva tolerovat.

lamotrigin má minimální vedlejší účinky (vzácně lamotrigin způsobuje únavu nebo přírůstek hmotnosti). Oxkarbazepin je mírný (a často přehlížený) stabilizátor nálady, který je k dispozici v dlouhodobě působící formě (Oxtellar XR). Ačkoli souvisí s karbamazepinem (Tegretol, další), oxkarbazepin má výrazně méně nežádoucích účinků. Valproát sodný může pomoci stabilizovat nálady i bolesti hlavy, ale má tendenci způsobovat přírůstek hmotnosti a únavu a výrazně zvyšuje rizika, pokud pacientka otěhotní. Přidání aripiprazolu je možnost, protože nemá tendenci způsobovat přírůstek hmotnosti a únavu, kterou může kvetiapin vyvolat. Lithium je v nízkých dávkách často velmi účinné. Lithium je pravděpodobně nedostatečně využíváno v“ mírné “ bipolární populaci. U lithia, zejména ve vyšších dávkách, však přírůstek hmotnosti, únava a hypotyreóza poněkud omezují jeho použití.

rozhodli jsme se pokračovat s lamotriginem-počínaje dávkou 25 mg a po 10 dnech zvýšením na 50 mg (Tabulka 1). Riziko lamotriginu je rozvoj Stevens-Johnsonova syndromu (SJS) a toxické epidermální nekrolýzy (TEN). SJS je imunologicky založená forma multiformního erytému-SJS a TEN jsou pravděpodobně projevy stejného chorobného procesu, přičemž SJS je mírnější a deset závažnější. SJS obvykle zahrnuje sliznice a kůži. U SJS je poměr mužů a žen 2: 1 u pacientů s genetickou predispozicí. Infekční SJS začíná nespecifickými příznaky infekce horních cest dýchacích s náhlým nástupem kožních lézí. Příčiny léků jsou různé – od NSAID obsahujících oxikam přes sulfa léky až po antikonvulziva. Závažnější TEN znamená větší zapojení oblasti kůže, než je vidět u SJS.

tyto závažné systémové a kožní reakce byly pozorovány pouze u přibližně 1 z 2 500 až 3 000 pacientů užívajících lamotrigin. Často se však vyskytuje“ pravidelná “ léková vyrážka(nejméně 10% pacientů). TEN nese úmrtnost 30% až 50%, zatímco SJS má úmrtnost 1% až 5%. Při jakékoli vyrážce zastavím lamotrigin (nebo jakýkoli lék nový pro pacienta).

sledování lamotriginu

tři týdny poté, co jsme zahájili lamotrigin, Heather zavolala a nehlásila žádnou vyrážku, ale také žádné zlepšení nálad. Zvýšili jsme lamotrigin na 75 mg po dobu 10 dnů, pak 100 mg denně. Nařídil jsem jí, aby přerušila lamotrigin při prvních známkách vyrážky. O šest týdnů později přišla Heather na návštěvu a uvedla, že její nálada se výrazně zlepšila. V práci řešila své neshody s Alanem. Byla méně podrážděná a depresivní, a její pocit „závodění mysli“ se snížil. Mind racing může být výsledkem několika podmínek, zejména úzkost vs. mánie (nebo hypomanie). Je důležité se zeptat na „kvalitu“ ruminace a závodění. Pokud se jedná o neustálé starosti, je pravděpodobnou příčinou úzkost. S hypománií to mohou být jednoduše náhodné myšlenky, které procházejí mozkem a nemusí být nutně spojeny s obavami nebo úzkostí.

Heather bolesti hlavy byly vážnější s lamotriginem. Brala 50 mg topiramátu jako bolest hlavy preventivní, 25 mg kvetiapinu za nálady, spánku, bolesti hlavy, a 100 mg lamotriginu pro nálady (i když lamotrigin může také zmírnit bolesti hlavy u některých pacientů). Je možné, že lamotrigin zhoršil Heather bolesti hlavy. Toto je běžná situace s komorbidními stavy, pro které žonglujeme s různými léky: lék může pomoci jednomu stavu, ale zhoršit jiný. V tomto případě byly Heather nálady lepší na lamotriginu, ale její bolesti hlavy byly závažnější.

Otázka: Jaké Změny Léků Je Třeba Zvážit?

mohli jsme uvažovat o přidání dalšího léku na Heather bolesti hlavy nebo snížení dávky lamotriginu. Obvykle se rozhodnu snížit dávku léků, které způsobují významné vedlejší účinky, spíše než přidat více léků.

existují výjimky, jako například, když pacient konečně najde lék, který “ je jediný, který kdy byl užitečný.“S Heather jsme se rozhodli snížit dávku lamotriginu ze 100 mg na 75 mg denně. V tu chvíli jsme se domnívali, že pokud by snížená dávka nepomohla jejím bolestem hlavy, mohlo by být nutné další snížení dávky. Nicméně, protože lamotrigin byl velmi užitečný pro Heather nálady, chtěli jsme zkusit pracovat s drogou.

když bylo Heather 26 let, její režim sestával z lamotriginu (75 mg), topiramátu (50 mg) a kvetiapinu (25 mg). Vzhledem k vedlejším účinkům nemohla tolerovat vysoké dávky žádného z těchto léků. Její nálady a podrážděnost se zlepšily na lamotriginu, ale její bolesti hlavy stále nebyly dobře kontrolovány. Řešit to, Heather obdržel onabotulinumtoxinA (Botox injekce), které jsou schváleny FDA pro léčbu chronické migrény.

v klinických studiích měl přípravek onabotulinumtoxinA 55% až 65% šanci na přiměřené zlepšení bolesti hlavy po dobu 2 až 3 měsíců. Oficiální dávka indikovaná FDA je 155 jednotek prostřednictvím 31 injekcí; někteří pacienti však vyžadují 100 až 200 jednotek. Opakované injekce v průběhu času (každé 3 měsíce po dobu 1 roku) mohou mít příznivý kumulativní účinek. Onabotulinumtoxin a pravděpodobně působí na úrovni neuronů prostřednictvím protizánětlivých mechanismů. Botulinum může být účinným inhibitorem zánětlivé sloučeniny peptidu souvisejícího s genem kalcitoninu, který je rozhodující při propogaci chronické migrénové bolesti.

Heather obdržel 16 jednotek v pravém a levém chrámu a na čele (celkem 48 jednotek; toto je považováno za nízkou dávku). Po dobu 3 měsíců po injekci přípravku onabotulinumtoxinA se Heather bolesti hlavy zlepšily o 40%. Dali jsme jí druhou sérii injekcí v nízké dávce (48 jednotek), což jí pomohlo dalších 2,5 měsíce. Její nálady se zlepšily a její léčebný režim zůstal stejný.

Heather začala vidět psychoterapeuta, aby se zabýval mnoha problémy. Přestala vidět svého přítele a učila se s ní obtížně stanovovat limity, alkoholická máma. Heather dělala jógu a cvičení a byla mnohem pozitivnější ohledně své budoucnosti. Masáž nebyla velmi užitečná. Zkusila akupunkturu, což může být prospěšné, ale její výsledky byly krátkodobé. Plánovali jsme zvážit testování citlivosti na potraviny kvůli migrénám a IBS.

o rok později

když říkáme Heather ve věku 27 let, její bolesti hlavy se zvýšily na denní, středně těžkou migrénu. Její nálady zůstaly stabilní s lamotriginem a kvetiapinem. Zvýšili jsme topiramát, ale 50 mg bylo maximum, které mohla tolerovat. Nebyli jsme si jisti, zda je topiramate stále užitečný. To je běžně vidět u preventivních léků, protože v průběhu času mohou ztratit účinnost. Jediným způsobem, jak vyhodnotit, zda je lék stále poněkud účinný, je jeho snížení nebo přerušení. Mnoho pacientů může tolerovat pouze 25 nebo 50 mg topiramátu. Heather si nemohla dovolit onabotulinumtoxina injekce, protože její finanční situace se obrátila k horšímu se zavřením kadeřnictví. Heather také zažívala rozsáhlou bolest, s něhou v mnoha svalových skupinách. Viděla revmatologa a byla diagnostikována fibromyalgie.

Heather nyní měla 3 běžně spojené syndromy „centrální senzibilizace“: migréna, IBS a fibromyalgie. Je běžné, že syndromy centrální senzibilizace jsou seskupeny dohromady. Bolesti hlavy a bolest fibromyalgie výrazně ovlivnily její kvalitu života. Kromě léků, povzbudili jsme Heather, aby pokračovala v cvičení, Jóga, a vzít si vitamín D, což může mimo jiné pomoci depresi a bolestem hlavy. Zkusila akupunkturu, ale úleva trvala jen 2 dny.

Otázka: Jaké Další Možnosti Léků Je Třeba Zvážit?

Existuje řada léků volby v tomto bodě, včetně:

• přidání svalové relaxans
• snažím krátkodobé nízké dávky steroidů, které by mohly zhoršit její bipolární poruchou a pomoci pouze na krátkou dobu
• přidat antidepresivum používá se pro bolesti, například tricyklická antidepresiva, duloxetin (Cymbalta, ostatní), atd. Byla na stabilizátory nálady, a já si myslel, že by mohl být schopen tolerovat nízké dávky antidepresivum, aniž by se stal hypomanickou
• snaží opioidy (ne skvělou volbou na její mladý věk—bylo by to poslední možnost),

Heather měl vrací do deprese, a to především v důsledku ztráty její práci. Byla osamělá a ve finančním stresu. Povzbudil jsem ji, aby se vrátila do psychoterapie, ale Heather se zdráhala tak učinit. Terapie byla zásadní v Heather je situace, měla poněkud znovu její zneužívání v dětství tím, že s násilnickým mužem. Bohužel, obnovení dětské patologie jako dospělého je příliš běžné.

S nástupem deprese, Heather již cvičení a přejídání. Byla zase spolu s Ericem, její lhaní, urážlivý přítel. Bohužel, je běžné, že se ženy vracejí k urážlivému vztahu. Dětské patologické vztahy (Heather má velmi obtížnou matku) se často hrají a opakují v dospělosti, což činí psychoterapii důležitou. Bohužel, realita je, že většina lidí s těžké dětství nedostávají dlouhodobé terapie, která je nezbytná k práci prostřednictvím doprovodných problémů.

kvůli její chronické bolesti (fibromyalgie, bolesti hlavy) a depresi jsme přidali nízkou dávku (30 mg) duloxetinu. Heather to považovala za příliš stimulující a přestože nebyla hypomanická, nemohla spát. V noci jsme přidali nízkou dávku (10 mg) nortriptylinu. Nortiptylin (Pamelor, další) je (mírnější) metabolit amitriptylinu s menšími sedativními a anticholinergními vedlejšími účinky. Tricyklickými antidepresivy, jako jsou tyto, mohou být užitečné pro spánek, bolesti hlavy, fibromyalgie, a IBS s průjmem. Heather měla všechny tyto podmínky.

abychom minimalizovali léky, pokusili jsme se najít léky, které současně léčí několik komorbidit. Heather tolerovala nortriptylin dobře, s minimální sedací a sucho v ústech. Uvědomili jsme si, že kvůli její bipolární poruše, Heather nemusí být schopna tolerovat více než 25 mg nortriptylinu.

Heather byla znovu viděna o 6 měsíců později, ve věku 28 let. Hlásila zlepšení nálady a bolesti hlavy. Pracovala v novém salonu, opustil Erica, a nyní byl ve skupinové terapii. Cvičila a pokračovala v cvičení jógy.

Role genetické odolnosti

navzdory svému minulému zneužívání Heather prokázala určitou odolnost. Existuje hlavní genetická složka odolnosti, délka genu transportéru serotoninu. Fyzické, sexuální, emocionální) je předvídatelné, jak bude jedinec fungovat v dospělosti zkoumáním tvaru serotoninového genu. Dvě dlouhé paže k genu jsou dobré, dvě krátké paže obvykle vedou k dysfunkčnímu dospělému (s těžkou patologií poruchy osobnosti). Příroda a výchova také vstupují do hry. Pokud má člověk dvě krátké paže (špatné), ale velmi dobré, nezneužívající dětství, obvykle budou v pořádku. Pokud má člověk dvě dlouhé zbraně genu (dobré) jsou obvykle poměrně funkční a dobře jako dospělí—dokonce i tváří v tvář zneužívání.

V prospektivní opice studie, Bennet et al vzal dvě skupiny velmi mladých opice s jednou skupinou, které mají krátké ozbrojené genu, a další, které mají dlouhodobé ozbrojené gen.2 pak dali těmto opicím“ zneužívající “ dětství tím, že je nechali vychovat nikoli matkou, ale jinými dospívajícími opicemi. Opice s dlouhými pažemi k genu si vedly docela dobře a vykazovaly normální fungování jako dospělé opice. Ti s krátkými pažemi k genu byli nefunkční, seděli v rohu, byli asociální, kousali atd.

v tomto případě měla Heather jako dítě významné zneužívání, ale neměla poruchu osobnosti a vykazovala odolnost a vhled, což naznačuje, že má pravděpodobně dvě dlouhé paže k genu. Bohužel zneužívání jako dítě ovlivňuje vyvíjející se neurotransmiterové dráhy a často vede k mírné nebo těžké psychopatologii, stejně jako k chronické bolesti.