až dosud nebylo v různých částech světa dosaženo konsensu ohledně léčby akutní mánie. V kontrolovaných klinických studiích se v poslední poskytnuty nezvratné důkazy pro účinnost lithium, který dlouho byl použit samostatně, stejně jako divalproate nebo jeho deriváty a, v menší míře, karbamazepin (1). V Evropě je haloperidol stále referenční sloučeninou používanou v klinických studiích, zatímco nikdy nebyl oficiálně schválen při léčbě mánie. V USA lze lithium, divalproát nebo antipsychotika druhé generace předepisovat jako léčbu první linie. Jako dopamin byl údajně zapojen do patofyziologie mánie v roce 1970 a jako změny v dopaminergní neurotransmise důsledně hlášeny u bipolární poruchy (Bd), otázka antimanic vlastnosti antidopaminergic léky, jako antipsychotika, je spravedlivé (2).
v Evropě zůstává lithium lékem první linie, zatímco divalproátová a atypická antipsychotika se používají hlavně jako léčba druhé linie. Přesto, maniakální hospitalizovaných pacientů jsou často propuštěn z nemocnice, zatímco na neuroleptika nebo antipsychotika i v nepřítomnosti psychotických příznaků nebo agresivní chování (3). I když oba typy léků (antipsychotika, stabilizátory nálady agenti, a/nebo antiepileptika), prokázaly svou účinnost při řízení mania snížením mania skóre celkově, nemají snížit všechny manické příznaky se stejnou intenzitou. Britské Asociace pro Psychofarmakologii (BAP) pokyny uvádí, že v placebem kontrolovaných studií atypických antipsychotik používá v monoterapii, včetně aripiprazolu, bylo prokázáno, že být efektivní v léčbě akutní manické nebo smíšené epizody (4). Faktoriální přístupy k mánii ukázaly, že protože existuje několik klinických podtypů mánie, lze identifikovat několik shluků manických symptomů. Zdá se, že antipsychotika a stabilizátory nálady a/nebo antikonvulziva nemají ekvivalentní účinky na každou z těchto identifikovatelných shluků symptomů, zejména na psychotické rysy. Myslíme si, že pro budoucí klinické studie prováděné v léčbě mánie je životně důležité zaměřit se na účinky léčby pomocí faktoriálního přístupu a vhodné metodologické struktury. Tato otázka zdůrazňuje nejistotu obklopující manické epizody, jmenovitě jejich převládající náladu nebo psychotickou povahu.
Evropané považují mánii spíše za epizodu nálady a dávají přednost lithiu jako léčbě první linie, zatímco Američané věří, že dominují psychotické příznaky a široce používají antipsychotika. Nicméně, podle klinických studií v současné době k dispozici, i když antipsychotika jsou jistě účinné ve snížení skóre na mania váhy, není jasné, zda mohou být považovány za čistě jako antimanic léčby. V dnešní době neexistuje jasná shoda ohledně léčby mánie. Na otázku, zda je stabilizátor nálady látky jako lithium nebo antikonvulziva (i kombinace obou) nebo antipsychotika by měl být přednostně použit jako první linie léčby mánie zůstává nezodpovězena a ani Americká, ani Evropská pokyny poskytují zcela uspokojivou odpověď na tuto zásadní otázku. Tyto dvě třídy mohou mít poněkud odlišný dopad na základní příznaky mánie (1). Obě terapeutické strategie jsou proveditelné a účinné (5).
S ohledem na Americký přístup (6), tři třídy sloučenin se používají jako první linii chemoterapie v řízení mania: lithium, sodík divalproate, a antipsychotika. V případě těžké a čistě manické nebo smíšené epizody apa obhajuje použití kombinace lithia a antipsychotika nebo lithia a divalproátu sodného. Monoterapie s použitím jedné z těchto tří sloučenin (lithium, divalproát sodný nebo antipsychotikum) se doporučuje pro méně závažné epizody. Atypická antipsychotika (olanzapin a risperidon) se s výhodou používají ve srovnání s typickými antipsychotiky kvůli jejich lepšímu bezpečnostnímu profilu. Karbamazepin nebo oxkarbazepin se používá pouze jako možnost léčby druhé linie. Nakonec je klozapin omezen na refrakterní mánii. V případě psychotické mánie nebo kombinovaných epizod APA doporučuje použití antipsychotické léčby. 2. vydání směrnice APA pro BDs vydané v roce 2010 nemění své doporučení týkající se léčby akutní mánie.
doporučení pro léčbu akutní mánie zůstávají v Kanadě do značné míry nezměněna. Lithium, valproát a několik atypických antipsychotik jsou první léčbou akutní mánie. Monoterapie asenapinem, paliperidonem s prodlouženým uvolňováním (ER) a divalproexem ER byla nedávno považována za možnosti první volby, stejně jako adjuvantní asenapin (7).
pro APA je závažnost manické epizody hlavním kritériem pro rozhodnutí o léčbě; na druhou stranu, pro Národní Institut pro Zdraví a Klinickou Excellence (NICE)1, minulost efektivní antimanic terapie je důležité, zatímco Světové Federace Společností Biologické Psychiatrie (WFSBP)2 klade důraz na klinické klasifikace typu mánie jako důležité kritérium.
naproti tomu v Evropě zůstává lithium referenční sloučeninou jako léčba první linie. Neexistují žádná jasná Evropská konsenzuální doporučení týkající se léčby mánie. Divalproát sodný se obvykle považuje za léčbu druhé linie v případě kontraindikace nebo intolerance lithia. Tohen a kol. (8) provedli metaanalýzu zaměřenou na léčbu BD. Zjistili údaje blízké 90% použití typických antipsychotik při léčbě bipolárních pacientů. Tyto údaje jsou nepochybně spojena s akutním nástupem mánie a častá nutnost získat dostatečné a rychlé zklidnění, a dokonce v některých pacientů, chemické omezení. Sedace je vlastností mnoha psychotropních léků. Lze jej definovat jako pokles psychomotorických a kognitivních výkonů. Mnoho klasických neuroleptik bylo extrémně sedativní a sedace byla uznána buď jako nepříznivá, nebo pozitivní (9). Při klasifikaci zpoždění a Denikeru je ospalost, extrémní sedativní účinek, klasifikována jako vedlejší účinek. V novější klasifikaci se však sedativní účinek považuje za hlavní terapeutický účinek. Atypická antipsychotika jsou podstatně méně sedativní než typická antipsychotika při zachování stejné nebo vyšší antipsychotické aktivity, což znamená, že sedace není podmínkou v antimanic účinek (10). Sedace je nyní stále více považována za nepříznivý účinek, kterému je třeba se vyhnout u manických pacientů.
použití typických neuroleptik v léčbě Mánie není bez rizika a může pacienta vystavit nežádoucím účinkům. Někteří autoři poukázali na to, že by mohli být zodpovědní za exacerbaci epizody a z dlouhodobého hlediska by mohli nepříznivě ovlivnit prognózu onemocnění (11). Konvenční neuroleptika mohou skutečně vyvolat výkyvy nálady, způsobit depresi a podpořit nástup rychlého cyklování. Další velké riziko spojené s použitím konvenční neuroleptika je výskyt akutní nebo opožděné extrapyramidové nežádoucí účinky, u manických pacientů, a to i častěji než u pacientů se schizofrenií. Tyto potenciálně závažné nežádoucí účinky také vystavují předepisujícího lékaře špatnému dodržování předpisů, a proto mohou mít negativní dopad na dlouhodobou prognózu onemocnění (12). Konečně konvenční neuroleptika mohou zřídka vyvolat maligní neuroleptický syndrom (13).
atypická neuroleptika prokázala svou účinnost při léčbě mánie v několika nedávných studiích. Zdá se, že působí na různé shluky manických příznaků, včetně psychotických příznaků, stejně jako hyperaktivity, agitovanosti, řeči a poruch myšlení (12). Poskytují některé výhody oproti typická neuroleptika jako je nižší riziko, že dojde k změny nálady, zlepšení depresivních symptomů, a lepší snášenlivost ve srovnání s konvenční neuroleptika, zejména co se týče neurologických příznaků (14). Mohou být také použity při léčbě podtypů mánie, které mají obecně špatnou reakci na látky stabilizující náladu, jako je rychlá jízda na kole nebo smíšené stavy. Na rozdíl od situace v Evropské Unii, tyto léky mohou být předepsány jako terapii první linie v USA, kde mohou být použity jako monoterapie u mírné formy nebo předepsány současně s lithiem nebo divalproate v závažnější nebo dokonce i smíšené epizody.
meta-analýza zahrnující 68 randomizovaných kontrolovaných klinických studiích systematicky zkoumána od roku 1980 do roku 2010 (16,073 účastníků) má ve srovnání některý z následujících farmakologických léčiv v terapeutickém rozmezí pro léčbu akutní mánie u dospělých: aripiprazol, asenapine, karbamazepin, valproát, gabapentin, haloperidol, lamotrigin, lithium, olanzapin, kvetiapinu, risperidon, topiramát, a ziprasidon (15). Hlavními výsledky byly průměrné změny stupnic hodnocení mánie a počet pacientů, kteří ukončili přidělenou léčbu po 3 týdnech. Byla provedena analýza záměru k léčbě. Celkově byla antipsychotika významně účinnější než stabilizátory nálady. Risperidon, olanzapin a haloperidol by měly být považovány za nejlepší možnosti léčby manických epizod. Tato metaanalýza je v souladu s předchozí (16) se zaměřením hlavně na antipsychotickou monoterapii druhé generace u akutní mánie, ale v této druhé studii nebylo srovnání s klasickými antipsychotiky. Aripiprazol vykazoval vyšší úrovně odpovědi a snášenlivosti (méně sedativní) ve srovnání s haloperidolem v léčbě akutních manických epizod. Ve 12. týdnu signifikantně více u pacientů užívajících aripiprazol (49.7%) v reakci a přijímání terapii ve srovnání s těmi, kteří užívali haloperidol (28.4%; P < 0.001). Pokračování sazby lišily mezi léčby (týden 12: aripiprazol, 50.9%; haloperidol, 29.1%). Extrapyramidové nežádoucí účinky byly častější s haloperidol, než aripiprazol (62.7 vs. 24.0%) (17).