Jusqu’à présent, dans diverses parties du monde, aucun consensus n’a été atteint en ce qui concerne le traitement de la manie aiguë. Des essais cliniques contrôlés ont enfin apporté des preuves irréfutables de l’efficacité du lithium, longtemps utilisé seul, ainsi que celle du divalproate ou de ses dérivés et, dans une moindre mesure, de la carbamazépine (1). En Europe, l’halopéridol est toujours le composé de référence utilisé dans les essais cliniques alors qu’il n’a jamais été officiellement approuvé dans le traitement de la manie. Aux États-Unis, le lithium, le divalproate ou les antipsychotiques de deuxième génération peuvent être prescrits comme traitements de première intention. Étant donné que la dopamine était impliquée dans la physiopathologie de la manie dans les années 1970 et que des modifications de la neurotransmission dopaminergique ont toujours été rapportées dans les troubles bipolaires (BDs), la question des propriétés antimaniaques des médicaments antidopaminergiques tels que les antipsychotiques est juste (2).
En Europe, le lithium reste le médicament de première intention, tandis que le divalproate et les antipsychotiques atypiques sont principalement utilisés en deuxième intention. Pourtant, les patients hospitalisés maniaques sortent fréquemment des hôpitaux sous neuroleptiques ou antipsychotiques, même en l’absence de symptômes psychotiques ou de comportement agressif (3). Bien que les deux types de médicaments (antipsychotiques, stabilisants de l’humeur et / ou anticonvulsivants) aient prouvé leur efficacité dans la prise en charge de la manie en réduisant globalement les scores de manie, ils ne réduisent pas tous les symptômes maniaques avec la même intensité. Les lignes directrices de la British Association of Psychopharmacology (BAP) rapportent que, dans les essais contrôlés par placebo, les antipsychotiques atypiques utilisés en monothérapie, y compris l’aripiprazole, se sont avérés efficaces dans le traitement des épisodes maniaques aigus ou mixtes (4). Les approches factorielles de la manie ont toutes montré qu’il existe plusieurs sous-types cliniques de manie, plusieurs groupes de symptômes maniaques peuvent être identifiés. Les agents antipsychotiques et stabilisants de l’humeur et / ou les anticonvulsivants ne semblent pas avoir d’effets équivalents sur chacun de ces groupes de symptômes identifiables, en particulier sur les caractéristiques psychotiques. Nous pensons qu’il est d’une importance vitale pour les futurs essais cliniques menés dans le traitement de la manie de se concentrer sur les effets du traitement en utilisant une approche factorielle et une structure méthodologique appropriée. Cette question met en évidence l’incertitude entourant les épisodes maniaques, à savoir leur humeur prédominante ou leur nature psychotique.
Les Européens considèrent la manie comme un épisode d’humeur et préfèrent le lithium comme traitement de première intention, tandis que les Américains pensent que les symptômes psychotiques dominent et utilisent largement les agents antipsychotiques. Cependant, selon les essais cliniques actuellement disponibles, même si les agents antipsychotiques sont certainement efficaces pour réduire les scores sur les échelles de manie, il n’est pas clair s’ils peuvent être considérés uniquement comme des traitements antimaniaques. De nos jours, il n’y a pas de consensus clair concernant le traitement de la manie. La question de savoir si des agents stabilisateurs de l’humeur tels que le lithium ou les anticonvulsivants (même une combinaison des deux) ou des agents antipsychotiques devraient de préférence être utilisés comme traitement de première intention de la manie reste sans réponse et ni les directives américaines ni européennes ne fournissent de réponse entièrement satisfaisante à cette question cruciale. En effet, ces deux classes peuvent avoir un impact quelque peu différent sur les symptômes sous-jacents de la manie (1). Les deux stratégies thérapeutiques sont réalisables et efficaces (5).
En ce qui concerne l’approche américaine (6), trois classes de composés sont utilisées comme chimiothérapie de première intention dans la prise en charge de la manie : le lithium, le divalproate de sodium et les agents antipsychotiques. En cas d’épisode sévère et purement maniaque ou d’épisode mixte, l’APA préconise l’utilisation d’une combinaison de lithium et d’un antipsychotique ou de divalproate de lithium et de sodium. La monothérapie utilisant l’un de ces trois composés (lithium, divalproate de sodium ou antipsychotique) est recommandée pour les épisodes moins sévères. Les antipsychotiques atypiques (olanzapine et rispéridone) sont de préférence utilisés par rapport aux antipsychotiques typiques en raison de leur meilleur profil de sécurité. La carbamazépine ou l’oxcarbazépine est utilisée uniquement comme option de traitement de deuxième intention. Enfin, la clozapine est limitée à la manie réfractaire. En cas de manie psychotique ou d’épisodes combinés, l’APA recommande l’utilisation d’un traitement antipsychotique. La 2ème édition de la directive APA pour le SDB publiée en 2010 ne modifie pas sa recommandation concernant le traitement de la manie aiguë.
Les recommandations pour la prise en charge de la manie aiguë demeurent en grande partie inchangées au Canada. Le lithium, le valproate et plusieurs antipsychotiques atypiques sont des traitements de première intention pour la manie aiguë. La monothérapie avec l’asénapine, la palipéridone à libération prolongée (ER) et le divalproex ER ont récemment été considérées comme des options de première intention, ainsi que l’asénapine adjuvante (7).
Pour l’APA, la gravité de l’épisode maniaque est le critère principal de décision de traitement; d’autre part, pour l’Institut National de la Santé et de l’Excellence Clinique (NICE) 1, l’histoire passée d’une thérapie antimanique efficace est importante tandis que la Fédération Mondiale des Sociétés de Psychiatrie Biologique (WFSBP) 2 met l’accent sur la classification clinique du type de manie comme critère important.
En revanche, en Europe, le lithium reste le composé de référence comme traitement de première intention. Il n’existe pas de recommandations consensuelles européennes claires concernant le traitement de la manie. Le divalproate de sodium est généralement considéré comme un traitement de deuxième intention en cas de contre-indication ou d’intolérance au lithium. Tohen et coll. (8) ont réalisé une méta-analyse axée sur les traitements BD. Ils ont trouvé des chiffres proches de 90% de l’utilisation d’antipsychotiques typiques dans le traitement des patients bipolaires. Ces chiffres sont sans aucun doute associés à l’apparition aiguë de la manie et à la nécessité fréquente d’obtenir une sédation adéquate et rapide et, même chez certains patients, une contention chimique. La sédation est une propriété de nombreux médicaments psychotropes. Il peut être défini comme une diminution des performances psychomotrices et cognitives. Bon nombre des neuroleptiques classiques étaient extrêmement sédatifs et la sédation en est venue à être reconnue comme indésirable ou positive (9). Dans la classification du retard et du Déniker, la somnolence, un effet sédatif extrême, est classée comme un effet secondaire. Cependant, dans une classification plus récente, l’effet sédatif est considéré comme un effet thérapeutique majeur. Les antipsychotiques atypiques sont considérablement moins sédatifs que les antipsychotiques typiques tout en maintenant une activité antipsychotique équivalente ou supérieure, ce qui signifie que la sédation n’est pas une condition préalable à l’effet antimanique (10). La sédation est maintenant de plus en plus considérée comme un effet indésirable, qui devrait être évité chez les patients maniaques.
L’utilisation de neuroleptiques typiques dans le traitement de la manie n’est pas dépourvue de risque et peut exposer le patient à des événements indésirables. Certains auteurs ont souligné qu’ils pourraient être responsables de l’exacerbation de l’épisode et, à long terme, pourraient nuire au pronostic de la maladie (11). En effet, les neuroleptiques classiques peuvent déclencher des sautes d’humeur, provoquer une dépression et favoriser l’apparition d’un cycle rapide. L’autre risque majeur associé à l’utilisation de neuroleptiques classiques est la survenue d’effets secondaires extrapyramidaux aigus ou retardés chez les patients maniaques, encore plus fréquemment que chez les patients schizophrènes. Ces effets secondaires potentiellement graves exposent également le prescripteur à une mauvaise observance du patient et peuvent donc avoir un impact négatif sur le pronostic de la maladie à long terme (12). Enfin, les neuroleptiques classiques peuvent rarement déclencher un syndrome neuroleptique malin (13).
Les neuroleptiques atypiques ont prouvé leur efficacité dans le traitement de la manie dans plusieurs études récentes. Ils semblent agir sur différents groupes de symptômes maniaques, y compris les symptômes psychotiques ainsi que l’hyperactivité, l’agitation, les troubles de la parole et de la pensée (12). Ils présentent certains avantages par rapport aux neuroleptiques classiques tels qu’un risque moindre de déclenchement de sautes d’humeur, une amélioration des symptômes dépressifs et une meilleure tolérance par rapport aux neuroleptiques classiques, notamment en ce qui concerne les symptômes neurologiques (14). Ils peuvent également être utilisés dans le traitement de sous-types de manie qui ont généralement une mauvaise réponse aux agents stabilisateurs de l’humeur tels que le cycle rapide ou les états mixtes. Contrairement à la situation dans l’Union européenne, ces médicaments peuvent être prescrits en première intention aux États-Unis où ils peuvent être utilisés en monothérapie sous des formes modérées ou prescrits en concomitance avec du lithium ou du divalproate dans des épisodes plus sévères ou même mixtes.
Une méta-analyse comprenant 68 essais contrôlés randomisés examinés systématiquement de 1980 à 2010 (16 073 participants) a comparé l’un des médicaments pharmacologiques suivants à la gamme de doses thérapeutiques pour le traitement de la manie aiguë chez l’adulte: aripiprazole, asénapine, carbamazépine, valproate, gabapentine, halopéridol, lamotrigine, lithium, olanzapine, quétiapine, rispéridone, topiramate et ziprasidone (15). Les principaux résultats ont été les changements moyens des échelles d’évaluation de la manie et le nombre de patients qui ont abandonné le traitement alloué à 3 semaines. Une analyse de l’intention de traiter a été effectuée. Dans l’ensemble, les antipsychotiques étaient significativement plus efficaces que les stabilisateurs de l’humeur. La rispéridone, l’olanzapine et l’halopéridol doivent être considérés comme les meilleures options pour le traitement des épisodes maniaques. Cette méta-analyse est en accord avec une précédente (16) portant principalement sur la monothérapie antipsychotique de deuxième génération dans la manie aiguë, mais dans cette dernière étude, il n’y avait pas de comparaison avec les antipsychotiques classiques. L’aripiprazole a montré des niveaux de réponse et de tolérance plus élevés (moins sédatifs) que l’halopéridol dans le traitement des épisodes maniaques aigus. À la semaine 12, beaucoup plus de patients prenant de l’aripiprazole (49,7%) répondaient et recevaient un traitement par rapport à ceux prenant de l’halopéridol (28,4%; P < 0,001). Les taux de continuation différaient nettement d’un traitement à l’autre (semaine 12 : aripiprazole, 50,9 %; halopéridol, 29,1 %). Les effets indésirables extrapyramidaux étaient plus fréquents avec l’halopéridol que l’aripiprazole (62,7 contre 24,0 %) (17).