eddig a világ különböző részein nem sikerült konszenzust elérni az akut mánia kezelésében. A kontrollált klinikai vizsgálatok végül megcáfolhatatlan bizonyítékot szolgáltattak a lítium, amelyet régóta önmagában alkalmaztak, valamint a divalproát vagy származékai, és kisebb mértékben a karbamazepin hatékonyságára (1). Európában a haloperidol továbbra is a klinikai vizsgálatokban alkalmazott referenciavegyület, bár hivatalosan soha nem hagyták jóvá a mánia kezelésében. Az USA-ban lítium, divalproát vagy második generációs antipszichotikumok írhatók elő első vonalbeli kezelésként. Mivel a dopaminról az 1970-es években beszámoltak a mánia patofiziológiájában, és mivel a dopaminerg neurotranszmisszió változásairól következetesen beszámoltak a bipoláris rendellenességekben (BDS), az antidopaminerg gyógyszerek, például az antipszichotikumok antimániás tulajdonságainak kérdése tisztességes (2).
Európában a lítium továbbra is az első vonalbeli gyógyszer, míg a divalproátot és az atípusos antipszichotikumokat főleg másodvonalbeli kezelésként használják. Mégis, a mániás fekvőbetegeket gyakran engedik ki a kórházakból, miközben neuroleptikumokat vagy antipszichotikumokat szednek, még pszichotikus tünetek vagy agresszív viselkedés hiányában is (3). Bár mindkét típusú gyógyszer (antipszichotikumok, hangulatstabilizáló szerek és / vagy antikonvulzív szerek) bizonyították hatékonyságukat a mánia kezelésében azáltal, hogy összességében csökkentik a mánia pontszámait, nem csökkentik az összes mániás tünetet azonos intenzitással. A British Association of Psychopharmacology (BAP) iránymutatásai szerint a placebo-kontrollos vizsgálatokban a monoterápiában alkalmazott atipikus antipszichotikumok, beleértve az aripiprazolt is, hatásosnak bizonyultak az akut mániás vagy vegyes epizódok kezelésében (4). A mánia faktoriális megközelítései mind azt mutatták, hogy mivel a mánia számos klinikai altípusa létezik, a mániás tünetek több csoportja azonosítható. Úgy tűnik, hogy az antipszichotikumok és hangulatstabilizáló szerek és/vagy antikonvulzív szerek nem egyformán hatnak a tünetek ezen azonosítható csoportjaira, különösen a pszichotikus jellemzőkre. Úgy gondoljuk, hogy a mánia kezelésében végzett jövőbeli klinikai vizsgálatok szempontjából létfontosságú, hogy a kezelési hatásokra összpontosítsanak faktoriális megközelítés és megfelelő módszertani struktúra. Ez a kérdés rávilágít a mániás epizódok körüli bizonytalanságra, nevezetesen domináns hangulatukra vagy pszichotikus természetükre.
az európaiak úgy vélik, hogy a mánia inkább egy hangulati epizód, és előnyben részesítik a lítiumot első vonalbeli kezelésként, míg az amerikaiak úgy vélik, hogy a pszichotikus tünetek dominálnak és széles körben használják az antipszichotikus szereket. A jelenleg rendelkezésre álló klinikai vizsgálatok szerint azonban annak ellenére, hogy az antipszichotikus szerek minden bizonnyal hatékonyan csökkentik a mánia skála pontszámait, nem világos, hogy pusztán antimániás kezeléseknek tekinthetők-e. Manapság nincs egyértelmű egyetértés a mánia kezelésével kapcsolatban. Az a kérdés, hogy a hangulatstabilizáló szereket, például a lítiumot vagy az antikonvulzív szereket (akár mindkettő kombinációját is) vagy az antipszichotikus szereket lehetőleg a mánia első vonalbeli kezeléseként kell-e használni, megválaszolatlan marad, és sem az amerikai, sem az európai irányelvek nem adnak teljesen kielégítő választ erre a döntő kérdésre. Valójában ez a két osztály kissé eltérő hatással lehet a mánia alaptüneteire (1). Mindkét terápiás stratégia megvalósítható és hatékony (5).
az amerikai megközelítés (6) tekintetében a vegyületek három osztályát használják első vonalbeli kemoterápiaként a mánia kezelésében: lítium, nátrium-divalproát és antipszichotikus szerek. Súlyos és tisztán mániás vagy kevert epizód esetén az APA lítium és antipszichotikum vagy lítium és nátrium-divalproát kombinációjának alkalmazását javasolja. A három vegyület (lítium, nátrium-divalproát vagy antipszichotikum) egyikét alkalmazó monoterápia kevésbé súlyos epizódok esetén ajánlott. Jobb biztonságossági profiljuk miatt az atípusos antipszichotikumokat (Olanzapin és riszperidon) előnyösen alkalmazzák a tipikus antipszichotikumokkal szemben. A karbamazepint vagy az oxkarbazepint csak második vonalbeli kezelési lehetőségként használják. Végül a klozapin a refrakter mániára korlátozódik. Pszichotikus mánia vagy kombinált epizódok esetén az APA antipszichotikus kezelés alkalmazását javasolja. A BDS APA iránymutatásának 2. kiadása 2010-ben kiadott nem módosítja az akut mánia kezelésére vonatkozó ajánlását.
az akut mánia kezelésére vonatkozó ajánlások nagyrészt változatlanok maradnak Kanadában. A lítium, a valproát és számos atípusos antipszichotikus szer az akut mánia első vonalbeli kezelése. Az azenapin, a paliperidon kiterjesztett felszabadulású (ER) és a divalproex ER monoterápiát a közelmúltban első vonalbeli lehetőségeknek, valamint kiegészítő azenapinnak (7) tekintették.
az APA esetében a mániás epizód súlyossága a kezelési döntés fő kritériuma; másrészt az Országos Egészségügyi és klinikai kiválósági Intézet (NICE)1 számára fontos a hatékony antimániás terápia múltbeli története, míg a biológiai pszichiátriai társaságok Világszövetsége (Wfsbp)2 a mánia típusának klinikai osztályozását hangsúlyozza fontos kritériumként.
ezzel szemben Európában a lítium marad a referenciavegyület első vonalbeli kezelésként. Nincsenek egyértelmű európai konszenzus ajánlások a mánia kezelésére vonatkozóan. A nátrium-divalproátot általában második vonalbeli kezelésnek tekintik lítium ellenjavallat vagy intolerancia esetén. Tohen et al. (8) metaanalízist végeztek a BD kezelésekre összpontosítva. A tipikus antipszichotikumok alkalmazásának közel 90% – át találták a bipoláris betegek kezelésében. Ezek a számok kétségtelenül összefüggenek a mánia akut kialakulásával és a megfelelő és gyors szedáció, sőt egyes betegeknél a kémiai visszatartás gyakori szükségességével. A szedáció sok pszichotróp gyógyszer tulajdonsága. Úgy definiálható, mint a pszichomotoros és kognitív teljesítmény csökkenése. A klasszikus neuroleptikumok közül sok rendkívül nyugtató hatású volt, és a szedációt vagy negatívnak, vagy pozitívnak ismerték el (9). A késleltetés és a Deniker osztályozásában az álmosság, az extrém nyugtató hatás, mellékhatásnak minősül. Egy újabb osztályozásban azonban a nyugtató hatást jelentős terápiás hatásnak tekintik. Az atipikus antipszichotikumok lényegesen kevésbé nyugtatóak, mint a tipikus antipszichotikumok, miközben fenntartják az egyenértékű vagy nagyobb antipszichotikus aktivitást, ami azt jelenti, hogy a szedáció nem előfeltétele az antimán hatásnak (10). A szedációt egyre inkább káros hatásnak tekintik, amelyet mániás betegeknél el kell kerülni.
a tipikus neuroleptikumok alkalmazása a mánia kezelésében nem mentes a kockázattól, és nemkívánatos eseményeknek teheti ki a beteget. Egyes szerzők rámutattak, hogy felelősek lehetnek az epizód súlyosbodásáért, és hosszú távon hátrányosan befolyásolhatják a betegség prognózisát (11). Valójában a hagyományos neuroleptikumok hangulatváltozásokat válthatnak ki, depressziót okozhatnak, elősegíthetik a gyors kerékpározás kialakulását. A hagyományos neuroleptikumok alkalmazásával járó másik fő kockázat az akut vagy késleltetett extrapiramidális mellékhatások előfordulása mániás betegeknél, még gyakrabban, mint skizofrén betegeknél. Ezek a potenciálisan súlyos mellékhatások a gyógyszert felíró orvost is rossz betegmegfelelésnek teszik ki, ezért negatív hatással lehetnek a betegség hosszú távú prognózisára (12). Végül, a hagyományos neuroleptikumok ritkán válthatnak ki rosszindulatú neuroleptikus szindrómát (13).
az atipikus neuroleptikumok számos közelmúltbeli tanulmányban bizonyították hatékonyságukat a mánia kezelésében. Úgy tűnik, hogy a mániás tünetek különböző csoportjaira hatnak, beleértve a pszichotikus tüneteket, valamint a hiperaktivitást, az agitációt, a beszédet és a gondolkodási zavarokat (12). Bizonyos előnyökkel járnak a tipikus neuroleptikumokhoz képest, mint például a hangulatváltozások kiváltásának alacsonyabb kockázata, a depressziós tünetek javulása és a jobb tolerancia a hagyományos neuroleptikumokhoz képest, különösen a neurológiai tünetek tekintetében (14). Használhatók a mánia altípusainak kezelésére is, amelyek általában rosszul reagálnak a hangulatstabilizáló szerekre, például a gyors kerékpározásra vagy a vegyes állapotokra. Az Európai Unió helyzetétől eltérően ezek a gyógyszerek első vonalbeli terápiaként írhatók fel az Egyesült Államokban, ahol mérsékelt formában monoterápiaként alkalmazhatók, vagy súlyosabb vagy akár vegyes epizódokban lítiummal vagy divalproáttal egyidejűleg felírhatók.
egy metaanalízis, amely 68 randomizált, kontrollált vizsgálatot tartalmaz, szisztematikusan áttekintve 1980-tól 2010-ig (16 073 résztvevő) összehasonlította a következő farmakológiai gyógyszerek bármelyikét terápiás dózistartományban az akut mánia kezelésére felnőtteknél: aripiprazol, azenapin, karbamazepin, valproát, gabapentin, haloperidol, lamotrigin, lítium, Olanzapin, kvetiapin, riszperidon, topiramát és ziprazidon (15). A fő eredmények a mániás besorolási skála átlagos változásai és azon betegek száma voltak, akik a kiosztott kezelésből a 3.héten kimaradtak. Kezelési szándék elemzést végeztünk. Összességében az antipszichotikus gyógyszerek szignifikánsan hatékonyabbak voltak, mint a hangulatstabilizátorok. A riszperidont, az olanzapint és a haloperidolt a mániás epizódok kezelésének legjobb lehetőségeinek kell tekinteni. Ez a metaanalízis egyetért egy előzővel (16), amely elsősorban a második generációs antipszichotikus monoterápiára összpontosít akut mániában, de ez utóbbi tanulmányban nem volt összehasonlítás a klasszikus antipszichotikumokkal. Az akut mániás epizódok kezelésében az aripiprazol magasabb terápiás választ és tolerálhatóságot mutatott (kevésbé szedatív), mint a haloperidol. A 12.héten szignifikánsan több aripiprazolt szedő beteg (49, 7%) reagált és kapott kezelést, mint a haloperidolt szedők (28, 4%; P < 0, 001). A kezelés folytatásának aránya jelentősen különbözött a kezelések között (12.hét: aripiprazol 50, 9%; haloperidol 29, 1%). Az extrapiramidális mellékhatások gyakoribbak voltak a haloperidollal, mint az aripiprazollal (62, 7 vs.24, 0%) (17).