até agora, em várias partes do mundo, nenhum consenso foi alcançado no que diz respeito ao tratamento da mania aguda. Ensaios clínicos controlados forneceram finalmente provas irrefutáveis da eficácia do lítio, que tinha sido utilizado isoladamente, bem como do divalproato ou seus derivados e, em menor medida, da carbamazepina (1). Na Europa, o haloperidol continua a ser o composto de referência utilizado em ensaios clínicos, embora nunca tenha sido oficialmente aprovado no tratamento da mania. Nos EUA, lítio, divalproato ou antipsicóticos de segunda geração podem ser prescritos como tratamentos de primeira linha. Como a dopamina foi relatada como estando envolvida na fisiopatologia da mania na década de 1970 e como as alterações na neurotransmissão dopaminérgica têm sido consistentemente relatadas em distúrbios bipolares (BDs), a questão das propriedades antimanicas dos medicamentos antidopaminérgicos, tais como antipsicóticos, é justa (2).
na Europa, o lítio continua a ser a medicação de primeira linha, enquanto os agentes antipsicóticos atípicos e divalproato são utilizados principalmente como tratamentos de segunda linha. No entanto, os doentes maníacos são frequentemente libertados dos hospitais enquanto tomam neurolépticos ou antipsicóticos, mesmo na ausência de sintomas psicóticos ou comportamento agressivo (3). Embora ambos os tipos de medicamentos (antipsicóticos, estabilizadores do humor e/ou anticonvulsivantes) tenham provado a sua eficácia no tratamento da mania, reduzindo globalmente as pontuações da mania, não reduzem todos os sintomas maníacos com a mesma intensidade. As directrizes da British Association of Psychopharmacology (BAP) referem que, nos ensaios controlados com placebo, os antipsicóticos atípicos utilizados em monoterapia, incluindo o Aripiprazol, demonstraram ser eficazes no tratamento de episódios maníacos agudos ou mistos (4). Abordagens fatoriais da mania têm mostrado que, uma vez que existem vários subtipos clínicos de mania, vários grupos de sintomas maníacos podem ser identificados. Os agentes antipsicóticos e estabilizadores do humor e/ou anticonvulsivantes não parecem ter efeitos equivalentes em cada um destes grupos de sintomas identificáveis, especialmente nas características psicóticas. Pensamos que é de importância vital para os futuros ensaios clínicos realizados no tratamento da mania concentrar-se nos efeitos do tratamento utilizando uma abordagem factorial e uma estrutura metodológica apropriada. Esta pergunta destaca a incerteza em torno de episódios maníacos, nomeadamente o seu humor predominante ou natureza psicótica.
os europeus consideram a mania mais como um episódio de humor e preferem o lítio como tratamento de primeira linha, enquanto os americanos acreditam que os sintomas psicóticos dominam e usam amplamente agentes antipsicóticos. No entanto, de acordo com os ensaios clínicos actualmente disponíveis, embora os agentes antipsicóticos sejam certamente eficazes na redução dos valores nas escalas da mania, não é claro se podem ser considerados puramente como tratamentos antimanicos. Hoje em dia, não há um consenso claro sobre o tratamento da mania. A questão de saber se estabilizador de humor agentes, tais como o lítio ou anticonvulsivantes (até mesmo uma combinação de ambos) ou agentes antipsicóticos deve ser, preferencialmente, utilizado como primeira linha de tratamento da mania permanece sem resposta e nem o Americano nem Europeu de diretrizes fornecem uma resposta inteiramente satisfatória para esta questão crucial. Na verdade, estas duas classes podem ter um impacto um pouco diferente nos sintomas subjacentes da mania (1). Ambas as estratégias terapêuticas são viáveis e eficazes (5).
With regard to the American approach (6), three classes of compounds are used as first-line chemistion in the management of mania: lithium, sodium divalproate, and antipsicotic agents. Em caso de episódios graves e puramente maníacos ou de episódios mistos, a APA defende a utilização de uma combinação de lítio e um antipsicótico ou lítio e divalproato de sódio. Recomenda-se a monoterapia utilizando um destes três compostos (lítio, divalproato de sódio ou um antipsicótico) para episódios menos graves. Os antipsicóticos atípicos (olanzapina e risperidona) são preferencialmente utilizados em comparação com os antipsicóticos típicos devido ao seu melhor perfil de segurança. A carbamazepina ou a oxcarbazepina é utilizada apenas como opção de tratamento de segunda linha. Por último, a clozapina está limitada à mania refractária. Em caso de mania psicótica ou episódios combinados, a APA recomenda a utilização de tratamento antipsicótico. A 2.a edição da orientação da APA para BDs, publicada em 2010, não altera a sua recomendação relativa ao tratamento da mania aguda.
as recomendações para a gestão da mania aguda permanecem praticamente inalteradas no Canadá. Lítio, valproato e vários agentes antipsicóticos atípicos são tratamentos de primeira linha para a mania aguda. A monoterapia com asenapina, paliperidona, a libertação prolongada (ER) e divalproex ER foram recentemente consideradas como opções de primeira linha, bem como asenapina adjuvante (7).
para a APA, a gravidade do episódio maníaco é o principal critério para a decisão do tratamento.; por outro lado, para o Instituto Nacional de Saúde e Excelência Clínica (NICE)1, a história do passado de efetivo antimanic terapia é importante, enquanto a Federação Mundial das Sociedades de Psiquiatria Biológica (WFSBP)2 enfatiza a classificação clínica do tipo de mania como um critério importante.
em contraste, na Europa, o lítio continua a ser o composto de referência como tratamento de primeira linha. Não existem recomendações claras de Consenso Europeu sobre o tratamento da mania. O divalproato de sódio é geralmente considerado como um tratamento de segunda linha em caso de contra-indicação ou intolerância ao lítio. Tohen et al. (8) efectuaram uma meta-análise centrada nos tratamentos BD. Encontraram valores próximos de 90% da utilização de antipsicóticos típicos no tratamento de doentes bipolares. Estes números estão, sem dúvida, associados ao início agudo da mania e à necessidade frequente de obter sedação adequada e rápida e, mesmo em alguns pacientes, contenção química. A sedação é propriedade de muitas drogas psicotrópicas. Pode ser definida como uma diminuição nas performances psicomotoras e cognitivas. Muitos dos neurolépticos clássicos eram extremamente sedativos e a sedação passou a ser reconhecida como adversa ou positiva (9). Na classificação de atraso e Deniker, sonolência, um efeito sedativo extremo, é categorizado como um efeito colateral. No entanto, numa classificação mais recente, o efeito sedativo é considerado um efeito terapêutico major. Os antipsicóticos atípicos são consideravelmente menos sedativos do que os antipsicóticos típicos, mantendo simultaneamente uma actividade antipsicótica equivalente ou superior, o que significa que a sedação não é um pré-requisito no efeito antimanico (10). A sedação é agora cada vez mais considerada como um efeito adverso, que deve ser evitado em doentes maníacos.
a utilização de neurolépticos típicos no tratamento da mania não é desprovida de risco e pode expor o doente a acontecimentos adversos. Alguns autores salientaram que podem ser responsáveis pela exacerbação do episódio e, a longo prazo, podem afectar negativamente o prognóstico da doença (11). Na verdade, os neurolépticos convencionais podem desencadear oscilações de humor, causar depressão e promover o início do ciclismo rápido. O outro risco principal associado à utilização de neurolépticos convencionais é a ocorrência de efeitos secundários extrapiramidais agudos ou retardados em doentes maníacos, ainda mais frequentemente do que em doentes esquizofrénicos. Estes efeitos secundários potencialmente graves também expõem o médico prescritor a uma má conformidade do doente e podem, por conseguinte, ter um impacto negativo no prognóstico da doença a longo prazo (12). Por último, os neurolépticos convencionais raramente podem desencadear a síndrome neuroléptica maligna (13).Neurolépticos atípicos demonstraram a sua eficácia no tratamento da mania em vários estudos recentes. Eles parecem atuar em diferentes grupos de sintomas maníacos, incluindo sintomas psicóticos, bem como hiperatividade, agitação, fala e distúrbios do pensamento (12). Eles fornecem algumas vantagens em comparação com neurolépticos típicos, tais como um menor risco de provocar mudanças de humor, uma melhora de sintomas depressivos, e uma melhor tolerância como em relação aos neurolépticos, especialmente no que diz respeito a sintomas neurológicos (14). Eles também podem ser usados no tratamento de subtipos de mania que geralmente têm uma fraca resposta a agentes estabilizadores de humor, como ciclismo rápido ou estados mistos. Ao contrário da situação na União Europeia, estes medicamentos podem ser prescritos como terapia de primeira linha nos EUA, onde eles podem ser usados como monoterapia na moderado formas ou prescritos concomitantemente com lítio ou divalproate em casos mais graves, ou mesmo de episódios mistos.
uma meta-análise incluindo 68 ensaios controlados aleatorizados sistematicamente revistos de 1980 a 2010 (16 073 participantes) comparou qualquer um dos seguintes fármacos na gama de doses terapêuticas para o tratamento da mania aguda em adultos: Aripiprazol, asenapina, carbamazepina, valproato, gabapentina, haloperidol, lamotrigina, lítio, olanzapina, quetiapina, risperidona, topiramato e ziprasidona (15). Os principais resultados foram as alterações médias das escalas de classificação da mania e o número de doentes que abandonaram o tratamento às 3 semanas. Foi realizada uma análise de intenção de tratar. Globalmente, os medicamentos antipsicóticos foram significativamente mais eficazes do que os estabilizadores de humor. A risperidona, a olanzapina e o haloperidol devem ser consideradas as melhores opções para o tratamento de episódios maníacos. Esta meta-análise está de acordo com uma anterior (16) focando principalmente na monoterapia antipsicótica de segunda geração em mania aguda, mas neste último estudo não houve comparação com antipsicóticos clássicos. O Aripiprazol mostrou níveis de resposta e tolerabilidade mais elevados (menos sedativo) em comparação com o haloperidol no tratamento dos episódios maníacos agudos. Na semana 12, significativamente mais doentes a tomar Aripiprazol (49, 7%) estiveram em resposta e a receber terapêutica em comparação com os que tomaram haloperidol (28, 4%; P < 0, 001). As taxas de continuação diferiram marcadamente entre os tratamentos (semana 12: Aripiprazol, 50, 9%; haloperidol, 29, 1%). Os acontecimentos adversos extrapiramidais foram mais frequentes com haloperidol do que com o Aripiprazol (62, 7 vs. 24, 0%) (17).