tot nu toe is in verschillende delen van de wereld geen consensus bereikt over de behandeling van acute manie. Gecontroleerde klinische studies hebben eindelijk onweerlegbaar bewijs geleverd voor de werkzaamheid van lithium, dat al lang alleen werd gebruikt, alsmede van divalproaat of derivaten daarvan en, in mindere mate, carbamazepine (1). In Europa, is haloperidol nog de referentiesamenstelling die in klinische proeven wordt gebruikt terwijl het nooit officieel in de behandeling van manie is goedgekeurd. In de VS kunnen lithium, divalproaat of tweede generatie antipsychotica worden voorgeschreven als eerstelijnsbehandelingen. Aangezien dopamine in de jaren zeventig werd gemeld als betrokken bij de pathofysiologie van de manie en aangezien veranderingen in dopaminerge neurotransmissie consistent werden gemeld bij bipolaire stoornissen (BDS), is de vraag naar de antimanische eigenschappen van antidopaminerge geneesmiddelen zoals antipsychotica een eerlijke vraag (2).
in Europa blijft lithium de eerstelijnsmedicatie, terwijl divalproaat en atypische antipsychotica voornamelijk als tweedelijnsbehandelingen worden gebruikt. Toch worden manische patiënten vaak vrijgelaten uit ziekenhuizen terwijl ze neuroleptica of antipsychotica gebruiken, zelfs in afwezigheid van psychotische symptomen of agressief gedrag (3). Hoewel beide soorten geneesmiddelen (antipsychotica, stemmingsstabilisatoren en/of anticonvulsiva) hun effectiviteit bij de behandeling van manie hebben bewezen door de maniescores in het algemeen te verminderen, verminderen ze niet alle manische symptomen met dezelfde intensiteit. De richtlijnen van de British Association of Psychopharmacology (BAP) melden dat in placebogecontroleerde studies de atypische antipsychotica gebruikt bij monotherapie, waaronder aripiprazol, werkzaam zijn gebleken bij de behandeling van acute manische of gemengde episodes (4). Facultatieve benaderingen van manie hebben allen aangetoond dat aangezien er verscheidene klinische subtypes van manie zijn, verscheidene clusters van manische symptomen kunnen worden geà dentificeerd. Antipsychotica en stemmingsstabilisatoren en / of anticonvulsiva lijken geen gelijkwaardige effecten te hebben op elk van deze identificeerbare clusters van symptomen, met name op psychotische kenmerken. Wij denken dat het van vitaal belang is voor toekomstige klinische proeven die in maniebehandeling worden uitgevoerd om zich te concentreren op de behandelingseffecten met behulp van een factoriële benadering en een geschikte methodologische structuur. Deze vraag benadrukt de onzekerheid rond manische episodes, namelijk hun overheersende stemming of psychotische aard.De Europeanen beschouwen manie meer als een stemmingsepisode en geven de voorkeur aan lithium als eerstelijnsbehandeling, terwijl de Amerikanen geloven dat psychotische symptomen domineren en op grote schaal gebruik maken van antipsychotica. Volgens de momenteel beschikbare klinische studies is het echter niet duidelijk of antipsychotica, hoewel ze zeker effectief zijn in het verminderen van de scores op de manieschaal, kunnen worden beschouwd als een behandeling tegen manie. Tegenwoordig is er geen duidelijke consensus over manie behandeling. De vraag of stemmingsstabilisatoren zoals lithium of anticonvulsiva (zelfs een combinatie van beide) of antipsychotica bij voorkeur moeten worden gebruikt als eerstelijnsbehandeling van manie blijft onbeantwoord en noch de Amerikaanse noch de Europese richtlijnen bieden een volledig bevredigend antwoord op deze cruciale vraag. Deze twee klassen kunnen inderdaad een enigszins verschillende invloed hebben op de onderliggende symptomen van manie (1). Beide therapeutische strategieën zijn haalbaar en effectief (5).
wat de Amerikaanse aanpak betreft (6) worden drie klassen van verbindingen gebruikt als eerstelijnschemotherapie bij de behandeling van manie: lithium, natriumdivalproaat en antipsychotica. In geval van ernstige en zuiver manische of gemengde episodes, pleit de APA voor het gebruik van een combinatie van lithium en een antipsychoticum of lithium en natriumdivalproaat. Monotherapie met een van deze drie stoffen (lithium, natriumvalproaat of een antipsychoticum) wordt aanbevolen voor minder ernstige episodes. Atypische antipsychotica (olanzapine en risperidon) worden bij voorkeur gebruikt in vergelijking met typische antipsychotica vanwege hun betere veiligheidsprofiel. Carbamazepine of oxcarbazepine wordt alleen gebruikt als tweedelijnsbehandeling optie. Tot slot is clozapine beperkt tot refractaire manie. In geval van psychotische manie of gecombineerde episodes, raadt de APA het gebruik van antipsychotische behandeling aan. De tweede editie van de APA-richtlijn voor BDs, uitgegeven in 2010, wijzigt haar aanbeveling met betrekking tot de behandeling van acute manie niet.
de aanbevelingen voor de behandeling van acute manie blijven grotendeels ongewijzigd in Canada. Lithium, valproaat en verschillende atypische antipsychotica zijn eerstelijnsbehandelingen voor acute manie. Monotherapie met asenapine, paliperidon extended release (er) en divalproex ER zijn onlangs als eerstelijnsopties en als adjuvante asenapine (7) beschouwd.
voor APA is de ernst van de manische episode het belangrijkste criterium voor de beslissing over de behandeling; aan de andere kant, voor het National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)1, de geschiedenis van effectieve antimanic therapie is belangrijk, terwijl de World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP)2 benadrukt de klinische classificatie van het type manie als een belangrijk criterium.
daarentegen blijft lithium in Europa de referentieverbinding als eerstelijnsbehandeling. Er zijn geen duidelijke Europese consensusaanbevelingen over de behandeling van manie. Natriumdivalproaat wordt gewoonlijk beschouwd als een tweedelijnsbehandeling in geval van lithiumcontra-indicatie of intolerantie. Tohen et al. (8) een meta-analyse hebben uitgevoerd met de nadruk op BD-behandelingen. Ze hebben cijfers gevonden van bijna 90% van het gebruik van typische antipsychotica bij de behandeling van bipolaire patiënten. Deze cijfers houden ongetwijfeld verband met het acute begin van manie en de frequente behoefte aan adequate en snelle sedatie en zelfs bij sommige patiënten aan chemische terughoudendheid. Sedatie is een eigenschap van veel psychotrope geneesmiddelen. Het kan worden gedefinieerd als een afname van psychomotorische en cognitieve prestaties. Veel van de klassieke neuroleptica waren extreem sedatief en sedatie werd herkend als negatief of positief (9). In de classificatie van Delay en Deniker wordt slaperigheid, een extreem kalmerend effect, gecategoriseerd als een bijwerking. In een recentere classificatie wordt het sedatieve effect echter beschouwd als een belangrijk therapeutisch effect. Atypische antipsychotica zijn aanzienlijk minder sedatief dan typische antipsychotica met behoud van een gelijkwaardige of Grotere antipsychotische activiteit, wat betekent dat sedatie geen vereiste is voor een antimanisch effect (10). Sedatie wordt nu in toenemende mate beschouwd als een schadelijk effect, dat bij manische patiënten moet worden vermeden.
het gebruik van typische neuroleptica bij de behandeling van manie is niet zonder risico en kan de patiënt blootstellen aan bijwerkingen. Sommige auteurs hebben erop gewezen dat zij verantwoordelijk kunnen zijn voor verergering van de episode en op lange termijn de ziekteprognose nadelig kunnen beïnvloeden (11). Conventionele neuroleptica kunnen inderdaad stemmingswisselingen veroorzaken, depressie veroorzaken en het begin van snelle cycli bevorderen. Het andere grote risico verbonden aan het gebruik van conventionele neuroleptica is het optreden van acute of vertraagde extrapiramidale bijwerkingen bij manische patiënten, zelfs vaker dan bij schizofrene patiënten. Deze potentieel ernstige bijwerkingen stellen de voorschrijvende arts ook bloot aan slechte compliance van de patiënt en kunnen daarom een negatief effect hebben op de prognose van de ziekte op lange termijn (12). Ten slotte kunnen conventionele neuroleptica zelden maligne neuroleptisch syndroom veroorzaken (13).
atypische neuroleptica hebben hun werkzaamheid bewezen bij de behandeling van manie in verschillende recente studies. Ze lijken te werken op verschillende clusters van manische symptomen, waaronder psychotische symptomen, evenals hyperactiviteit, agitatie, spraak-en gedachtenstoornissen (12). Ze bieden een aantal voordelen ten opzichte van typische neuroleptica, zoals een lager risico op het veroorzaken van stemmingswisselingen, een verbetering van depressieve symptomen en een betere tolerantie ten opzichte van conventionele neuroleptica, met name wat betreft neurologische symptomen (14). Zij kunnen ook in de behandeling van subtypes van manie worden gebruikt die over het algemeen een slechte reactie op stemmingsstabilisatoragenten zoals het snelle cirkelen of gemengde Staten hebben. In tegenstelling tot de situatie in de Europese Unie, kunnen deze geneesmiddelen worden voorgeschreven als eerstelijnsbehandeling in de VS, waar ze kunnen worden gebruikt als monotherapie in matige vormen of gelijktijdig worden voorgeschreven met lithium of divalproaat in ernstigere of zelfs gemengde episodes.
een meta-analyse met 68 gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken die systematisch werden beoordeeld van 1980 tot 2010 (16.073 deelnemers) heeft een van de volgende farmacologische geneesmiddelen in therapeutisch dosisbereik voor de behandeling van acute manie bij volwassenen vergeleken: aripiprazol, asenapine, carbamazepine, valproaat, gabapentine, haloperidol, lamotrigine, lithium, olanzapine, quetiapine, risperidon, topiramaat en ziprasidon (15). De belangrijkste resultaten waren de gemiddelde veranderingen in de manie rating schalen en het aantal patiënten dat na 3 weken uit de toegewezen behandeling viel. Er werd een intention-to-treat-analyse uitgevoerd. Over het algemeen waren antipsychotica significant effectiever dan stemmingsstabilisatoren. Risperidon, olanzapine en haloperidol dienen beschouwd te worden als de beste opties voor de behandeling van manische episodes. Deze meta-analyse is in overeenstemming met een eerdere (16), die voornamelijk gericht was op tweede generatie antipsychotische monotherapie bij acute manie, maar in deze laatste studie was er geen vergelijking met klassieke antipsychotica. Bij de behandeling van acute manische episodes vertoonde aripiprazol een hogere mate van respons en verdraagbaarheid (minder sedatief) in vergelijking met haloperidol. In week 12 waren significant meer patiënten die aripiprazol gebruikten (49,7%) respons en behandeling in vergelijking met degenen die haloperidol gebruikten (28,4%; p < 0,001). De mate van voortzetting verschilde aanzienlijk tussen de behandelingen (week 12: aripiprazol, 50,9%; haloperidol, 29,1%). Extrapiramidale bijwerkingen kwamen vaker voor bij haloperidol dan bij aripiprazol (62,7 vs. 24,0%) (17).