v září 2005 byl můj manžel William diagnostikován adenokarcinom esofagogastrické křižovatky (AEG). O necelých 10 měsíců později zemřel na chirurgické komplikace. William měl dlouhou historii kyselého refluxu a Barrettova jícnu (komplikace gastroezofageální refluxní choroby), o které jsme si mysleli, že je dobře kontrolována. Po jeho smrti, když jsem začal podrobnější výzkum o tomto tichém vrahovi, uznal jsem potřebu většího povědomí veřejnosti a zdravotníků o této ničivé nemoci. Vzdělávání spotřebitelů, pozornost médií a vědci se značně zaměřili na rakovinu prsu u žen, zatímco AEG u bílých amerických mužů dostává malou pozornost.
včasná diagnóza může přinést pozitivnější výsledek, ale pooperační kvalita života výrazně klesá. Například, stravování-pro většinu lidí, příjemná a společenská funkce – se stává obtížným kvůli problémům s polykáním a menší žaludeční kapacitě. Pacienti mají potíže s udržováním optimální výživy.
epidemiologie
rakovina jícnu je třikrát až čtyřikrát častější u mužů než u žen. Spinocelulární karcinom je nejčastější rakovinou jícnu u afroamerických mužů, zatímco adenokarcinom je častější u bílých mužů.
výskyt rakoviny jícnu roste alarmujícím tempem. V západním světě je AEG nejrychleji rostoucí rakovinou. U bílých amerických mužů stoupá jeho výskyt rychleji než u jakékoli jiné rakoviny. Od poloviny 70. let se neustále zvyšuje o 5% až 10% ročně.
podle American Cancer Society (ACS) zabije rakovina jícnu každoročně přibližně 14 000 Američanů. Celosvětově je to šestá hlavní příčina úmrtí, přičemž ročně je diagnostikováno 400 000 případů. Rakoviny jícnu způsobují celosvětově více úmrtí než rakovina prsu, plic nebo kolorektálního karcinomu. AEG má úmrtnost 87%.
míra přežití rakoviny jícnu se od 50. let zlepšila, ale zůstává nízká. Dnes pouze asi 17% bílých a 12% Afroameričanů přežívá nejméně 5 let po diagnóze; tyto sazby platí pro všechny stadia onemocnění.
včasná diagnóza může vést k vyšší míře přežití, ale nezaručuje delší přežití. Přežití závisí na individualizovaném terapeutickém přístupu založeném na typu nádoru a výsledcích stagingu, spolu s rozsahem a typem komplikací léčby. Komplikace vyplývající z úniků v anastomotickém místě jsou téměř vždy fatální.
možné příčiny
výzkum ukazuje, že příznaky refluxu a Barrettův jícen úzce souvisejí se zvýšeným rizikem adenokarcinomu. Většina adenokarcinomů jícnu vznikajících v dolní třetině jícnu je výsledkem již existujícího Barrettova jícnu.
Obvykle, AEG postupuje, jak je uvedeno v rámečku níže:
incidence Adenokarcinomu u pacientů s barrettovým jícnem je myšlenka být méně než 5% nebo 10%. Ale to je jen odhad; skutečný výskyt Barrettova jícnu není znám.
léčebné přístupy
Chirurgická resekce je optimální přístup u pacientů s časným resekabilním AEG, kteří nemají žádné důkazy o metatastic onemocnění a jsou fyzicky fit natolik, aby se podrobil složité operaci. Ideální přístup je kompletní resekce nádoru a lymfatických cév, aby poskytovat nejlepší potenciál pro dlouhodobé přežití.
předoperační staging je nesmírně důležitý při určování vhodné léčby. Endoskopie s biopsií je základem diagnózy. Modality používané k posouzení rozsahu onemocnění jsou spirální počítačová tomografie (CT); endoskopický ultrazvuk (EUS), včetně aspirace jemnou jehlou eus; a pozitronová emisní tomografie. Rovněž je třeba vzít v úvahu fyzickou zdatnost pacienta a očekávanou schopnost odolat chirurgickému zákroku.
Obecně platí, že AEG se zachází takto:
- Etapa I nádory bez metastáz povolení omezená resekce žaludku proximální a distální jícen.
- u pokročilejších, ale resekovatelných nádorů stadia I se nádor a jeho lymfatika zcela odstraní.
- Ve stupni II nebo III nádory, totální gastrektomie s trans-hiátová resekce distálního jícnu může být provedeno, spolu s en-bloc odstranění lymfatický systém.
- u lokálně pokročilých nádorů, pokud je úplné chirurgické odstranění sporné, je třeba zvážit multimodální léčebné studie. Optimální léčba je kontroverzní. Chemoradiation nebo sám chirurgie jsou přijatelné standardy péče, s léčbou výběr na základě pacientova nádoru fázi a komorbidit.
- metastatické nebo neresekovatelné onemocnění je nevyléčitelné. Chemoterapie je paliativní, s cílem zlepšit kvalitu života a zmírnit dysfagii u přibližně 60% až 80% pacientů. Medián celkového přežití je 4 až 8 měsíců. Chemoterapie nepřináší přínos pro přežití u pokročilého onemocnění, i když u metastazujícího karcinomu žaludku. Neoadjuvantní a adjuvantní multimodality a definitivní chemoradioterapie jsou slibné, ale vyžadují další zkoumání.
Chirurgické přístupy a komplikace
operační přístupy zahrnují levé thorako-abdominální, Ivor Lewis, transhiatal, pravé torakotomie/transhiatal a retrosternální přístupy. Bez ohledu na použitou techniku je ezofagogastrická resekce obtížná a plná komplikací. V mnoha případech komorbidity komplikují pooperační průběh.
robotická technika
jednou z nejnovějších chirurgických modalit pro AEG je minimálně invazivní robotická technika DaVinci. Data naznačují, že významně zkracuje dobu zotavení, bolest, trauma, a rizika infekce. Přesto to není všelék. Kritické faktory pro dobré výsledky u pacientů, patří zkušenostech operatéra pomocí robota pro komplexní operace, kritická péče sester zkušeností péče pro pacienty, kteří prošli robotické chirurgie, anestezie péče, a nemocnice objem v řešení komplikovaných případů. Existuje jen málo údajů o nákladech a přínosech robotické chirurgie pro tento typ rakoviny AEG ve srovnání s konvenčními technikami.
chirurgická úmrtnost
u starších pacientů podstupujících komplexní operace, jako je esofagogastrektomie a pankreatektomie, se úmrtnost přímo týká toho, kolik takových postupů se provádí v dotyčné nemocnici. Obecně je úmrtnost nižší, když jsou prováděny složité postupy ve velkoobjemových nemocnicích a pacient dostává péči od zkušeného chirurgického týmu. Mezi lety 1988 a 1998, úmrtnost na karcinom jícnu, resekce u low-volume centrech v rozmezí od 9,2% na 20.3%; high-volume centrech měli nižší úmrtnost, která se pohybuje od 2,5% na 8,4%. Takových organizací jako the Přeskočit Group (pacient-bezpečnostní program) doporučují, aby jícnu resekce být provedena pouze na high-volume centrech—ty s nejméně 20 resekcí za rok.
Pooperační komplikace
Úsilí o zlepšení chirurgických výsledků se obvykle zaměřují na zlepšení předoperační výběr pacientů a snížení pooperačních komplikací. Pouze několik studií zkoumalo, jak komplikace spojené s chirurgickou technikou souvisejí s výsledky u pacientů s rakovinou, kteří měli esofagogastrektomie.
jednou z nejzávažnějších komplikací ezofagogastrické resekce je anastomotická úniková dehiscence v anastomóze žaludku a jícnu. Tato komplikace vede k sepse, mediastinitidě, empyému a selhání více orgánů a exponenciálně zvyšuje úmrtnost. Výskyt úniků se velmi liší; studie z roku 2011 ukázala incidenci 10% až 20%. (Můj manžel zemřel na anastomotický únik 9 měsíců po robotické operaci.)
výzkum ukazuje, že anastomotické úniky se týkají přímo chirurgické techniky. Asi 78% technických komplikací zahrnovalo únik přímo způsobený chirurgickou technikou. Jedna studie pacientů s rakovinou, kteří podstoupili ezofagogastrickou resekci, zjistila 147 komplikací souvisejících s chirurgickou technikou u 138 pacientů; 21% (106) pacientů mělo anastomotické úniky. Měli horší výsledky a podstatně nižší míru přežití.
Kojící úvahy
před operací, učí pacienty, kteří podstoupí robotické operace, o pooperačním průběhu, včetně očekává, že úroveň bolesti, přípustná úroveň aktivity, možné komplikace, a chirurgické místě péče. Pokud je to možné, odpovězte na jejich otázky týkající se robotického postupu a chirurgického vybavení. Uvědomte si však, že k dispozici je jen málo materiálů pro vzdělávání pacientů, kromě generických zdrojů od výrobců.
vysvětlete, že robotický systém není předprogramovaný zdravotnický prostředek, který provádí sám. Posílit vysvětlení chirurga, proč věří, že robotická technika bude přínosem pro pacienta – například podpora kratšího pobytu v nemocnici—snížení bolesti a umožnění rychlejšího návratu k normálním činnostem. Přizpůsobte si výuku každému pacientovi.
po operaci platí stejné standardy péče, ať už pacient podstoupil robotický zákrok nebo tradiční otevřený zákrok. Pacienti, kteří byli robotické postup obvykle zůstat v nemocnici po dobu přibližně 6 dní; ti, kteří měli tradiční otevřené řízení obvykle zůstat 10 až 14 dní.
Informovat pacienta, že před vypuštěním, gastrografin spolknout test se provádí k vyloučení anastomotická únik. Pokud není nalezen žádný únik, bude pacient zahájen na čiré tekutině a podle snášenlivosti postoupen k měkkým potravinám. Pokud je podezření na únik, může být zahájeno podávání jejunostomické trubice.
úrovně aktivity jsou založeny na tom, jak se pacient cítí. Pozor pacienti proti těžkému zvedání nebo řízení až do první pooperační návštěvy (obvykle týden po propuštění). Radí pacientům a členům rodiny sledovat v místě řezu a zpráva odvodnění, a aby obvaz suchý a neporušený.
Zvyšování povědomí
Zdravotnické pracovníky je třeba zvýšit povědomí veřejnosti o AEG, zejména u mužů, podporovat včasnou diagnózu a léčbu příznaků v horní části GI traktu a pomůže průvodce výběrem možnosti léčby. Včasná diagnóza je zásadní. Stejně důležité je, že pokud je chirurgický zákrok oprávněný, mělo by být provedeno ve velkoobjemovém zařízení, aby se optimalizovala šance na zotavení a kvalitu života.
Valera A. Hascup je asistent profesora ošetřovatelství v Kean University v Unii, New Jersey a zdravotní sestra pracovník v Somerset Medical Center v Somerville, New Jersey.
vybrané reference
Birkmeyer JD, Finlayson EV, Birkmeyer CM. Objemové standardy pro vysoce rizikové chirurgické zákroky: potenciální výhody iniciativy Leapfrog. Operace. 2001 září; 130 (3): 415-22.
Chak A, Singh R, Linden PA. Kryté stenty pro léčbu život ohrožujících úniků anastomotických děložních jícnu. J Thorac Cardiovasc Surg. 2011 Mar; 141 (3): 843-4.
Dewar L, Gelfand G, Finley RJ, et al. Faktory ovlivňující únik cervikální anastomotiky a tvorbu striktury po esofagogastrektomii a vložení žaludeční trubice. Am J Surg. 1992 Smět; 163 (5): 484-9.
František P, Winfield HN. Lékařská robotika: dopad na perioperační ošetřovatelskou praxi. Urol Nurs. 2006 dubna; 26 (2): 99-104.
Furlow B. rakovina jícnu: diagnostika a léčba. Rad Therap. 2006 jaro; 15 (1), 41-56.
Hillner BE, Smith TJ. Objem nemocnice a výsledky pacientů v hlavní operaci rakoviny: katalyzátor pro hodnocení kvality a koncentraci onkologických služeb. Jamo. 1998 listopad 25; 280 (20), 1783-4.
Jemal A, Siegel R, Xu J Xu, Ward e.Statistika rakoviny. CA rakovina J Clin. 2010;60:277-300. DOI: 10.3322 / caac.20073
Lagergren J, Bergstrom R, Lindgren A, et al. Symptomatický gastroezofageální reflux jako rizikový faktor pro karcinom jícnu. N Engl J Med. 1999 březen 18; 340 (11): 825-31.
Curr Opin Gastroenterol. 2006 července; 22 (4): 437-41.
Low DE, Kunz S, Schembre D, et al. Esoofagektomie-už to není jen o úmrtnosti: standardizované perioperační klinické cesty zlepšují výsledky u pacientů s rakovinou jícnu. J Gastrointest Surg. 2007 Listopad; 11 (11): 1395-402.
Mackenzie DJ, Poppelwell PK, Billingsley KG. (2004). Péče o pacienty po ezofagektomii. Crit Péče Sestra. 2004 února; 24 (1): 16-29.
Rizk NP, Bach PB, Schrag D, et al. Dopad komplikací na výsledky po resekci karcinomu jícnu a gastroezofageálního spojení. J Am Sb Surg. 2004 Leden: 198 (1): 42-50.
Starnes DN, Sims TW. Péče o pacienta podstupujícího robotickou prostatektomii. Urol Nurs. 2006 Duben;26(2):129-36.
Stein HJ, Feith M, Siewert JR. rakovina esofagogastrické křižovatky. Surg Oncol. 2000 Července; 9 (1): 35-41.
Urschel JD. Ezofagogastrostomie anastomotické úniky komplikují ezofagektomii: přehled. Am J Surg. 1995 Června; 169 (6): 634-40.