2005 szeptemberében a férjemnél, Williamnél diagnosztizálták az esophagogastricus csomópont adenokarcinómáját (AEG). Kevesebb, mint 10 hónappal később műtéti szövődményekben halt meg. Williamnek régóta volt savas refluxja és Barrett nyelőcsője (a gastrooesophagealis reflux betegség szövődménye), amelyről azt gondoltuk, hogy jól kontrollált. Halála után, amikor alaposabb kutatásokba kezdtem ezzel a néma gyilkossal kapcsolatban, felismertem, hogy nagyobb szükség van a nyilvánosság és az egészségügyi szakemberek tudatosítására e pusztító betegségről. A fogyasztók oktatása, a média figyelme és a kutatók széles körben összpontosítottak a nők mellrákjára, míg a fehér amerikai férfiak AEG-je kevés figyelmet kap.
a korai diagnózis pozitívabb eredményt hozhat, de a posztoperatív életminőség súlyosan romlik. Például az étkezés—a legtöbb ember számára kellemes és társadalmi funkció-nehézzé válik a nyelési problémák és a kisebb gyomor kapacitás miatt. A betegeknek nehézségeik vannak az optimális táplálkozás fenntartásában.
Epidemiológia
a nyelőcsőrák háromszor-négyszer gyakoribb a férfiaknál, mint a nőknél. A laphámsejtes karcinóma a leggyakoribb nyelőcsőrák afro-amerikai férfiaknál, míg az adenokarcinóma gyakoribb a fehér férfiaknál.
a nyelőcsőrák előfordulása riasztó ütemben növekszik. A nyugati világban az AEG a leggyorsabban növekvő rák. Fehér amerikai férfiaknál előfordulása gyorsabban emelkedik, mint bármely más ráké. Az 1970-es évek közepe óta folyamatosan, évi 5-10% – kal nőtt.
az American Cancer Society (ACS) szerint a nyelőcsőrák évente körülbelül 14 000 amerikait öl meg. Világszerte ez a hatodik vezető halálok, évente 400 000 esetet diagnosztizálnak. A nyelőcsőrák világszerte több halálesetet okoz, mint az emlő -, tüdő-vagy vastagbélrák. Az AEG halálozási aránya 87%.
a nyelőcsőrák túlélési aránya az 1950-es évek óta javult, de továbbra is alacsony. Ma a fehéreknek csak körülbelül 17% – a, az afroamerikaiaknak pedig 12%-A él túl legalább 5 évvel a diagnózis után; ezek az arányok a betegség minden szakaszára vonatkoznak.
a korai diagnózis magasabb túlélési arányhoz vezethet, de nem garantálja a hosszabb túlélést. A túlélés az egyénre szabott terápiás megközelítéstől függ, amely a tumor típusán és a staging eredményeken alapul, valamint a kezelési szövődmények mértékétől és típusától. Az anasztomotikus hely szivárgásából eredő szövődmények szinte mindig végzetesek.
lehetséges okok
a kutatások azt mutatják, hogy a reflux tünetei és a Barrett-nyelőcső szorosan kapcsolódnak az adenokarcinóma fokozott kockázatához. A nyelőcső alsó harmadában felmerülő legtöbb nyelőcső adenokarcinóma a már létező Barrett-nyelőcsőből származik.
az AEG általában az alábbi mezőben látható módon halad előre:
úgy gondolják, hogy az adenokarcinóma előfordulása Barrett-nyelőcsőben szenvedő betegeknél kevesebb, mint 5% vagy 10%. De ez csak egy becslés; a Barrett-nyelőcső valódi előfordulása ismeretlen.
kezelési megközelítések
a műtéti reszekció az optimális megközelítés korai reszekálható AEG-ben szenvedő betegeknél, akiknek nincs bizonyítékuk metatasztikus betegségre, és fizikailag elég alkalmasak a nehéz műtétre. Az ideális megközelítés a tumor és nyirokrendszerének teljes reszekciója a hosszú távú túlélés legjobb potenciáljának biztosítása érdekében.
a preoperatív stádium rendkívül fontos a megfelelő kezelés meghatározásában. A biopsziával végzett endoszkópia a diagnózis alapja. A betegség mértékének felmérésére alkalmazott módszerek a spirális számítógépes tomográfia (CT); endoszkópos ultrahang (EUS), beleértve az EUS finom tűszívást; és pozitron emissziós tomográfia. Figyelembe kell venni a beteg fizikai alkalmasságát és a műtét ellenállásának várható képességét is.
az AEG-t általában a következőképpen kezelik:
- a metasztázis nélküli I. stádiumú daganatok a proximális gyomor és a disztális nyelőcső korlátozott reszekcióját indokolják.
- fejlettebb, de reszekálható I. stádiumú daganatokban a daganat és nyirokrendszere teljesen eltávolításra kerül.Stádiumú daganatokban teljes gastrectomia végezhető a disztális nyelőcső transz-hiatális reszekciójával, a nyirokelvezető rendszer en-blokk eltávolításával együtt.
- lokálisan előrehaladott daganatok esetén, amikor a teljes műtéti eltávolítás megkérdőjelezhető, multimodális kezelési vizsgálatokat kell fontolóra venni. Az optimális kezelés ellentmondásos. A kemoradiáció vagy a műtét önmagában elfogadható színvonalú ellátás, a kezelés kiválasztása a beteg daganatos stádiuma és a társbetegségek alapján történik.
- a metasztatikus vagy nem reszekábilis betegség gyógyíthatatlan. A kemoterápia palliatív, azzal a céllal, hogy javítsa az életminőséget és enyhítse a dysphagiát a betegek körülbelül 60-80% – ánál. A teljes túlélés mediánja 4-8 hónap. A kemoterápia nem eredményez túlélési előnyt előrehaladott betegségben, bár metasztatikus gyomorrákban igen. A neoadjuváns és adjuváns multimodalitások és a végleges kemoradioterápia ígéretesek, de további vizsgálatot igényelnek.
sebészeti megközelítések és szövődmények
a sebészeti megközelítések közé tartozik a bal thoraco-abdominalis, Ivor Lewis, transzhiatalis, jobb thoracotomia/transzhiatalis és retrosternalis megközelítések. Az alkalmazott technikától függetlenül az esophagogastricus reszekció nehéz és komplikációkkal teli. Sok esetben a társbetegségek bonyolítják a posztoperatív folyamatot.
Robot technika
az AEG egyik legújabb műtéti módja a minimálisan invazív DaVinci robot technika. Az adatok azt sugallják, hogy jelentősen csökkenti a gyógyulási időt, a fájdalmat, a traumát és a fertőzés kockázatát. De ez nem csodaszer. A jó beteg kimenetelének kritikus tényezői közé tartozik a sebész tapasztalata a robot komplex műtétekhez való felhasználásáról, a kritikus ápolónők tapasztalata a robotműtéten átesett betegek gondozásáról, az érzéstelenítésről és a kórházi mennyiségről a bonyolult esetek kezelésében. Kevés adat áll rendelkezésre az ilyen típusú AEG rák robotműtétjének költségeiről és előnyeiről a hagyományos technikákhoz képest.
sebészeti mortalitás
idős betegeknél, akik komplex műtéteken, például esophagogastrectomián és pancreatectomián esnek át, a mortalitás közvetlenül kapcsolódik ahhoz, hogy hány ilyen eljárást végeznek a kérdéses kórházban. Általában a halálozás alacsonyabb, ha komplex eljárásokat végeznek nagy volumenű kórházakban, és a beteg tapasztalt sebészeti csapattól kap ellátást. 1988 és 1998 között a nyelőcső reszekciójának halálozási aránya az alacsony volumenű központokban 9,2% és 20,3% között mozgott; a nagy volumenű központokban alacsonyabb volt a halálozási arány, 2,5% és 8,4% között. Az olyan szervezetek, mint a LeapFrog Group (betegbiztonsági program) azt javasolják, hogy a nyelőcső reszekcióját csak nagy volumenű központokban végezzék el-azokban, ahol évente legalább 20 reszekció van.
posztoperatív szövődmények
a műtéti eredmények javítására irányuló erőfeszítések általában a preoperatív betegek szelekciójának javítására és a posztoperatív szövődmények csökkentésére összpontosítanak. Csak néhány tanulmány vizsgálta, hogy a műtéti technikával kapcsolatos szövődmények hogyan viszonyulnak az esophagogastrectomiában szenvedő rákos betegek kimeneteléhez.
az esophagogastricus reszekció egyik legsúlyosabb szövődménye egy anasztomotikus szivárgás—dehiscence a gyomor-nyelőcső anasztomózisában. Ez a szövődmény szepszishez, mediastinitishez, empyemához és több szerv elégtelenségéhez vezet, és exponenciálisan növeli a mortalitást. A szivárgások előfordulása nagymértékben változik; egy 2011-es tanulmány 10-20% – os incidenciát mutatott. (A férjem anasztomotikus szivárgásban halt meg 9 hónappal a robotműtét után.)
a kutatások azt mutatják, hogy az anasztomotikus szivárgások közvetlenül kapcsolódnak a műtéti technikához. A technikai szövődmények körülbelül 78% – a tartalmazta a műtéti technikának közvetlenül tulajdonítható szivárgást. Az esophagogastricus reszekción átesett rákos betegek egyik vizsgálata 147 műtéti technikával kapcsolatos szövődményt talált 138 betegnél; a betegek 21% – a (106) anasztomotikus szivárgást tapasztalt. Rosszabb eredményeket értek el, és lényegesen alacsonyabb volt a túlélési arányuk.
ápolási szempontok
műtét előtt tanítsa meg azokat a betegeket, akik robotműtéten esnek át a posztoperatív tanfolyamról, beleértve a várható fájdalomszintet, a megengedett aktivitási szintet, a lehetséges szövődményeket és a műtéti helyszíni ellátást. Amennyire lehetséges, válaszoljon a robot eljárással és a sebészeti eszközökkel kapcsolatos kérdéseikre. Ne feledje azonban, hogy a gyártók általános forrásain kívül kevés betegoktatási anyag áll rendelkezésre.
magyarázza el, hogy a robotrendszer nem egy előre beprogramozott orvostechnikai eszköz, amely önmagában működik. Erősítse meg a sebész magyarázatát arról, hogy miért hiszi, hogy a robot technika előnyös lesz a beteg számára—például elősegíti a rövidebb kórházi tartózkodást, csökkenti a fájdalmat, és lehetővé teszi a normál tevékenységekhez való gyorsabb visszatérést. Személyre szabhatja tanítását minden beteg számára.
műtét után ugyanazok az ellátási normák érvényesek, függetlenül attól, hogy a betegnek robotos vagy hagyományos nyílt eljárása volt-e. Azok a betegek, akiknek a robotos eljárása volt, általában körülbelül 6 napig maradnak a kórházban; azok, akiknek hagyományos nyílt eljárásuk volt, általában 10-14 napig maradnak.
tájékoztassa a beteget arról, hogy a kisülés előtt gasztrografin fecske tesztet végeznek az anasztomotikus szivárgás kizárására. Ha nem találnak szivárgást,a beteget tiszta folyadékkal kezdik el, és a tolerált lágy ételekké alakítják. Szivárgás gyanúja esetén megkezdhető a jejunostomia csőadagolása.
az aktivitási szintek a beteg érzésein alapulnak. Vigyázzon a betegekre a nehéz emelés vagy vezetés ellen az első posztoperatív látogatásig (általában egy héttel a mentesítés után). Tájékoztassa a betegeket és a családtagokat, hogy ellenőrizzék a bemetszés helyét és jelentsék a vízelvezetést, és tartsák a kötést szárazon és érintetlenül.
figyelemfelkeltés
az egészségügyi szakembereknek fel kell hívniuk a közvélemény figyelmét az AEG-re, különösen a férfiak körében, hogy ösztönözzék a felső gasztrointesztinális tünetek korai felismerését és kezelését, és segítsék a kezelési lehetőségek kiválasztását. A korai diagnózis elengedhetetlen. Ugyanilyen fontos, ha a műtét indokolt, akkor azt nagy volumenű létesítményben kell elvégezni, hogy optimalizálja a gyógyulás és az életminőség esélyét.
Valera A. Hascup a New Jersey-i Union Kean Egyetem ápolási adjunktusa, valamint a New Jersey-i Somerset Medical Center nővérkutatója.
válogatott hivatkozások
Birkmeyer JD, Finlayson EV, Birkmeyer CM. A magas kockázatú műtéti eljárások mennyiségi szabványai: a Leapfrog kezdeményezés lehetséges előnyei. Műtét. 2001 szeptember;130(3): 415-22.
Chak A, Singh R, Linden PA. Fedett stentek életveszélyes nyaki nyelőcső anasztomotikus szivárgások kezelésére. J Thorac Cardiovasc Surg. 2011 Márc;141(3): 843-4.
Dewar L, Gelfand G, Finley RJ és mtsai. A cervicalis anasztomotikus szivárgást és a szűkület kialakulását befolyásoló tényezők az esophagogastrectomiát és a gyomorcső interpozícióját követően. Am J Surg. 1992 Május;163 (5):484-9.
Francis P, Winfield HN. Orvosi robotika: a perioperatív ápolási gyakorlatra gyakorolt hatás. Urol Nurs. 2006. ápr.; 26(2): 99-104.
Furlow B. nyelőcsőrák: diagnózis és kezelés. Rad Therap. 2006 tavasz;15(1), 41-56.
Hillner BE, Smith TJ. Kórházi mennyiség és a betegek kimenetele a nagy rákműtétben: katalizátor a rákellenes szolgáltatások minőségértékeléséhez és koncentrálásához. JAMA. 1998. november 25.; 280(20), 1783-4.
Jemal A, Siegel R, Xu J Xu, E. osztály. CA rák J Clin. 2010;60:277-300. DOI: 10.3322 / caac.20073
Lagergren J, Bergstrom R, Lindgren A és mtsai. Tüneti gastrooesophagealis reflux, mint a nyelőcső-karcinóma kockázati tényezője. N Engl J Med. 1999 március 18; 340(11): 825-31.
Curr Opin Gastroenterol. 2006. július;22(4): 437-41.
Low DE, Kunz S, Schembre D, et al. Esoophagectomia—ez már nem csak a halálozásról szól: a standardizált perioperatív klinikai utak javítják az eredményeket nyelőcsőrákban szenvedő betegeknél. J Gastrointest Surg. 2007 November;11(11): 1395-402.
Mackenzie DJ, Poppelwell PK, Billingsley KG. (2004). A betegek gondozása esophagectomia után. Crit Ellátás Nővér. 2004 február;24(1): 16-29.
Rizk NP, Bach PB, Schrag D, et al. A szövődmények hatása az eredményekre a nyelőcső és a gastrooesophagealis junction carcinona reszekciója után. J Am Coll Surg. 2004 Január: 198 (1): 42-50.
Starnes DN, Sims TW. A robot által segített prosztatektómián átesett beteg gondozása. Urol Nurs. 2006 ápr;26(2):129-36.
Stein HJ, Feith M, Siewert JR. az esophagogastricus csomópont rákja. Surg Onkol. 2000 július;9(1): 35-41.
Urschel JD. Esophagogastrostomy anasztomotikus szivárgások, amelyek bonyolítják az esophagectomiát: áttekintés. Am J Surg.1995 Június;169(6):634-40.