En septiembre de 2005, a mi esposo William le diagnosticaron adenocarcinoma de la unión esofagogástrica (AEG). Menos de 10 meses después, murió por complicaciones quirúrgicas. William tenía una larga historia de reflujo ácido y esófago de Barrett (una complicación de la enfermedad por reflujo gastroesofágico), que pensamos que estaba bien controlada. Después de su muerte, cuando comencé una investigación más profunda sobre este asesino silencioso, reconocí la necesidad de una mayor conciencia pública y profesional de la salud de esta devastadora enfermedad. La educación de los consumidores, la atención de los medios y los investigadores se han centrado ampliamente en el cáncer de mama en las mujeres, mientras que la AEG en los hombres blancos estadounidenses recibe poca atención.
El diagnóstico precoz puede traer un resultado más positivo, pero la calidad de vida postoperatoria disminuye gravemente. Por ejemplo, comer, para la mayoría de las personas, una función placentera y social, se vuelve difícil debido a los problemas para tragar y la menor capacidad gástrica. Los pacientes tienen problemas para mantener una nutrición óptima.
Epidemiología
El cáncer de esófago es de tres a cuatro veces más prevalente en hombres que en mujeres. El carcinoma de células escamosas es el cáncer de esófago más común en los hombres afroamericanos, mientras que el adenocarcinoma es más común en los hombres blancos.
La incidencia de cáncer de esófago está creciendo a un ritmo alarmante. En el mundo occidental, el AEG es el cáncer que aumenta más rápidamente. En los hombres blancos estadounidenses, su incidencia está aumentando más rápido que la de cualquier otro cáncer. Desde mediados de la década de 1970, ha aumentado constantemente entre un 5% y un 10% por año.
De acuerdo con la Sociedad Americana del Cáncer (ACS), el cáncer de esófago mata a aproximadamente 14 000 estadounidenses cada año. En todo el mundo, es la sexta causa de muerte, con 400.000 casos diagnosticados anualmente. Los cánceres de esófago causan más muertes en todo el mundo que el cáncer de mama, pulmón o colorrectal. La AEG tiene una tasa de mortalidad del 87%.
Las tasas de supervivencia para el cáncer de esófago han mejorado desde la década de 1950, pero siguen siendo bajas. Hoy en día, solo alrededor del 17% de los blancos y el 12% de los afroamericanos sobreviven al menos 5 años después del diagnóstico; estas tasas se aplican a todas las etapas de la enfermedad.
El diagnóstico precoz puede llevar a tasas de supervivencia más altas, pero no garantiza una supervivencia más prolongada. La supervivencia depende de un enfoque terapéutico individualizado basado en el tipo de tumor y los resultados de estadificación, junto con la extensión y el tipo de complicaciones del tratamiento. Las complicaciones derivadas de fugas en el sitio de la anastomosis casi siempre son fatales.
Posibles causas
La investigación muestra que los síntomas de reflujo y el esófago de Barrett se relacionan estrechamente con un aumento del riesgo de adenocarcinoma. La mayoría de los adenocarcinomas esofágicos que surgen en el tercio inferior del esófago son el resultado del esófago de Barrett preexistente.
Normalmente, AEG progresa como se muestra en el cuadro de abajo:
Se cree que la incidencia de adenocarcinoma en pacientes con esófago de Barrett es menor de 5 ó 10%. Pero esto es solo una estimación; se desconoce la verdadera incidencia del esófago de Barrett.
Abordajes de tratamiento
La resección quirúrgica es el abordaje óptimo en pacientes con AEG resecable temprano que no tienen evidencia de enfermedad metatástica y están lo suficientemente en forma física para someterse a la cirugía difícil. El enfoque ideal es la resección completa del tumor y sus órganos linfáticos para proporcionar el mejor potencial de supervivencia a largo plazo.
La estadificación preoperatoria es extremadamente importante para determinar el tratamiento adecuado. La endoscopia con biopsia es el pilar del diagnóstico. Las modalidades utilizadas para evaluar la extensión de la enfermedad son la tomografía computarizada espiral (TC); ultrasonido endoscópico (USE), que incluye aspiración con aguja fina; y tomografía por emisión de positrones. También se debe tener en cuenta la aptitud física del paciente y la capacidad esperada para resistir la cirugía.
Generalmente, el AEG se trata de la siguiente manera:
- Los tumores en estadio I sin metástasis justifican una resección limitada del estómago proximal y el esófago distal.
- En tumores en estadio I más avanzados pero resecables, el tumor y sus ganglios linfáticos se extirpan por completo.
- En los tumores en estadio II o III, se puede realizar una gastrectomía total con resección transhiatal del esófago distal, junto con la extirpación en bloque del sistema de drenaje linfático.
- Para tumores localmente avanzados cuando la extirpación quirúrgica completa es cuestionable, se deben considerar ensayos de tratamiento multimodal. El tratamiento óptimo es controvertido. La quimiorradiación o la cirugía por sí solas son estándares aceptables de atención, y la selección del tratamiento se basa en el estadio tumoral y las comorbilidades del paciente.
- La enfermedad metastásica o irresecable es incurable. La quimioterapia es paliativa, con el objetivo de mejorar la calidad de vida y aliviar la disfagia en aproximadamente 60 a 80% de los pacientes. La mediana de supervivencia global es de 4 a 8 meses. La quimioterapia no produce un beneficio de supervivencia en la enfermedad avanzada, aunque sí en el cáncer gástrico metastásico. Las multimodalidades neoadyuvantes y adyuvantes y la quimiorradioterapia definitiva son prometedoras, pero necesitan más investigación.
Abordajes quirúrgicos y complicaciones
Los abordajes quirúrgicos incluyen los abordajes toraco-abdominal izquierdo, Ivor Lewis, transhiatal, toracotomía derecha/transhiatal y retroesternal. Independientemente de la técnica utilizada, la resección esofagogástrica es difícil y está plagada de complicaciones. En muchos casos, las comorbilidades complican el curso postoperatorio.
Técnica robótica
Una de las modalidades quirúrgicas más nuevas para AEG es la técnica robótica mínimamente invasiva DaVinci. Los datos sugieren que reduce significativamente el tiempo de recuperación, el dolor, el trauma y los riesgos de infección. Sin embargo, no es una panacea. Los factores críticos para obtener buenos resultados para el paciente incluyen la experiencia del cirujano en el uso del robot para cirugías complejas, la experiencia de las enfermeras de cuidados críticos en el cuidado de pacientes que se han sometido a cirugía robótica, el cuidado con anestesia y el volumen hospitalario en el manejo de casos complicados. Existen pocos datos sobre los costos y beneficios de la cirugía robótica para este tipo de cáncer de AEG en comparación con las técnicas convencionales.
Mortalidad quirúrgica
En pacientes de edad avanzada sometidos a cirugías complejas como esofagogastrectomía y pancreatectomía, la mortalidad se relaciona directamente con el número de procedimientos de este tipo que se realizan en el hospital en cuestión. En general, la mortalidad es menor cuando se realizan procedimientos complejos en hospitales de gran volumen y el paciente recibe atención de un equipo quirúrgico experimentado. Entre 1988 y 1998, las tasas de mortalidad por resección esofágica en centros de bajo volumen variaron de 9,2 a 20,3%; los centros de alto volumen tuvieron tasas de mortalidad más bajas, de 2,5 a 8,4%. Organizaciones como LeapFrog Group (un programa de seguridad del paciente) recomiendan que la resección esofágica se realice solo en centros de alto volumen, aquellos con al menos 20 resecciones por año.
Complicaciones posoperatorias
Los esfuerzos para mejorar los resultados quirúrgicos generalmente se centran en mejorar la selección de pacientes preoperatorios y reducir las complicaciones posoperatorias. Solo unos pocos estudios han examinado cómo las complicaciones asociadas con la técnica quirúrgica se relacionan con los resultados en pacientes de cáncer que se han sometido a esofagogastrectomías.
Una de las complicaciones más graves de la resección esofagogástrica es una fuga anastomótica—dehiscencia en la anastomosis esófago-estómago. Esta complicación conduce a sepsis, mediastinitis, empiema e insuficiencia orgánica múltiple y aumenta la mortalidad de manera exponencial. La incidencia de fugas varía ampliamente; un estudio de 2011 mostró una incidencia de 10 a 20%. (Mi esposo murió de una fuga de anastomosis 9 meses después de la cirugía robótica.)
La investigación muestra que las fugas anastomóticas se relacionan directamente con la técnica quirúrgica. Alrededor del 78% de las complicaciones técnicas incluyeron una fuga atribuible directamente a la técnica quirúrgica. Un estudio de pacientes con cáncer que se sometieron a resección esofagogástrica encontró 147 complicaciones relacionadas con la técnica quirúrgica en 138 pacientes; 21% (106) de los pacientes experimentaron fugas anastomóticas. Tuvieron peores resultados y una tasa de supervivencia sustancialmente menor.
Consideraciones de enfermería
En el preoperatorio, enseñe a los pacientes que se someterán a cirugía robótica sobre el curso postoperatorio, incluido el nivel de dolor esperado, el nivel de actividad permisible, las posibles complicaciones y la atención en el sitio quirúrgico. En la medida de lo posible, responda a sus preguntas sobre el procedimiento robótico y el equipo quirúrgico. Sin embargo, tenga en cuenta que hay poco material educativo para el paciente disponible, aparte de los recursos genéricos de los fabricantes.
Explique que el sistema robótico no es un dispositivo médico preprogramado que funciona por sí solo. Refuerce la explicación del cirujano de por qué cree que la técnica robótica beneficiará al paciente, por ejemplo, promoviendo una hospitalización más corta, reduciendo el dolor y permitiendo un retorno más rápido a las actividades normales. Adapte su enseñanza a cada paciente.
En el postoperatorio, se aplican los mismos estándares de atención tanto si el paciente se sometió a un procedimiento robótico como a un procedimiento abierto tradicional. Los pacientes que se han sometido al procedimiento robótico suelen permanecer en el hospital durante aproximadamente 6 días; los que se han sometido a un procedimiento abierto tradicional suelen permanecer de 10 a 14 días.
Informe al paciente de que, antes del alta, se realiza una prueba de deglución de gastrografina para descartar una fuga anastomótica. Si no se encuentra ninguna fuga, el paciente comenzará con un líquido transparente y pasará a alimentos blandos según se tolere. Si se sospecha una fuga, se puede iniciar la alimentación con sonda de yeyunostomía.
Los niveles de actividad se basan en cómo se siente el paciente. Tenga en cuenta que los pacientes no deben levantar objetos pesados ni conducir hasta la primera visita postoperatoria (generalmente una semana después del alta). Aconseje a los pacientes y a los familiares que vigilen el lugar de la incisión e informen sobre el drenaje, y que mantengan el apósito seco e intacto.
Sensibilización
Los profesionales de la salud deben sensibilizar al público sobre la AEG, especialmente entre los hombres, para fomentar el diagnóstico y el tratamiento tempranos de los síntomas del tracto Gastrointestinal superior y ayudar a orientar la selección de opciones de tratamiento. El diagnóstico precoz es crucial. Igualmente importante, si la cirugía está justificada, debe realizarse en un centro de gran volumen para optimizar las posibilidades de recuperación y calidad de vida.
Valera A. Hascup es profesora asistente de enfermería en la Universidad Kean en Union, Nueva Jersey, e investigadora de enfermería en Somerset Medical Center en Somerville, Nueva Jersey.
Referencias seleccionadas
Birkmeyer JD, Finlayson EV, Birkmeyer CM. Estándares de volumen para procedimientos quirúrgicos de alto riesgo: beneficios potenciales de la iniciativa Leapfrog. Cirugía. 2001 Sep; 130 (3): 415-22.
Chak A, Singh R, Linden PA. Stents cubiertos para el tratamiento de fugas anastomóticas esofágicas cervicales potencialmente mortales. J Thorac Cardiovasc Surg. 2011 Mar;141(3): 843-4.
Dewar L, Gelfand G, Finley RJ, et al. Factores que afectan la fuga anastomótica cervical y la formación de estenosis tras la esofagogastrectomía y la interposición del tubo gástrico. Am J Surg. 1992 May; 163 (5): 484-9.
Francis P, Winfield HN. Robótica médica: el impacto en la práctica de enfermería perioperatoria. Enfermeras de Urol. 2006 Apr; 26 (2): 99-104.
Furlow B. Cáncer de esófago: diagnóstico y tratamiento. Rad Therap. Primavera de 2006; 15 (1), 41-56.
Hillner BE, Smith TJ. Volumen hospitalario y desenlaces de pacientes en cirugía mayor de cáncer: un catalizador para la evaluación de la calidad y la concentración de los servicios oncológicos. JAMA. 1998 Nov 25; 280(20), 1783-4.
Jemal A, Siegel R, Xu J Xu, Ward E. Estadísticas de cáncer. CA Cancer J Clin. 2010;60:277-300. DOI: 10.3322 / caac.20073
Lagergren J, Bergstrom R, Lindgren A, et al. Reflujo gastroesofágico sintomático como factor de riesgo para carcinoma de esófago. N Engl J Med. 1999 March 18; 340 (11): 825-31.
Curr Opin Gastroenterol. 2006 Jul; 22 (4): 437-41.
Low DE, Kunz S, Schembre D, et al. Esofagectomía: ya no se trata solo de mortalidad: las vías clínicas perioperatorias estandarizadas mejoran los resultados en pacientes de cáncer de esófago. J Gastrointest Surg. 2007 Nov; 11 (11): 1395-402.
Mackenzie DJ, Poppelwell PK, Billingsley KG. (2004). Atención de pacientes después de la esofagectomía. Enfermera de Hematocrito. 2004 Feb;24(1): 16-29.
Rizk NP, Bach PB, Schrag D, et al. El impacto de las complicaciones en los resultados después de la resección para carcinoma de la unión esofágica y gastroesofágicaa. J Am Coll Surg. 2004 Jan: 198 (1): 42-50.
Starnes DN, Sims TW. Atención del paciente sometido a prostatectomía asistida por robot. Enfermeras de Urol. Abril de 2006;26(2):129-36.
Stein HJ, Feith M, Siewert JR. Cáncer de la unión esofagogástrica. Surg Oncol. 2000 Jul;9(1): 35-41.
Urschel JD. Esofagogastrostomía fugas anastomóticas que complican la esofagectomía: una revisión. Am J Surg. 1995 Jun;169 (6): 634-40.