in September 2005 werd bij mijn man William adenocarcinoom van de slokdarmknooppunt (AEG) gediagnosticeerd. Minder dan 10 maanden later stierf hij aan chirurgische complicaties. William had een lange geschiedenis van zure terugvloeiing en Barrett ‘ s slokdarm (een complicatie van gastro-oesophageale terugvloeiing ziekte), die wij dachten was goed gecontroleerd. Na zijn dood, toen ik meer diepgaand onderzoek begon naar deze stille moordenaar, herkende ik de behoefte aan een groter publiek en gezondheidszorgprofessional bewustzijn van deze verwoestende ziekte. Consumenteneducatie, media-aandacht, en onderzoekers hebben uitgebreid gericht op borstkanker bij vrouwen, terwijl AEG in witte Amerikaanse mannen krijgt weinig aandacht.Een vroege diagnose kan een positiever resultaat opleveren, maar de postoperatieve kwaliteit van leven neemt sterk af. Bijvoorbeeld, eten—voor de meeste mensen, een aangename en sociale functie-wordt moeilijk als gevolg van slikken problemen en kleinere maagcapaciteit. Patiënten hebben moeite om optimale voeding te behouden.
Epidemiologie
slokdarmkanker komt drie tot vier keer vaker voor bij mannen dan bij vrouwen. Plaveiselcelcarcinoom is de gemeenschappelijkste slokdarmkanker in Afrikaans-Amerikaanse mannetjes, terwijl adenocarcinoma gemeenschappelijker in witte mannetjes is.De incidentie van slokdarmkanker neemt in een alarmerend tempo toe. In de westerse wereld is AEG de snelst groeiende kanker. Bij blanke Amerikaanse mannen stijgt de incidentie sneller dan bij andere kanker. Sinds het midden van de jaren zeventig is het gestaag gestegen met 5% tot 10% per jaar.Volgens de American Cancer Society (ACS) doodt slokdarmkanker ongeveer 14.000 Amerikanen per jaar. Wereldwijd is het de zesde belangrijkste doodsoorzaak, met 400.000 gevallen per jaar. Slokdarmkanker veroorzaakt wereldwijd meer sterfgevallen dan borst -, long-of colorectale kanker. AEG heeft een sterftecijfer van 87%.
het overlevingspercentage voor slokdarmkanker is sinds de jaren vijftig verbeterd, maar blijft laag. Vandaag de dag, slechts ongeveer 17% van de blanken en 12% van de Afro-Amerikanen overleven ten minste 5 jaar na de diagnose; deze tarieven gelden voor alle stadia van de ziekte.Een vroege diagnose kan leiden tot hogere overlevingskansen, maar garandeert geen langere overleving. De overleving hangt van een geïndividualiseerde therapeutische benadering af die op tumortype en het stadierenresultaten, samen met de omvang en het type van behandelingscomplicaties wordt gebaseerd. Complicaties als gevolg van lekken op de anastomotische site zijn bijna altijd fataal.
mogelijke oorzaken
onderzoek toont aan dat refluxsymptomen en Barrett ‘ s slokdarm nauw verband houden met een verhoogd risico op adenocarcinoom. De meeste slokdarmadenocarcinomen die in het onderste derde van de slokdarm ontstaan, zijn het gevolg van reeds bestaande Barrett ‘ s slokdarm.
doorgaans verloopt AEG zoals weergegeven in het onderstaande kader:
de incidentie van adenocarcinoom bij patiënten met Barrett-slokdarm is vermoedelijk minder dan 5% of 10%. Maar dit is slechts een schatting; de werkelijke incidentie van Barrett ‘ s slokdarm is onbekend.Chirurgische resectie is de optimale aanpak bij patiënten met een vroeg operabel AEG die geen bewijs hebben van metatastische ziekte en fysiek fit genoeg zijn om de moeilijke operatie te ondergaan. De ideale aanpak is volledige resectie van de tumor en zijn lymphatics om het beste potentieel voor overleving op lange termijn te bieden.
preoperatieve stadiëring is uiterst belangrijk bij het bepalen van een geschikte behandeling. Endoscopie met biopsie is de steunpilaar van de diagnose. Modaliteiten die worden gebruikt om de omvang van de ziekte te beoordelen zijn spiraalvormige computertomografie (CT); endoscopische echografie (eus), met inbegrip van Eus-aspiratie van de fijne naald, en positron emissie tomografie. De fysieke fitheid van de patiënt en het verwachte vermogen om een operatie te weerstaan moeten ook worden overwogen.
in het algemeen wordt AEG als volgt behandeld::
- stadium I tumoren zonder metastase rechtvaardigen beperkte resectie van de proximale maag en distale slokdarm.
- in meer gevorderde, maar resecteerbare stadium I tumoren worden de tumor en zijn lymphatics volledig verwijderd.
- in stadium II of III tumoren kan een totale gastrectomie met trans-hiatale resectie van de distale slokdarm worden uitgevoerd, samen met en-bloc verwijdering van het lymfedrainagesysteem.
- Voor lokaal gevorderde tumoren wanneer volledige chirurgische verwijdering twijfelachtig is, dienen multimodale behandelingsstudies te worden overwogen. Optimale behandeling is controversieel. Chemoradiatie of chirurgie alleen zijn aanvaardbare normen van zorg, met de selectie van de behandeling op basis van de tumor stadium en comorbiditeiten van de patiënt.
- gemetastaseerde of niet-reseceerbare ziekte is ongeneeslijk. Chemotherapie is palliatief, met als doel de kwaliteit van leven te verbeteren en dysfagie te verlichten bij ongeveer 60% tot 80% van de patiënten. De mediane totale overleving is 4 tot 8 maanden. Chemotherapie levert geen overlevingsvoordeel op bij gevorderde ziekte, maar wel bij uitgezaaide maagkanker. Neoadjuvante en adjuvante multimodaliteiten en definitieve chemoradiotherapie zijn veelbelovend, maar moeten verder worden onderzocht.
chirurgische benaderingen en complicaties
chirurgische benaderingen omvatten de linker thoraco-abdominale, Ivor Lewis, transhiatale, rechter thoracotomie/transhiatale en retrosternale benaderingen. Ongeacht de gebruikte techniek, is slokdarmresectie moeilijk en beladen met complicaties. In veel gevallen compliceren comorbiditeiten het postoperatieve verloop.
robottechniek
een van de nieuwste chirurgische modaliteiten voor AEG is de minimaal invasieve Davinci robottechniek. Gegevens suggereren dat het aanzienlijk vermindert hersteltijd, Pijn, trauma, en infectie risico ‘ s. Toch is het geen wondermiddel. Kritische factoren voor goede patiëntresultaten zijn onder meer de ervaring van de chirurg met behulp van de robot voor complexe operaties, de ervaring van kritische verpleegkundigen met de zorg voor patiënten die robotchirurgie hebben ondergaan, anesthesiezorg en ziekenhuisvolume bij het behandelen van gecompliceerde gevallen. Er bestaan weinig gegevens over de kosten en baten van robotchirurgie voor dit type AEG kanker vergeleken met conventionele technieken.
chirurgische mortaliteit
bij oudere patiënten die complexe operaties ondergingen zoals oesofagogastrectomie en pancreatectomie, heeft de mortaliteit direct betrekking op het aantal van dergelijke ingrepen in het betreffende ziekenhuis. Over het algemeen is de mortaliteit lager wanneer complexe procedures worden uitgevoerd in grote-volume ziekenhuizen en de patiënt krijgt zorg van een ervaren chirurgisch team. Tussen 1988 en 1998 varieerden de sterftecijfers voor slokdarmresectie in centra met een laag volume van 9,2% tot 20,3%; centra met een hoog volume hadden lagere sterftecijfers, variërend van 2,5% tot 8,4%. Organisaties zoals de LeapFrog Group (een patiëntveiligheidsprogramma) bevelen aan dat slokdarmresectie alleen wordt uitgevoerd in centra met een hoog volume-die met ten minste 20 resecties per jaar.
postoperatieve complicaties
inspanningen om de chirurgische resultaten te verbeteren, richten zich doorgaans op het verbeteren van de preoperatieve selectie van patiënten en het verminderen van postoperatieve complicaties. Slechts een paar studies hebben onderzocht hoe de complicaties verbonden aan chirurgische techniek betrekking hebben op resultaten in kankerpatiënten die slokdarm hebben gehad.
een van de ernstigste complicaties van slokdarmresectie is een anastomotische Lek—dehiscentie bij de maag-slokdarm anastomose. Deze complicatie leidt tot sepsis, mediastinitis, empyema, en veelvoudige orgaanmislukking en verhoogt mortaliteit exponentieel. De incidentie van lekken varieert sterk; een 2011 studie toonde een incidentie van 10% tot 20%. (Mijn man stierf aan een anastomotisch Lek 9 maanden na robotchirurgie.)
onderzoek toont aan dat anastomotische lekken direct verband houden met chirurgische techniek. Ongeveer 78% van de technische complicaties omvatte een lek dat direct toe te schrijven is aan chirurgische techniek. Één studie van kankerpatiënten die slokdarmresectie hadden ondergaan vond 147 complicaties met betrekking tot chirurgische techniek in 138 patiënten; 21% (106) van patiënten ervoer anastomotic lekken. Ze hadden slechtere resultaten en een aanzienlijk lager overlevingspercentage.
overwegingen inzake verpleging
preoperatief, leer patiënten die robotchirurgie zullen ondergaan over het postoperatieve verloop, inclusief het verwachte pijnniveau, het toelaatbare activiteitsniveau, mogelijke complicaties en chirurgische plaatszorg. Beantwoord zoveel mogelijk hun vragen over de robotprocedure en chirurgische apparatuur. Houd er echter rekening mee dat er weinig patiëntenvoorlichtingsmateriaal beschikbaar is, behalve generieke middelen van fabrikanten.
leg uit dat het robotsysteem geen voorgeprogrammeerd medisch hulpmiddel is dat alleen werkt. Versterk de uitleg van de chirurg waarom hij of zij gelooft dat de robottechniek de patiënt ten goede zal komen – bijvoorbeeld door een korter verblijf in het ziekenhuis te bevorderen, pijn te verminderen en een snellere terugkeer naar normale activiteiten mogelijk te maken. Pas uw lessen aan op elke patiënt.Postoperatief zijn dezelfde normen voor zorg van toepassing, ongeacht of de patiënt een robotprocedure of een traditionele open procedure heeft ondergaan. Patiënten die de robotprocedure hebben gehad, blijven meestal ongeveer 6 dagen in het ziekenhuis; degenen die een traditionele open procedure hebben gehad, blijven meestal 10 tot 14 dagen.
Informeer de patiënt dat vóór het ontslag een gastrografine-sliktest wordt uitgevoerd om een anastomotisch lek uit te sluiten. Als er geen lekkage wordt gevonden, zal de patiënt worden gestart met een heldere vloeistof en gevorderd tot zacht voedsel zoals getolereerd. Als een lek wordt vermoed, kan jejunostomie tube feeds worden gestart.
activiteitsniveaus zijn gebaseerd op hoe de patiënt zich voelt. Waarschuw patiënten tegen zwaar tillen of rijden tot het eerste postoperatieve bezoek (meestal een week na ontslag). Adviseer patiënten en familieleden om de plaats van de incisie te controleren en de drainage te melden, en om het verband droog en intact te houden.Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg moeten het publiek bewust maken van AEG, met name bij mannen, om vroegtijdige diagnose en behandeling van symptomen van het bovenste deel van het maag-darmkanaal aan te moedigen en te helpen bij het selecteren van behandelingsopties. Vroegtijdige diagnose is cruciaal. Even belangrijk, als de operatie gerechtvaardigd is, moet het worden gedaan in een high-volume faciliteit om de kans op herstel en kwaliteit van leven te optimaliseren.
Valera A. Hascup is een assistent – professor in de verpleegkunde aan de Kean University in Union, New Jersey en een verpleegkundige onderzoeker aan Somerset Medical Center in Somerville, New Jersey.
geselecteerde referenties
Birkmeyer JD, Finlayson EV, Birkmeyer CM. Volumenormen voor chirurgische ingrepen met een hoog risico: mogelijke voordelen van het Leapfrog-initiatief. Chirurgie. 2001 Sep;130 (3): 415-22.
Chak a, Singh R, Linden PA. Bedekte stents voor de behandeling van levensbedreigende cervicale oesofageale anastomotische lekken. J Thorac Cardiovasc Sur. 2011 Mrt; 141(3): 843-4.
Dewar L, Gelfand G, Finley RJ, et al. Factoren die cervicale anastomotische lekkage en strictuurvorming na oesofagogastrectomie en interpositie van de maagbuis beïnvloeden. 1992 Mei; 163 (5):484-9.
Francis P, Winfield HN. Medische robotica: de impact op perioperatieve verpleegkundige praktijk. Urol Nurs. 2006 Apr; 26 (2):99-104.
Furlow B. slokdarmkanker: diagnose en behandeling. Rad Therap. 2006 voorjaar; 15 (1), 41-56.
Hillner BE, Smith TJ. Ziekenhuisvolume en patiëntresultaten bij grote kankerchirurgie: een katalysator voor kwaliteitsbeoordeling en concentratie van kankerdiensten. JAMA. 1998 Nov 25; 280 (20), 1783-4.
Jemal a, Siegel R, Xu J Xu, Ward E. Cancer statistics. CA Cancer J Clin. 2010;60:277-300. DOI: 10.3322 / caac.20073
Lagergren J, Bergstrom R, Lindgren A, et al. Symptomatische gastro-oesofageale reflux als risicofactor voor slokdarmcarcinoom. N Engl J Med. 1999 18 maart; 340 (11): 825-31.
Curr Opin Gastro-Enterol. 2006 Jul; 22 (4): 437-41.
Low de, Kunz S, Schembre D, et al. Esoophagectomie-het gaat niet alleen meer om sterfelijkheid: gestandaardiseerde perioperatieve klinische routes verbeteren de resultaten bij patiënten met slokdarmkanker. J Gastrointest Sur. 2007 Nov; 11 (11):1395-402.
Mackenzie DJ, Poppelwell PK, Billingsley KG. (2004). Zorg voor patiënten na slokdarmoperatie. Crit Zorgverpleegkundige. 2004 Feb;24 (1): 16-29.
Rizk NP, Bach PB, Schrag D, et al. De impact van complicaties op resultaten na resectie voor slokdarmkanker en gastro-oesofageale junctiecarcinona. J Am Coll Sur. 2004 Jan:198 (1): 42-50.
Starnes DN, Sims TW. Zorg voor de patiënt die een robotondersteunde prostatectomie ondergaat. Urol Nurs. April 2006;26(2):129-36.
Stein HJ, Feith M, Siewert JR. Cancer of the oesophagogastric junction. Surg Oncol. 2000 Jul; 9 (1): 35-41.
Urschel JD. Oesophagogastrostomy anastomotic leaks complicating oesophagectomy: een overzicht. 1995 Jun; 169(6): 634-40.