we wrześniu 2005 roku u mojego męża Williama zdiagnozowano gruczolakoraka węzła przełyku (AEG). Niecałe 10 miesięcy później zmarł z powodu powikłań chirurgicznych. William miał wieloletnią historię refluksu kwasu i przełyku Barretta (powikłanie choroby refluksu żołądkowo-przełykowego), który myśleliśmy, że był dobrze kontrolowany. Po jego śmierci, kiedy rozpocząłem bardziej dogłębne badania nad tym cichym zabójcą, dostrzegłem potrzebę większej świadomości społecznej i zawodowej służby zdrowia na temat tej niszczycielskiej choroby. Edukacja konsumencka, uwaga mediów i naukowcy koncentrowali się szeroko na raku piersi u kobiet, podczas gdy AEG u białych amerykańskich mężczyzn dostaje mało uwagi.
wczesna diagnoza może przynieść bardziej pozytywny wynik, ale pooperacyjna jakość życia znacznie spada. Na przykład jedzenie—dla większości ludzi przyjemna i społeczna funkcja-staje się trudne z powodu problemów z połykaniem i mniejszej pojemności żołądka. Pacjenci mają problemy z utrzymaniem optymalnego odżywiania.
Epidemiologia
Rak przełyku jest trzy do czterech razy bardziej rozpowszechniony u mężczyzn niż u kobiet. Rak płaskonabłonkowy jest najczęstszym rakiem przełyku u afroamerykańskich mężczyzn, podczas gdy gruczolakorak częściej występuje u białych mężczyzn.
częstość występowania raka przełyku rośnie w zastraszającym tempie. W świecie zachodnim AEG jest najszybciej rosnącym nowotworem. U białych Amerykanów jego częstość występowania rośnie szybciej niż w przypadku jakiegokolwiek innego raka. Od połowy lat 70.liczba ta stale wzrastała o 5-10% rocznie.
według American Cancer Society (ACS), Rak przełyku zabija około 14,000 Amerykanów każdego roku. Na całym świecie jest szóstą główną przyczyną zgonów, z 400,000 przypadków diagnozowanych rocznie. Nowotwory przełyku powodują więcej zgonów na całym świecie niż rak piersi, płuc lub jelita grubego. Śmiertelność w AEG wynosi 87%.
współczynnik przeżywalności raka przełyku poprawił się od lat 50., ale pozostaje niski. Obecnie tylko około 17% białych i 12% Afroamerykanów przeżywa co najmniej 5 lat po rozpoznaniu; te wskaźniki dotyczą wszystkich stadiów choroby.
wczesna diagnoza może prowadzić do wyższych wskaźników przeżycia, ale nie gwarantuje dłuższego przeżycia. Przeżycie zależy od zindywidualizowanego podejścia terapeutycznego w oparciu o typ guza i wyniki inscenizacji, wraz z zakresem i rodzajem powikłań leczenia. Powikłania wynikające z wycieków w miejscu zespolenia prawie zawsze są śmiertelne.
możliwe przyczyny
badania pokazują, że objawy refluksu i przełyku Barretta odnoszą się ściśle do zwiększonego ryzyka gruczolakoraka. Większość gruczolakoraków przełyku powstających w dolnej trzeciej części przełyku wynika z wcześniej istniejącego przełyku Barretta.
zazwyczaj AEG postępuje tak, jak pokazano w polu poniżej:
częstość występowania gruczolakoraka u pacjentów z przełykiem Barretta wynosi mniej niż 5% lub 10%. Ale to tylko oszacowanie; prawdziwa częstość występowania przełyku Barretta nie jest znana.
metody leczenia
chirurgiczna resekcja jest optymalnym podejściem u pacjentów z wczesną resekcją AEG, którzy nie mają dowodów na chorobę metatastyczną i są wystarczająco sprawni fizycznie, aby przejść trudną operację. Idealnym podejściem jest całkowita resekcja guza i jego limfatyki, aby zapewnić najlepszy potencjał dla długoterminowego przeżycia.
etap przedoperacyjny jest niezwykle ważny dla określenia odpowiedniego leczenia. Endoskopia z biopsją jest podstawą diagnozy. Metody stosowane do oceny stopnia choroby są spiralne tomografii komputerowej (CT); USG endoskopowe (EUS), w tym aspiracja cienkoigłowa EUS; i pozytonowa tomografia emisyjna. Należy również wziąć pod uwagę sprawność fizyczną pacjenta i oczekiwaną zdolność do wytrzymania operacji.
ogólnie AEG traktuje się następująco:
- guzy i stopnia bez przerzutów uzasadniają ograniczoną resekcję proksymalnego żołądka i dystalnego przełyku.
- w bardziej zaawansowanych, ale resekcyjnych guzach Stadium I, guz i jego limfatyki są całkowicie usuwane.
- w guzach II Lub III stopnia można wykonać całkowitą resekcję żołądka z resekcją przełyku dystalnego, wraz z usunięciem układu drenażu limfatycznego en-bloc.
- w przypadku guzów miejscowo zaawansowanych, gdy całkowite usunięcie chirurgiczne jest wątpliwe, należy rozważyć przeprowadzenie multimodalnych badań terapeutycznych. Optymalne leczenie jest kontrowersyjne. Chemioradiacja lub sama operacja są akceptowalnymi standardami opieki, z wyborem leczenia w oparciu o stadium nowotworu pacjenta i choroby współistniejące.
- choroba przerzutowa lub nieoperacyjna jest nieuleczalna. Chemioterapia jest paliatywna, w celu poprawy jakości życia i złagodzenia dysfagii u około 60% do 80% pacjentów. Mediana całkowitego przeżycia wynosi 4 do 8 miesięcy. Chemioterapia nie daje korzyści przeżycia w zaawansowanej chorobie, chociaż ma w przerzutowym raku żołądka. Wielomodalności neoadiuwantowe i adiuwantowe oraz ostateczna chemioradioterapia są obiecujące, ale wymagają dalszych badań.
zabiegi chirurgiczne i powikłania
zabiegi chirurgiczne obejmują metody lewostronno-brzuszne, Ivor Lewis, transhiatal, right torakotomy/transhiatal i retrosternal. Niezależnie od zastosowanej techniki resekcja przełyku jest trudna i obarczona powikłaniami. W wielu przypadkach współistniejące komplikują przebieg pooperacyjny.
Technika robotyczna
jednym z najnowszych metod chirurgicznych dla AEG jest małoinwazyjna Technika robotyczna DaVinci. Dane sugerują, że znacznie skraca czas regeneracji, ból, urazy i ryzyko infekcji. Ale to nie jest panaceum. Krytyczne czynniki dla dobrych wyników pacjentów obejmują doświadczenie chirurga w korzystaniu z robota do złożonych operacji, doświadczenie pielęgniarek w opiece nad pacjentami, którzy przeszli operację zrobotyzowaną, opiekę anestezjologiczną i objętość szpitala w obsłudze skomplikowanych przypadków. Istnieje niewiele danych na temat kosztów i korzyści chirurgii zrobotyzowanej dla tego typu raka AEG w porównaniu do konwencjonalnych technik.
śmiertelność chirurgiczna
u pacjentów w podeszłym wieku poddawanych złożonym operacjom, takim jak wycięcie przełyku i wycięcie trzustki, śmiertelność odnosi się bezpośrednio do liczby takich zabiegów wykonywanych w danym szpitalu. Ogólnie rzecz biorąc, śmiertelność jest niższa, gdy złożone procedury są wykonywane w dużych szpitalach i pacjent otrzymuje opiekę od doświadczonego zespołu chirurgicznego. W latach 1988-1998 wskaźnik śmiertelności z powodu resekcji przełyku w ośrodkach o małej objętości wynosił od 9,2% do 20,3%; Ośrodki o dużej objętości miały niższy wskaźnik śmiertelności, wynoszący od 2,5% do 8,4%. Takie organizacje jak Leapfrog Group (program bezpieczeństwa pacjenta) zalecają, aby resekcja przełyku była wykonywana tylko w ośrodkach o dużej objętości-tych z co najmniej 20 resekcjami rocznie.
powikłania pooperacyjne
wysiłki mające na celu poprawę wyników operacji zazwyczaj koncentrują się na poprawie przedoperacyjnej selekcji pacjentów i zmniejszeniu powikłań pooperacyjnych. Tylko kilka badań zbadano, jak powikłania związane z techniką chirurgiczną odnoszą się do wyników u pacjentów z rakiem, którzy mieli przełyku.
jednym z najpoważniejszych powikłań resekcji przełyku jest wyciek zespolony—osuszenie zespolenia żołądkowo-przełykowego. Powikłanie to prowadzi do posocznicy, zapalenia śródpiersia, rozedmy płuc i niewydolności wielu narządów oraz wykładniczo zwiększa śmiertelność. Częstość występowania wycieków jest bardzo różna; badanie z 2011 r. wykazało częstość występowania od 10% do 20%. (Mój mąż zmarł na wyciek zespolenia 9 miesięcy po operacji robota.)
badania pokazują, że wycieki zespoleń odnoszą się bezpośrednio do techniki chirurgicznej. Około 78% powikłań technicznych dotyczyło wycieku bezpośrednio związanego z techniką chirurgiczną. W jednym badaniu z udziałem chorych na raka, którzy przeszli resekcję przełyku stwierdzono 147 powikłań związanych z techniką chirurgiczną u 138 pacjentów; 21% (106) pacjentów doświadczyło przecieków zespoleń. Miały gorsze wyniki i znacznie niższy wskaźnik przeżywalności.
uwagi dotyczące pielęgniarstwa
przedoperacyjnie ucz pacjentów, którzy będą poddawani operacji robotycznej, o przebiegu pooperacyjnym, w tym oczekiwanym poziomie bólu, dopuszczalnym poziomie aktywności, możliwych powikłaniach i opiece w miejscu zabiegu. W miarę możliwości, odpowiedzieć na ich pytania dotyczące procedury robota i sprzętu chirurgicznego. Należy jednak pamiętać, że niewiele materiałów edukacyjnych dla pacjentów jest dostępnych poza ogólnymi zasobami od producentów.
wyjaśnij, że system zrobotyzowany nie jest zaprogramowanym urządzeniem medycznym, które działa samodzielnie. Wzmocnij Wyjaśnienie chirurga, dlaczego uważa, że technika zrobotyzowana przyniesie korzyści pacjentowi-na przykład promując krótszy pobyt w szpitalu, zmniejszając ból i umożliwiając szybszy powrót do normalnych czynności. Dostosuj swoje nauczanie do każdego pacjenta.
po operacji obowiązują te same standardy opieki, niezależnie od tego, czy pacjent miał procedurę zrobotyzowaną, czy tradycyjną procedurę otwartą. Pacjenci, którzy przeszli procedurę zrobotyzowaną, zazwyczaj pozostają w szpitalu przez około 6 dni; ci, którzy przeszli tradycyjną procedurę otwartą, zwykle pozostają 10 do 14 dni.
poinformuj pacjenta, że przed wypisem wykonywany jest test połykania gastrografiny, aby wykluczyć wyciek zespolenia. Jeśli nie zostanie wykryty wyciek, pacjent zostanie rozpoczęty od przezroczystego płynu i przestawiony na miękkie pokarmy tolerowane. Jeśli podejrzewa się wyciek, jejunostomii rurki karmienia mogą być rozpoczęte.
poziom aktywności zależy od samopoczucia pacjenta. Należy zachować ostrożność u pacjentów przed ciężkim podnoszeniem lub prowadzeniem pojazdu do pierwszej wizyty pooperacyjnej (zwykle tydzień po wypisie). Należy poinformować pacjentów i członków rodziny, aby monitorowali miejsce nacięcia i zgłaszali drenaż oraz aby opatrunek był suchy i nienaruszony.
podnoszenie świadomości
pracownicy służby zdrowia muszą podnieść świadomość społeczeństwa na temat AEG, zwłaszcza wśród mężczyzn, aby zachęcić do wczesnego diagnozowania i leczenia objawów górnego odcinka przewodu pokarmowego oraz pomóc w wyborze opcji leczenia. Wczesna diagnoza jest kluczowa. Co równie ważne, jeśli operacja jest uzasadniona, należy ją wykonać w zakładzie o dużej objętości, aby zoptymalizować szanse na powrót do zdrowia i jakość życia.
Valera A. Hascup jest adiunktem pielęgniarstwa na Kean University w Union w stanie New Jersey oraz badaczem pielęgniarstwa w Somerset Medical Center w Somerville w stanie New Jersey.
wybrane referencje
Birkmeyer JD, Finlayson EV, Birkmeyer CM. Standardy dotyczące objętości zabiegów chirurgicznych wysokiego ryzyka: potencjalne korzyści inicjatywy Leapfrog. Operacja. 2001 Sep;130(3):415-22.
Chak a, Singh R, Linden PA. Pokryte stenty do leczenia zagrażających życiu zespoleń szyjki przełyku. J Thorac Cardiovasc Surg. 2011 Mar; 141 (3): 843-4.
Dewar L, Gelfand G, Finley RJ, et al. Czynniki wpływające na zespolenie szyjki macicy i powstawanie zwężeń po przełyku i wstawieniu rurki żołądkowej. Am J. 1992 May;163(5):484-9.
Francis P, Winfield HN. Robotyka medyczna: wpływ na praktykę pielęgniarstwa okołooperacyjnego. Urol Nurs. 2006 Apr; 26 (2): 99-104.
furlow B. Rak przełyku: diagnostyka i leczenie. Rad Therap. 2006 Wiosna;15(1), 41-56.
Hillner BE, Smith tj. Objętość szpitalna i wyniki pacjentów w dużych operacjach nowotworowych: katalizator oceny jakości i koncentracji usług onkologicznych. JAMA. 1998 Nov 25; 280 (20), 1783-4.
Jemal a, Siegel R, Xu J Xu, Ward E. Ca Cancer J Clin. 2010;60:277-300. DOI: 10.3322 / caac.20073
Lagergren J, Bergstrom R, Lindgren a, et al. Objawowe refluks żołądkowo-przełykowy jako czynnik ryzyka raka przełyku. N Engl J Med. 1999 March 18; 340 (11): 825-31.
Curr Opin Gastroenterol. 2006 Jul;22 (4): 437-41.
Low DE, Kunz S, Schembre D, et al. Esoofagektomia-nie chodzi już tylko o śmiertelność: standaryzowane okołooperacyjne szlaki kliniczne poprawiają wyniki u pacjentów z rakiem przełyku. J. 2007 Nov;11(11):1395-402.
Mackenzie DJ, Poppelwell PK, Billingsley KG. (2004). Opieka nad pacjentami po przełyku. Pielęgniarka. 2004 Feb;24(1):16-29.
Rizk NP, Bach PB, Schrag D, et al. Wpływ powikłań na wyniki po resekcji przełyku i gastroesophageal junction carcinona. J Am Coll. 2004 Jan:198(1):42-50.
Starnes DN, Sims TW. Opieka nad pacjentem poddanym prostatektomii wspomaganej robotem. Urol Nurs. 2006 kwiecień;26(2):129-36.
Stein HJ, Feith m, Siewert JR. Surg Oncol. 2000 Jul;9 (1): 35-41.
Urschel JD. Esophagogastrostomy anastomotic przecieki komplikujące esophagectomy: przegląd. Am J. 1995 Jun; 169(6): 634-40.