syyskuussa 2005 miehelläni Williamilla todettiin adenokarsinooma esophagogastric Junctionissa (AEG). Alle 10 kuukautta myöhemmin hän kuoli leikkauskomplikaatioihin. Williamilla oli pitkään ollut happamat refluksitauti ja Barrettin ruokatorvi (refluksitaudin komplikaatio), jonka luulimme olevan hyvin hallinnassa. Hänen kuolemansa jälkeen, kun aloin tutkia tarkemmin tätä hiljaista tappajaa, tajusin, että on tarpeen lisätä yleisön ja terveydenhuollon ammattilaisten tietoisuutta tästä tuhoisasta sairaudesta. Kuluttajavalistus, mediahuomio ja tutkijat ovat keskittyneet laajasti naisten rintasyöpään, kun taas valkoisten Amerikkalaismiesten AEG saa vain vähän huomiota.
varhainen diagnoosi voi tuoda positiivisemman tuloksen, mutta leikkauksen jälkeinen elämänlaatu heikkenee huomattavasti. Esimerkiksi syöminen—useimmille mieluisa ja sosiaalinen toiminto-vaikeutuu nielemisongelmien ja pienemmän mahakapasiteetin vuoksi. Potilailla on vaikeuksia ylläpitää optimaalista ravitsemusta.
epidemiologia
ruokatorven syöpä on kolme-neljä kertaa yleisempi miehillä kuin naisilla. Okasolusyöpä on yleisin ruokatorven syöpä afroamerikkalaisilla miehillä, kun taas adenokarsinooma on yleisempää valkoisilla miehillä.
ruokatorven syövän ilmaantuvuus kasvaa hälyttävää vauhtia. Länsimaissa aeg on nopeimmin yleistyvä syöpä. Valkoisilla amerikkalaisilla miehillä sen esiintyvyys kasvaa nopeammin kuin minkään muun syövän. 1970-luvun puolivälistä lähtien se on noussut tasaisesti 5-10 prosenttia vuodessa.
American Cancer Societyn (ACS) mukaan ruokatorven syöpään kuolee vuosittain noin 14 000 amerikkalaista. Maailmanlaajuisesti se on kuudes johtava kuolinsyy, jossa todetaan vuosittain 400 000 tapausta. Ruokatorven syövät aiheuttavat maailmanlaajuisesti enemmän kuolemia kuin rinta -, keuhko-tai paksusuolen syöpä. AEG: n kuolleisuus on 87 prosenttia.
ruokatorven syövän eloonjäämisluvut ovat parantuneet 1950-luvulta lähtien, mutta ovat edelleen alhaiset. Nykyään vain noin 17% valkoihoisista ja 12% afroamerikkalaisista selviää vähintään 5 vuotta diagnoosin jälkeen; nämä luvut koskevat kaikkia taudin vaiheita.
varhainen diagnoosi voi johtaa korkeampiin elossaololukuihin, mutta ei takaa pidempää elossaoloa. Eloonjääminen riippuu yksilöity terapeuttinen lähestymistapa perustuu kasvaimen tyyppi ja vaiheistus tulokset, sekä laajuus ja tyyppi hoidon komplikaatioita. Komplikaatiot johtuvat vuodoista anastomoottisessa kohdassa lähes aina ovat kohtalokkaita.
mahdolliset syyt
tutkimukset osoittavat, että refluksioireet ja Barrettin ruokatorvi liittyvät läheisesti suurentuneeseen adenokarsinooman riskiin. Useimmat ruokatorven adenokarsinoomat, jotka syntyvät ruokatorven alaosassa, johtuvat ennestään Barrettin ruokatorvesta.
tyypillisesti AEG etenee alla olevan kuvan mukaisesti:
adenokarsinooman esiintyvyys Barrettin ruokatorvessa on alle 5% tai 10%. Tämä on kuitenkin vain arvio; Barrettin ruokatorven todellista esiintyvyyttä ei tiedetä.
hoitoreseptit
kirurginen resektio on optimaalinen lähestymistapa potilailla, joilla on varhaisessa vaiheessa resektio AEG ja joilla ei ole näyttöä metatastisesta sairaudesta ja jotka ovat fyysisesti riittävän hyvässä kunnossa vaikeaan leikkaukseen. Ihanteellinen lähestymistapa on täydellinen resektio kasvaimen ja sen lymphatics tarjota parhaat mahdollisuudet pitkän aikavälin selviytymisen.
ennen leikkausta tapahtuva vaiheistus on erittäin tärkeää asianmukaisen hoidon määrittämiseksi. Endoskopia biopsia on tukipilari diagnoosi. Taudin laajuuden arvioinnissa käytettävät menetelmät ovat spiraali-tietokonetomografia (CT); endoskooppinen ultraääni (eus), mukaan lukien eus: n hieno neula-aspiraatio; ja positroniemissiotomografia. Myös potilaan fyysinen kunto ja odotettavissa oleva leikkauskyky on otettava huomioon.
yleensä AEG: tä käsitellään seuraavasti:
- ensimmäisen vaiheen kasvaimet, joissa ei ole etäpesäkkeitä, – takaavat rajoitetun resektion proksimaalisessa mahassa ja ruokatorven distaalisessa ruokatorvessa.
- kehittyneemmissä mutta korjattavissa vaiheen I kasvaimissa kasvain ja sen lymphatics poistetaan kokonaan.
- vaiheen II tai III kasvaimissa voidaan tehdä täydellinen gastrectomia, johon liittyy distaalisen ruokatorven Trans-hiatal resektio, sekä imunestejärjestelmän kokonaispoisto.
- jos paikallisesti levinneiden kasvainten täydellinen poistaminen kirurgisesti on kyseenalaista, tulee harkita multimodaalisia hoitotutkimuksia. Optimaalinen hoito on kiistanalainen. Kemoradiaatio tai leikkaus yksin ovat hyväksyttäviä hoitostandardeja, ja hoidon valinta perustuu potilaan kasvainvaiheeseen ja liitännäissairauksiin.
- metastasoitunut tai hoitamaton tauti on parantumaton. Kemoterapia on palliatiivista, ja sen tavoitteena on parantaa elämänlaatua ja helpottaa nielemishäiriöitä noin 60-80 prosentilla potilaista. Kokonaiselinajan mediaani on 4-8 kuukautta. Kemoterapia ei tuota elossaolohyötyä pitkälle edenneessä sairaudessa, vaikka etäpesäkkeisessä mahasyövässä. Neoadjuvantti ja adjuvantti multimodaalisuus ja lopullinen kemoradioterapia ovat lupaavia, mutta tarvitsevat lisätutkimuksia.
kirurgiset lähestymistavat ja komplikaatiot
kirurgiset lähestymistavat sisältävät vasemman thoraco-vatsan, Ivor Lewisin, transhiataalin, oikean thoracotomian/transhiataalin ja retrosternaalisen lähestymistavan. Käytetystä tekniikasta riippumatta ruokatorven resektio on vaikeaa ja täynnä komplikaatioita. Monissa tapauksissa liitännäissairaudet vaikeuttavat leikkauksen jälkeistä kulkua.
Robottitekniikka
AEG: n uusimpia kirurgisia modaliteetteja on minimaalisesti invasiivinen DaVinci-Robottitekniikka. Tiedot viittaavat siihen, että se vähentää merkittävästi toipumisaikaa, kipua, traumaa ja infektioriskejä. Silti se ei ole mikään ihmelääke. Kriittisiä tekijöitä hyville potilastuloksille ovat kirurgin kokemus robotin käytöstä monimutkaisissa leikkauksissa, kriittisen hoidon sairaanhoitajien kokemus robottileikkauksen läpikäyneistä potilaista, anestesiahoito ja sairaalan tilavuus monimutkaisten tapausten käsittelyssä. Robottikirurgian kustannuksista ja hyödyistä tämän tyypin AEG-syövässä on vain vähän tietoa verrattuna tavanomaisiin tekniikoihin.
kirurginen kuolleisuus
iäkkäillä potilailla, joille tehdään monimutkaisia leikkauksia, kuten esophagogastrectomia ja pankreatektomia, kuolleisuus riippuu suoraan siitä, kuinka monta tällaista toimenpidettä kyseisessä sairaalassa tehdään. Yleensä kuolleisuus on pienempi, kun monimutkaisia toimenpiteitä tehdään suuritehoisissa sairaaloissa ja potilas saa hoitoa kokeneelta kirurgiselta tiimiltä. Vuosina 1988 ja 1998, kuolleisuus ruokatorven resektio matalan volyymin keskuksissa vaihteli 9,2%-20,3%; korkean volyymin keskuksissa oli pienempi kuolleisuus, vaihdellen 2,5%-8,4%. Sellaiset järjestöt kuin LeapFrog Group (potilasturvallisuusohjelma) suosittelevat, että ruokatorven resektio tehtäisiin vain suurissa tiloissa-niissä, joissa on vähintään 20 resektiota vuodessa.
postoperatiiviset komplikaatiot
kirurgiset tulokset pyritään yleensä parantamaan potilaan valintaa ennen leikkausta ja vähentämään postoperatiivisia komplikaatioita. Vain harvat tutkimukset ovat tutkineet, miten komplikaatiot liittyvät kirurgiseen tekniikkaan liittyvät tuloksiin syöpäpotilailla, joilla on ollut esophagogastrectomies.
yksi vakavimmista ruokatorven resektioon liittyvistä komplikaatioista on anastomoottinen vuoto-dehiskenssi mahalaukun ja ruokatorven anastomoosissa. Tämä komplikaatio johtaa sepsikseen, mediastiniittiin, empyemaan ja useiden elinten vajaatoimintaan ja lisää kuolleisuutta eksponentiaalisesti. Vuotojen esiintyvyys vaihtelee suuresti; vuonna 2011 tehdyn tutkimuksen mukaan niiden esiintyvyys oli 10-20 prosenttia. (Mieheni kuoli anastomoottiseen vuotoon 9 kuukautta robottileikkauksen jälkeen.)
tutkimukset osoittavat anastomoottisten vuotojen liittyvän suoraan kirurgiseen tekniikkaan. Noin 78% teknisistä komplikaatioista sisälsi vuodon, joka johtui suoraan kirurgisesta tekniikasta. Eräässä tutkimuksessa syöpäpotilaille, jotka olivat läpikäyneet esofagogastrisen resektion, havaittiin 147 kirurgiseen tekniikkaan liittyvää komplikaatiota 138 potilaalla; 21%: lla (106) potilaista esiintyi anastomoottisia vuotoja. Heidän tuloksensa olivat huonommat ja eloonjäämisluku huomattavasti pienempi.
hoitotyön huomiointi
ennen leikkausta robottileikkaukseen joutuville potilaille on kerrottava leikkauksen jälkeisestä vaiheesta, johon kuuluvat odotettu kiputaso, sallittu aktiivisuustaso, mahdolliset komplikaatiot ja leikkauskohdan hoito. Vastaa mahdollisuuksien mukaan robottitoimenpidettä ja kirurgisia laitteita koskeviin kysymyksiin. Muista kuitenkin, että valmistajilta on saatavilla vain vähän potilaskoulutusmateriaalia.
selitä, että robottijärjestelmä ei ole ennalta ohjelmoitu lääketieteellinen laite, joka toimii yksinään. Vahvista kirurgin selitystä siitä, miksi hän uskoo robottitekniikan hyödyttävän potilasta—esimerkiksi lyhyemmän sairaalajakson edistäminen, kivun vähentäminen ja nopeampi paluu normaaliin toimintaan. Räätälöi opetuksesi jokaiselle potilaalle.
leikkauksen jälkeen pätevät samat hoitostandardit riippumatta siitä, onko potilaalle tehty robottitoimenpide vai perinteinen avoin toimenpide. Potilaat, jotka ovat olleet robotti menettely tyypillisesti pysyä sairaalassa noin 6 päivää; ne, jotka ovat olleet perinteisen avoimen menettelyn yleensä pysyä 10-14 päivää.
potilaalle on ilmoitettava, että ennen kotiuttamista tehdään gastrografin-nielukoe anastomoottisen vuodon poissulkemiseksi. Jos vuotoa ei löydy, potilas aloitetaan kirkkaalla nesteellä ja edetään pehmeisiin elintarvikkeisiin sietokyvyn mukaan. Jos vuotoa epäillään, voidaan aloittaa jejunostomian putkisyötöt.
aktiivisuustasot perustuvat potilaan tunteisiin. Potilaita on varoitettava raskaasta nostamisesta tai autolla ajamisesta ensimmäiseen leikkauksen jälkeiseen käyntiin asti (yleensä viikko kotiuttamisen jälkeen). Neuvo potilaita ja perheenjäseniä tarkkailemaan viiltokohtaa ja raportoimaan kuivatuksesta sekä pitämään sidos kuivana ja koskemattomana.
tietoisuuden lisääminen
terveydenhuollon ammattilaisten on lisättävä yleistä tietoisuutta AEG: stä, erityisesti miesten keskuudessa, kannustaakseen ylemmän ruoansulatuskanavan oireiden varhaiseen diagnosointiin ja hoitoon ja ohjatakseen hoitovaihtoehtojen valintaa. Varhainen diagnoosi on ratkaiseva. Yhtä tärkeää, jos leikkaus on perusteltua, se olisi tehtävä suuren volyymin laitos optimoida mahdollisuus elpymistä ja elämänlaatua.
Valera A. Hascup on hoitotyön apulaisprofessori Kean Universityssä unionissa New Jerseyssä ja sairaanhoitaja-tutkija Somerset Medical Centerissä Somervillessä New Jerseyssä.
Selected references
Birkmeyer JD, Finlayson EV, Birkmeyer CM. Volume standards for high-risk surgical procedures: potential benefits of the Leapfrog initiative. Leikkaus. 2001 syys;130(3):415-22.
Chak a, Singh R, Linden PA. Katetut stentit hengenvaarallisten kohdunkaulan ruokatorven anastomoottisten vuotojen hoitoon. J Thorac Cardiovasc Surg. 2011 Mar;141 (3): 843-4.
Dewar L, Gelfand G, Finley RJ, et al. Kohdunkaulan anastomoottisiin vuotoihin ja ahtaumien muodostumiseen vaikuttavat tekijät esophagogastrectomyn ja mahalaukun putken interposition jälkeen. Am J Surg. 1992 Toukokuu; 163 (5): 484-9.
Francis P, Winfield HN. Medical robotics: the impact on perioperative nursing practice. Urol Nurs. 2006 huhti; 26 (2): 99-104.
Furlow B. ruokatorven syöpä: diagnoosi ja hoito. Mahtavaa. 2006 kevät; 15(1), 41-56.
Hillner BE, Smith TJ. Sairaalan tilavuus ja potilastulokset suuressa syöpäkirurgiassa: a catalyst for quality assessment and concentration of cancer services. JAMA. 1998 marras 25; 280 (20), 1783-4.
Jemal a, Siegel R, Xu J Xu, Ward E. Cancer statistics. CA Cancer J Clin. 2010;60:277-300. DOI: 10.3322 / caac.20073
Lagergren J, Bergstrom R, Lindgren A, et al. Oireinen gastroesofageaalinen refluksi ruokatorven karsinooman riskitekijänä. N Engl J Med. 1999 18.maaliskuuta;340(11):825-31.
Curr Opin Gastroenteroli. 2006 heinä; 22 (4): 437-41.
Low DE, Kunz S, Schembre D, et al. Esoofagektomia—kyse ei ole enää vain kuolleisuudesta: standardoidut perioperatiiviset kliiniset reitit parantavat ruokatorven syöpää sairastavien potilaiden hoitotuloksia. J Gastrointest Surg. 2007 Marras; 11 (11): 1395-402.
Mackenzie DJ, Poppelwell PK, Billingsley KG. (2004). Potilaiden hoito esofagektomian jälkeen. Crit Care Sairaanhoitaja. 2004 helmi; 24 (1): 16-29.
Rizk NP, Bach PB, Schrag D, et al. Vaikutus komplikaatioita tuloksiin jälkeen resektio ruokatorven ja gastroesofageaalinen junction karsinona. J Am Coll Surg. 2004 Tammi: 198 (1): 42-50.
Starnes DN, Sims TW. Robottiavusteisen prostatektomian kohteena olevan potilaan hoito. Urol Nurs. 2006 huhti;26(2):129-36.
Stein HJ, Feith M, Siewert JR. Surg Oncol. 2000 heinä;9 (1): 35-41.
Urschel JD. Esophagogastrostomy anastomoottinen vuodot complicating esophagectomy: tarkastelu. Am J Surg. 1995 Jun; 169 (6): 634-40.