Závod II

klinická otázka

jaký je účinek přípravku shovívavý ve srovnání se strategiemi přísné kontroly rychlosti na kardiovaskulární příhody?

Spodní Řádek

u pacientů s permanentní fibrilací síní, shovívavý rate control (HR <110 bpm) je stejně účinné jako přísné řízení rychlosti (HR <80 bpm) v prevenci kardiovaskulárních příhod.

hlavní body

AFFIRM (2002) navrhl přínos úmrtnosti v řízení AF s kontrolou rychlosti nad kontrolou rytmu. Účinnost kontroly rychlosti v roce 2010 při trvalé fibrilaci síní: Srovnání mezi Mírnější oproti Přísné Řízení rychlosti II (ZÁVOD II) soud přímo řeší problém optimální míra kontroly u pacientů s permanentní AF, a zjistil, že mírnější sazba kontrolní strategie (klidová HR <110 bpm) byl noninferior přísné řízení rychlosti strategie (klidová HR <80 bpm a HR během mírné cvičení <110 bpm) v prevenci kompozitní výsledek CV smrt, CHF hospitalizace, cévní mozková příhoda, systémová embolizace, krvácení, život ohrožující arytmii události více než 3 roky.

všimněte si, přísné řízení rychlosti skupina se sešla jejich odpočinku cíle v 78% případů (oproti 98% v mírnější sazba kontrolní skupina) a požadované devět krát tolik návštěv (684 vs. 75) v zájmu dosažení frekvence kontrolních cílů.

na základě výsledků závodu II není u mnoha fyzicky aktivních pacientů s AF, kteří jsou minimálně symptomatičtí, nutná velmi přísná kontrola HR. Mírnější strategie kontroly sazeb nabízí výhody méně léků a méně ambulantních návštěv k dosažení kontroly lidských zdrojů.

Pokyny

AHA/ACC/HOD. AF (duben 2014, upraveno)

• U pacientů s nonvalvular AF s prior mrtvice, TIA, nebo CHA2DS2-VASc skóre ≥2, doporučují perorální antikoagulace s:
  • Warfarin, cíl INR 2-3 (třída I, úroveň A)
  • Dabigatran (třída I, úroveň B)
  • Rivaroxabanu (třída I, úroveň B)
  • Apixaban (třída I, úroveň B)
• U pacientů s nonvalvular AF schopni udržet INR 2-3 s warfarinem, doporučujeme dabigatran, rivaroxaban nebo apixaban (třída I, úroveň C)
• U pacientů s nonvalvular AF se středně těžkou nebo těžkou CKD s CHA2DS2-VASc skóre ≥2, zvážit léčbu s nízkými dávkami dabigatran, rivaroxaban nebo apixaban, i když bezpečnost není dosud jasně vymezena (třída IIb, úroveň C)
• U pacientů s ESRD, dabigatran a rivaroxaban jsou nevyzkoušené a není doporučeno (třída III, úroveň C)
• U pacientů s mechanickou srdeční chlopeň nepoužívejte dabigatran (třída III, úroveň B)
• Kurz ovládání s beta-blokátor nebo non-DHP CCB u pacientů s paroxyzmální, perzistentní nebo permanentní AF (třída I úroveň B)
• HOD <80 BPM je rozumné pro symptomatickou řízení AF (třída IIa, úroveň B)
• HOD <110 je rozumné, pokud asymptomatické a LV systolická funkce je zachována (třída IIb, úroveň B)

Design

• Multicentrické, otevřené, paralelní skupina randomizované kontrolované noninferioritu trial
• N=614
  • Shovívavý míra kontroly (n=311)
  • Přísná míra kontroly (n=303)
• Nastavení: 33 nizozemského centra
• Zápis: Ledna 2005 do června 2007
• Medián follow-up: 3 roky
• Primární výsledek: Kompozitní kardiovaskulární mortalita, CHF, mrtvice, VTE, velké krvácení, a arytmické příhody

Populace

Zařazení Kritéria

• Věk ≤80 let
• Trvalé AF až 12 měsíců (což bylo prokázáno ve dvou po sobě jdoucích Ekg bez známé konverze)
• odpočívá HR >80 bpm
• Perorální antikoagulační terapie (nebo aspirin, pokud žádné rizikové faktory pro tromboembolické komplikace dárek)

Kritéria pro Vyloučení

• Paroxysmální AF
• Známé kontraindikace mírný nebo přísný míra kontroly
• NYHA třída IV CHF nebo CHF vstupné v rámci předchozí 3 měsíce
• Srdeční chirurgie v předchozích 3 měsících
• Historie zdvih
• Aktuální nebo plánované kardiostimulátoru, ICD, nebo CRT
• Sick sinus syndrom nebo poruchy AV vedení
• Neléčená hypertyreóza nebo euthryoidism během předchozích 3 měsíců
• Neschopnost chodit nebo na kole

Základní Vlastnosti

• průměrný věk: 68 let
• Muž: 66%
• BMI: 29 kg/m2
• BP: 136/83
• Odpočívá HR: 96 bpm
• Příznaky: 57%; bušení srdce (24%), SOB (35%), únava (30%)
• Medián trvání trvalého AF: 3 měsíce
• Předchozí elektrická kardioverze: 72%
• HTN: 61%
• CAD: 22% vs. 15%
• Chlopenní srdeční onemocnění: 20%
• CHOPN: 13%
• DM: 11%
• Lone AF: 2%
• Předchozí hospitalizace pro CHF: 10%
• CHADS2 skóre: 0 nebo 1 (61%), 2 (26%), 3-6 (13%)
• NYHA: já (65%), II (30%), III.(5%)
• Echokardiografické proměnné:
  • LA velikost, dlouhá osa: 46 mm
  • LV end-diastolic diameter: 51 mm
  • LV end-systolic diameter: 36 mm
  • LVEF: 52%
  • LVEF ≤40%: 15%

Baseline Medications

• AV nodal blocking agents:
  • None: 10.3%
  • β-blocker alone: 45%
  • Diltiazem or verapamil alone: 6%
  • Digoxin alone: 7%
  • β-blocker and either diltiazem or verapamil: 3%
  • β-blocker and digoxin: 17%
  • Digoxin and either diltiazem or verapamil: 5%
  • β-blokátory, digoxinem, a to buď diltiazem nebo verapamil: 1%
  • Sotalol: 5%
  • Amiodaron: 1.3%
• Ostatní:
  • ARB či ACE inhibitory: 50%
  • Diuretika: 40%
  • Statiny: 33% vs. 24%
  • antagonisté Vitaminu K: 29%
  • Aspirin: 2%

Intervence

Dávka-fáze nastavení AV uzlové blokátory podávány až do HR cílů dosaženo prostřednictvím EKG Shovívavý kontrolní strategie: cílová klidová HR <110 bpm Přísná kontrola strategie: cíl odpočívá HR <80 bpm a cíl cvičení HR <110 bpm; 24-hodin Holter sledování zkontrolovat bradykardie Odpočívá HR na konci dávky fáze nastavení Cílové HR dosaženo: 97.7% vs. 75.2% (P<0.001) HR: 93 bpm vs. 76 tepů za minutu (P<0.001) HR <80 bpm: 1.9% vs. 75.2% (P<0.001) HR 80-110 tepů za minutu: 75.5% vs. 19.5% (P<0.001) HR >100 bpm: 22.5% vs. 5.3% (P<0.001) Výkon HR cíle dosaženo: 72.6% v přísné kontrole řízení rychlosti léky na konci úpravy dávky fáze Nic: 10.3% vs. 1.0% (P<0.001) β-blokátor sám: 42.4% vs. 20.1% (P<0.001) samotný Diltiazem nebo verapamil: 5,8% vs. 5,3% (P=0,78) samotný Digoxin: 6,8% vs. 1,7% (P=0,002)…. blocker a buď diltiazem nebo verapamil: 3.9% vs. 12.5% (P<0.001)-blokátory a digoxin: 19.3% vs. 37.3% (P<0,001) V Digoxinu a buď diltiazem nebo verapamil: 5.8% vs. 9.6% (P=0.08) UMS-blokátory, a to buď diltiazem nebo verapamil, digoxin: 1.0% vs. o 8,9% (P<0,001) v dávce ④ – blocker: 120 vs. 162 mg (P<0.001) Diltiazem: 232 vs. 217 mg (p=0.72) Verapamil: 166 vs. 217 mg (P<0.001) Digoxin: 0.19 vs. 0.21 mg (P = 0.06) Follow-up fáze Návštěvy každé 2 týdny upravit rychlost ovládání agentů, dokud HR cílů dosaženo Návštěv po 1, 2, a 3 roky následné ukončena po 3 letech nebo 30. června 2009, Pokud HR cílů nemůže být dosaženo, nebo pacientů symptomatická, protokol povolen další úpravu léky/dávky, elektrické kardioverzi, nebo ablace Na konci navazující fáze Klidová HR: 85 bpm vs. 75 tepů za minutu (P<0.001) Návštěvy k dosažení rate-control target(s): 75 vs. 684 (P<0.001)

Výsledky

Srovnání jsou mírnější vs. přísné řízení rychlosti.

Primární Výsledky

Kompozitní kardiovaskulární mortalita, CHF, mrtvice, VTE, velké krvácení, a arytmické příhody včetně synkopy, trvalé VT, srdeční zástava, život ohrožující nežádoucí účinky frekvence kontrolních agentů, a implantace kardiostimulátoru nebo kardioverter-defibrilátor 12.9% vs. 14.9% (HR 0.84; 95% CI 0.58-1.21; P<0.001) HR 0.80, po statistické úpravě pro nevyvážené rozložení přítomnost CAD, užívání statinů, a DBP

Sekundární Výsledky

kardiovaskulární mortalita o 2,9% oproti 3.9% (HR 0.79; 0.38-1.65) Z arytmie: 1.0% vs. 1.4% Z srdeční příčinu než arytmie: 0.3% vs. 0,8% Z nekardiální vaskulární příčina: 1.7% vs. 1,9% a CHF 3.8% oproti 4,1% (HR 0.97;0.48-1.96) Zdvih 1.6% oproti 3.9% (HR 0.35; 0.13-0.92) Ischemické: 1.3% vs. 2,9% v Hemoragické: 0.3% vs. 1,5%, a VTE 0.3% vs. 0% Velké krvácení 5.3 %vs. 4.5% (HR 1.12; 0.60-2.08) Nitrolební: 0% vs. 1.0% Extrakraniálních: 5.3% vs. 3,5% Synkopa o 1,0% vs 1,0%. v Život ohrožující nežádoucí účinek frekvence kontroly agenti: 1.1% vs. 0,7% Trvalé VT nebo VF: 0% vs. 0,3% v Kardioverter-defibrilátoru nebo kardiostimulátoru implantace: 0.8% vs 1.7% All-mortalitu o 5,6% vs. 6.6% (HR 0.91; 90% CI 0.52-1.59) Symptoms associated with AF 45.6% vs. 46.0% (P=0.92) Dyspnea: 30.0% vs. 29.6% (P=0.90) Fatigue: 24.4% vs. 22.6% (P=0.93) Palpitations: 10.6% vs. 9.5% (P=0.66) NYHA I: 70.0% vs. 70.4% (P=0.74) NYHA II: 23.3% vs. 23.4% (P=0.74) NYHA III: 6.7% vs. 6.2% (P=0.74) Hospitalizations 25.1% vs. 27.4% (P=0.5)

Subgroup analysis

Primary composite outcome, among CHADS2 ≥2 12.8% vs. 23% (P<0.001 for noninferiority) Primary composite outcome, among CHADS2 <2 11.8% vs. 9.2% (P=0.02 for noninferiority)

Adverse events

Any 19.9% vs. 23.8% (P=0.2) Dizziness 2.9% vs. 5.3% (P=0.1) Únava 1.6% vs. 3.0% (P=0.1) Dušnost 3.5% vs. o 3,6% (P=0.9)

finanční Prostředky

Podporované Nizozemsko Heart Foundation a neomezený vzdělávací granty od více společností, včetně AztraZeneca, Biotronik, Boehringer Ingelheim, Boston Scientific, Medtronic, Roche, Sanofi Aventis France.

další čtení

1. Leden CT, et al. „2014 AHA/ACC/HRS Guideline pro léčbu pacientů s fibrilací síní: shrnutí.“ Oběh. 2014: epub Duben.