Zvýšenou cirkulací v cirhóza jater: není periferní vazodilatace ale splanchnické ukrást‘

Úvod

je všeobecně známo, že jaterní cirhóza je spojena se zvýšenou krevní oběh a periferní vazodilatace. Oxford Textbook of Medicine popisuje klinické rysy ‚zrudl končetin, vymezovací impulsy a kapilární pulsace v cirhóza,1 a klidová tachykardie a systémová hypotenze, s experimentální důkazy o zvýšené srdeční výdej a snižuje celkové systémové cévní rezistence, potvrdit existenci zvýšenou cirkulací. V roce 1988, Schrier a colleagues2 navrhl ‚periferní arteriální vazodilatace hypotéza pro vysvětlení pro tuto zvýšenou cirkulací, stejně jako zahájení zadržování sodíku a vody v cirhózy. Bylo vysvětleno mnoho následných teorií, které vysvětlují základní mechanismus této periferní arteriální vazodilatace. Většina naznačují, výrobu, nebo neschopnost metabolizovat, cirkulující vazodilatační látka, která způsobuje snížená cévní tonus, nábor arteriovenózní anastamoses a systémová hypotenze. Různé kandidáta vazodilatancia byly navrženy, včetně oxidu dusnatého, eikosanoidy, žlučové soli, adenosin a tachykininy, jako je substance P a calcitonin‐gene‐related peptid.3 Tento neidentifikovaný vazodilatační látky byl zodpovědný za zadržování sodíku a vody spojené s ascitem, vzhledem k následné aktivaci sympatického nervového, renin‐angiotenzin‐aldosteron a vazopresin systémy. Oxid dusnatý získal největší pozornost,4 i když je zajímavé, že existuje málo důkazů o zvýšené bazální dusnatého vydání v periferní cirkulaci u pacientů s časným nebo pokročilou cirhózou.5-7

i když tam je výrazné snížení celkové systémové cévní rezistence, jsme soutěž přesvědčení, že cirhóza jater je spojena s periferní vazodilataci, a že to je způsobeno účinky systémové cirkulaci vazodilatační látka. To není v souladu s klinickými pozorováními nebo experimentálními důkazy, které prokázaly jen málo důkazů periferní vazodilatace. Podle našich zkušeností mají pacienti s pokročilou cirhózou zřídka „zrudlé periferie a kapilární pulsace“. Ačkoli může být přítomna arteriolární vazodilatace ve formě pavoučího naevi a palmárního erytému, jejich výskyt je nepředvídatelný a nekoreluje se závažností onemocnění. Termografie ukazuje, že pacienti s pokročilou jaterní cirhózou mají chladné periferie, s bledostí pokožky a špatnou kapilární perfuzí.8 V klinických dotaznících se pacienti s cirhózou častěji stěžují na studené ruce.9 Hemodynamické měření ukazují, že zatímco splanchnický průtok krve je výrazně zvýšil,10 průtok krve je výrazně snížena v horní a dolní limbs11,12, stejně jako extra‐splanchnické viscera13 včetně mozku.14

Jak pak můžeme účtu pro zjištění periferní vazokonstrikce v obličeji zvýšenou cirkulací? Navrhujeme, že vysoká srdeční výdej a systémová hypotenze se vztahují k označené a porušenou regulací splanchnické vazodilatace v důsledku rozvoje jaterní cirhózy, a v důsledku portální hypertenze. Jaterní fibróza způsobuje výrazné zhoršení portální průtok krve do jater, a maladaptivní splanchnické vazodilatace pokusy o nápravu spojené snížení jaterní perfuze tím, že zvyšuje průtok krve a tlak v portální žilní systém. Nicméně, spíše než zvýšení perfuze jater, to překrvení a hypertenze výsledky v dílčích posun z portální krve do systémového oběhu přes porto systémové zajištění anastamoses. Progresivní kolaterální posun zhoršuje snížení portálního průtoku krve do jater, což vytváří skutečný jev „krást“ (Obrázek 1). Jak arteriální a žilní krade konat v tomto modelu: arteriální ukrást dochází ze systémového oběhu do splanchnické arteriální systém, zatímco žilní ukrást dochází z portální žíly příliv jater do porto‐systémového zajištění. Ten se stává extrémním u pokročilého onemocnění jater, kdy se může dokonce zvrátit průtok krve v portální žíle. To je podporováno korelace zhoršení jaterní funkce se zvyšuje srdeční výdej a prostřednictvím (zajištění) průtok krve,15 a snížení jaterní perfuze.16

základní kardiovaskulární důsledky cirhózy jater by proto se zdají být vzhledem k splanchnické ukrást‘, kde progresivní a neúprosný vazodilatace ve splanchnické postele vyskytuje. Homeostatické mechanismy, včetně aktivace neurohumorální reflexy, pokus k nápravě těchto poruch a vést k periferní vazodilataci, ale periferní vazokonstrikci s snížené prokrvení tkání. Plazmatické koncentrace vazokonstrikčních mediátorů, jako jsou katecholaminy, angiotensin II a endotelin, jsou zvýšené a vedou ke zvýšení periferního vaskulárního tónu.7,12 systémová blokáda sympatického nervového nebo renin‐angiotensinového systému skutečně způsobuje hlubokou hypotenzi u pacientů s cirhózou.17,18 To zase znamená, že periferní krevní oběh pod zvýšenou vazokonstrikční tón, i přes systémové hypotenze a snížení celkové systémové vaskulární rezistence: homeostatické mechanismy snaží udržet krevní tlak i přes odolný a vytrvalý splanchnické vazodilatace. To také vysvětluje poruchou presorické odpovědi na exogenně podávat vazokonstrikční látky, například noradrenalin a angiotenzin II,19,20 od bazální cévní tonus extra‐splanchnické oběhy je již zvýšena, a další stimulace bude schopen produkovat stejné přírůstkové reakce, které byly pozorovány u zdravých dobrovolníků.

‚splanchnické ukrást‘ je v souladu s, a pomáhá při vysvětlení, že pozorované hemodynamické odpovědi na dvě léčebné úkony použity u pacientů s cirhózou. A transjugular intrahepatální portosystémová zkratu (TIPSS) je vložena, aby se snížilo riziko žilní krvácení, o zmírnění portální hypertenzi prostřednictvím zvýšené zajištění posunování. To zhoršuje hemodynamické poruchy cirhózy, 21 což vede ke zvýšení srdečního výdeje, snížení jaterní sinusové perfúze a progresivní periferní vazokonstrikci. Naproti tomu terlipressin, dlouhodobě působící Analog vazopresinu, způsobuje selektivní splanchnickou vazokonstrikci a používá se při léčbě hepatorenálního syndromu.22 Správa terlipressin zlepšuje krevní tlak a funkci ledvin tím, že sníží krást do splanchnické cirkulace, a přesměrování krve do systémového a renálního prokrvení.

Bychom tedy naznačují, že, i když jaterní cirhóza je spojena se zvýšenou krevní oběh a nízké celkové systémové cévní rezistence, označené periferní arteriální vazokonstrikce je dominantní klinický obraz. Předpokládáme, že tyto zdánlivě protichůdné jevy odrážejí ‚splanchnické ukrást‘ efekt, kdy jejich poškození splanchnické vazodilatace a porto‐systémový posun vyvolat vysoký srdeční výdej státu spojené s periferní extra‐splanchnické vazokonstrikce.