princip 10: Brug kun profylaktiske antibiotika, når de er effektive eller i henhold til professionelle retningslinjer
klinikere reagerer ofte på presset fra defensiv medicin og patientens forventninger til ordination af profylaktiske antibiotika. Imidlertid er det pålidelige videnskabelige bevis, der belyser denne behandlingsbeslutning, stigende.
profylaktiske antibiotika har vist sig effektive i ablativ hoved-og halscancerkirurgi, ortognatisk kirurgi, tandimplantatkirurgi og tredje molær kirurgi. American Heart Association har med jævne mellemrum indkaldt et ekspertpanel til at præsentere konsensusretningslinjer om brugen af profylaktiske antibiotika til visse tand-og urogenitale procedurer. Sådanne retningslinjer er ofte nødvendige, fordi etiske overvejelser forbyder design af eksperimentelle undersøgelser, der endeligt vil besvare disse spørgsmål.
indtil for nylig var den videnskabelige støtte til og imod brugen af profylaktiske antibiotika til mandibulær tredje molær kirurgi utilstrækkelig til at give kirurger mulighed for at drage konklusioner om dens anvendelse. Derfor, kirurger stolede på deres vurdering, træning, og erfaring med at beslutte, om de skulle bruge profylaktiske antibiotika for at forhindre infektion på kirurgisk sted i tredje molær kirurgi.
i de senere år har beviser på første niveau bestående af en metaanalyse og et randomiseret kontrolleret klinisk forsøg imidlertid indikeret, at et profylaktisk antibiotikum, der startede kort tid (2 timer eller mindre) før operationen, signifikant nedsætter hastigheden af infektion på kirurgisk sted efter mandibulær tredje molær fjernelse.30,31 Ren et al31 bemærkede også, at fortsættelse af antibiotikumet i 3 til 4 dage efter operationen havde en lille ekstra fordel.31 gyldigheden af disse resultater blev bekræftet i en senere systematisk gennemgang af Lodi et al.32 Dette nye bevis kan bruges af kirurger til at revurdere deres sædvanlige praksis.
i tandimplantologi har profylaktiske antibiotikas rolle i forebyggelsen af implantatfejl været noget kontroversiel. Fire randomiserede kliniske forsøg, der sammenligner tandimplantatprocedurer med og uden et profylaktisk antibiotikum, har fundet en tendens mod en større implantatsuccesrate i gruppen med antibiotikaprofylakse, men uden statistisk signifikans. Når en metaanalyse blev anvendt på disse undersøgelser, blev der imidlertid fundet en statistisk signifikant fordel ved overlevelse af tandimplantater, når 1 til 2 g amoksicillin blev givet præoperativt med et antal, der var nødvendigt for at behandle 33. Dette betyder, at 33 patienter skulle behandles med et antibiotikum for at forhindre en patient i at lide tidligt implantattab. Effektiviteten af at fortsætte antibiotikumet postoperativt i denne gennemgang var ikke klar; derudover blev en præoperativ oral skylning anvendt i alle de inkluderede kliniske forsøg.33
antibiotisk profylakse i ortognatisk kirurgi, især ved den transorale tilgang, er længe blevet anbefalet. 34 udførte et randomiseret klinisk forsøg, der sammenlignede præoperativ intravenøs amoksicillin-clavulanat, cefuroksimum og placebo til forebyggelse af postoperativ infektion i ortognatisk kirurgi. Infektionshastigheden oversteg 50% i placebogruppen, og den var mindre end 20% i de to antibiotikagrupper, en statistisk signifikant forskel.34 i 2011 udførte Danda og Ravi35 en metaanalyse, der sammenlignede perioperativ antibiotikaprofylakse med forlænget antibiotikaprofylakse i ortognatisk kirurgi. Den postoperative infektionsrate i den perioperative antibiotikagruppe var signifikant højere (11%) sammenlignet med den udvidede postoperative antibiotikagruppe (4%) med et antal, der var nødvendigt til behandling af 13. Den maksimale fordel ved forebyggelse af infektion syntes at være, når antibiotikumet blev fortsat i 2 dage postoperativt.35 disse undersøgelser er bevis på højt niveau for, at antibiotikaprofylakse er effektiv i ortognatisk kirurgi.
postoperativ sårinfektion i rent kontamineret onkologisk kirurgi i hoved og hals, der kræver et snit gennem slimhinde, er rapporteret i 24 Til 45% af tilfældene. Følgende risikofaktorer er blevet identificeret: tobaksforbrug; tilstedeværelsen af metastatiske lymfeknuder, øjeblikkelig flaprekonstruktion, antimikrobiel profylakse over 48 timer,36 præoperativt hæmoglobin mindre end 10,5 g/dL, rekonstruktion med en fri klap eller pectoris større myokutan klap under operationen,37 og postlaryngectomy tracheostoma.38
selvom en ældre undersøgelse fandt en fordel ved en langvarig postoperativ antibiotikabehandling i onkologisk kirurgi i hoved og hals,viser 39 nylige undersøgelser, at et 1-dages antibiotikakursus er lige så effektivt som et 3-dages kursus.40,41 faktisk observerede Lotfi et al36 en signifikant øget sårinfektion, når antibiotikaprofylakse oversteg 48 timers varighed.36 Callender42 fandt, at ampicillin-sulbactam var mere effektiv end clindamycin til forebyggelse af postoperativ sårinfektion i denne type tilfælde, og at gramnegativ infektion var lavere i ampicillin-sulbactam-gruppen.42
desuden rapporterede Koshkareva og Johnson43 i en nylig gennemgang af antibiotikaprofylakse til voksen onkologisk hoved-og nakkekirurgi, at uafhængigt af antibiotikaregime er der ingen signifikant forskel i kurser, der varer 1 dag versus 3 til 5 dage. Postoperative infektionsrater varierede fra 10% med cefotaksim til 3,4% med clindamycin. Der blev opnået mellemresultater med clindamycin-gentamicin, cefoperason, cefasolin og ampicillin-sulbactam.43
der er flere andre typer hoved-og nakkekirurgi, hvor brugen af antibiotika er blevet gennemgået, og resultaterne er i bedste fald tvetydige. Ved tonsillektomi synes antibiotika at reducere feber, men ikke blødning eller postoperativ smerte. Begrænsningerne i de undersøgelser, der finder reduceret postoperativ feber, har imidlertid ikke råd til pålidelige konklusioner, der retfærdiggør den øgede risiko for antibiotiske komplikationer, såsom allergiske reaktioner og gastrointestinal forstyrrelse.44
der er ingen undersøgelser, der giver tilstrækkelig vejledning om brugen af profylaktiske antibiotika i ren forurenet ørekirurgi.45
ved kronisk suppurativ otitis media kompliceres mellemøreinfektion ved dræning af pus gennem en perforeret tympanisk membran. En systematisk gennemgang af topiske antibiotiske dråber sammenlignet med systemiske antibiotika omfattede ni randomiserede kontrollerede forsøg af forskellig kvalitet. I løbet af en relativt kort opfølgningsperiode, hvor det valgte resultat var tørring af øreundertrykkelsen, var fluorokinolonantibiotikadråber, såsom ciprofloksacin, bedre end orale eller injicerede antibiotika af fluorokinolon eller andre antibiotikafamilier.46
der er kun en veldesignet undersøgelse af kronisk rhinosinusitis, der sammenligner systemiske antibiotika med placebo. Hos 64 patienter var roksithromycin (som ikke er tilgængeligt i USA) kun marginalt og ubetydeligt mere effektivt end placebo med en kortvarig opfølgning.47 undersøgelser af høj kvalitet af effektiviteten af forskellige antibiotika til behandling af kronisk rhinosinusitis kan være nyttige, men patofysiologien af denne tilstand kan involvere det inflammatoriske respons på forurenende stoffer, allergener og bakteriel kontaminering i større grad end primær infektion.
der er ganske vist andre typer operationer, for hvilke det videnskabelige bevis ikke er afgørende, men kirurgernes samfund synes at tro, at profylaktiske antibiotika er berettigede. Et godt eksempel er knogletransplantation i renforurenet hoved-og nakkekirurgi. Moderne klinikere skal holde sig ajour med udviklingen i brugen af profylaktiske antibiotika og justere deres behandlingsmønstre, når nye beviser bliver tilgængelige.