de psykologiske reaktioner som følge af traumatisk eksponering blev inkluderet i Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders ( American Psychiatric Association , 1952 ) for første gang under navnet “Stress Response Syndrome”. Imidlertid blev inkluderingen af posttraumatisk stresslidelse (PTSD) som sådan kun inkluderet for første gang i den tredje udgave af DMS ( APA, 1980) inden for afsnittet “angstlidelser”. Det blev defi ned som en tilstand forårsaget af eksponering for genkendelig stress, hvilket kunne forårsage betydelige symptomer på nød hos næsten alle. Siden dets første optagelse i diagnostiske klassificeringer, kriterier for PTSD har været kontroversielle for det videnskabelige samfund. Dette har ført til en spredning af undersøgelser, der forsøger at forbedre både begrebet traumatisk begivenhed såvel som en klinisk struktur af dets symptomer ( Breslau & Kessler, 2001 ; Kessler, Chiu, Demler, Merikangas, & Valters, 2005 ; Uashi & Perkonigg, 2008 ). Baseret på disse data har forskellige udgaver af DSM indført ændringer både i de diagnostiske kriterier og i overvejelsen af den traumatiske begivenhed, der forårsager denne lidelse.
Friedman et al. (2011a) udtømmende gennemgået sådanne undersøgelser. Deres forslag blev behandlet i DSM-5 ( American Psychiatric Association, 2013) og omfattede specifikt følgende ændringer af DSM-IV: (1) omformulering af A1-kriteriet og eliminering af A2-kriteriet (svar på begivenheden); (2) fire forskellige symptomklynger snarere end den tre-klyngestruktur, der findes i DSM-IV; og (3) inkludering af andre symptomer, der ofte er forbundet med eksponering for en traumatisk begivenhed, såsom negative ændringer i kognition eller hensynsløs og selvdestruktiv adfærd. Derfor er PTSD-diagnosen baseret på 20 symptomer (tidligere 17) struktureret i fire klynger: genoplevelse, undgåelse, negative ændringer i kognition og humør og ophidselse. DSM-IV kriterium C (undgåelse og bedøvende) er således opdelt i to klynger kaldet undgåelsesadfærd (kriterium C) og negative ændringer i kognitioner og humør (kriterium d). Derudover blev nogle af symptomerne omformuleret, eller deres ordlyd blev ændret (f.eks.
til dato har nogle få undersøgelser analyseret, hvordan disse ændringer vil påvirke PTSD-diagnosen. Elhai et al. (2012) vurderede en bekvemmelighedsprøve af universitetsstuderende, der afsluttede en internetundersøgelse, der omfattede en modificeret form af PTSD Symptomskalaen (PSS-SR; Foa, Riggs, Dancu, & Rothbaum, 1993). Disse forfattere fandt ud af, at PTSD-prævalensen var højere, men ikke signifikant, da de anvendte DSM-5, end da de anvendte DSM-IV-kriterierne. Omvendt, Calhoun et al. (2012) ved hjælp af en ikke-betalbar prøve på 185 frivillige rekrutteret fra et akademisk medicinsk center og et Veterans Affairs medical center og anvendelse af klinisk administreret PTSD skala (CAPS; Blake et al., 1995), forudsagde, at DSM-5-prævalensen ville være væsentligt højere end dsmiv-prævalensen. Disse undersøgelser tillader dog ikke generalisering til voksne i den generelle befolkning. Desuden overvejer de ikke årsagerne til ændring i PTSD-diagnosen mellem de to klassificeringer. Derfor Kilpatrick et al. (2013) sammenlignede forekomsten af PTSD i henhold til DSM-IV og DSM-5 i en national stikprøve af amerikanske voksne (n = 2.953) rekrutteret fra et online panel. PTSD blev målt gennem en selvadministreret, meget struktureret undersøgelse afsluttet online. I modsætning til Calhoun et al.’s (2012) forudsigelse fandt de, at ændringerne i DSM-5 ikke resulterede i øget PTSD-prævalens.
i denne vene sigter denne undersøgelse mod at analysere den diagnostiske overensstemmelse mellem DSM-IV og DSM-5 i PTSD-diagnose i en klinisk prøve af ofre for traumatiske begivenheder, der går ind i behandlingen. I modsætning til Kilpatrick et al.’s (2013) undersøgelse, den nuværende undersøgelse fokuserer på en direkte rekrutteret og vurderet klinisk prøve. Denne undersøgelse analyserer især årsagerne til forskellene i at opfylde PTSD-kriterierne som defineret i de to klassificeringer. Derudover vil der blive udført analyser for at fastslå funktionerne hos deltagere, der opfylder DSM-IV-kriterierne, men ikke DSM-5-kriterierne og omvendt funktionerne hos ikke-PTSD DSM-IV-personer, der opfylder DSM-5-kriterierne. Baseret på data fra tidligere undersøgelser og på ændringerne mellem klassificeringerne foreslår vi følgende hypotese: (1) ændringerne mellem klassificeringer.
metode
deltagere
deltagerne blev rekrutteret fra flere traumetjenester; de var traumeofre, der gik i behandling og meldte sig frivilligt til at deltage i undersøgelsen. Inklusionskriterierne for undersøgelsen var som følger: (a) deltageren blev udsat for en traumatisk begivenhed (deltageren oplevede begivenheden direkte, var vidne til den eller lærte, at den var sket for en person, han/hun elskede); (b) begivenheden fandt sted mindst 1 måned før vurderingen; (c) deltageren var 18 år eller ældre; og (d) deltageren havde mestring af spansk (både mundtlig og skriftlig). Eksklusionskriterierne var, at deltageren havde (a) nuværende psykose, (b) kognitiv svækkelse eller (c) stofforgiftning på vurderingstidspunktet. Deltagerne skulle give skriftligt samtykke til at deltage i undersøgelsen. Oprindeligt blev 175 traumeofre rekrutteret. Da 9 ikke afsluttede vurderingen, bestod den endelige prøve af 166 deltagere (svarprocent 94,86%).
instrumenter
posttraumatiske symptomer blev vurderet af den globale skala for posttraumatisk Stress (; Crespo & g prismes, 2012A). EGEP blev designet som en selvrapporteringsforanstaltning på spansk, der havde til formål at vurdere posttraumatiske symptomer efter DSM-IV-kriterier og give både en PTSD-diagnose og symptomværdighedsscore. Derudover er det rettet mod andre posttraumatiske symptomer, der ikke er inkluderet i kriterierne—selvskyld, mistillid, følelser af fare, løsrivelse, depersonalisering og nedsat selvværdi. Disse andre symptomer ville muliggøre klassificering af forsøgspersonerne i henhold til DSM-5-kriterierne. Ifølge PTSD-funktioner, EGEP bestod af tre sektioner:
- 1. Begivenhed : Den indeholder en tjekliste over 11 traumatiske begivenheder plus en ekstra åben kategori. Enkeltpersoner bliver bedt om at angive, hvor mange af disse begivenheder de direkte har oplevet, vidne til eller lært, der var sket for en nær slægtning eller ven i deres liv. Dette afsnit indeholder oplysninger om kriterium a for PTSD DSM-IV diagnose.
- 2. Symptomer (28 elementer) omfatter de 17 DSM-IV PTSD symptomer (dvs., 5 til genoplevelse-kriterium B, 7 for undgåelse og bedøvende—kriterium C og 5 for ophidselse— kriterium D) og 9 yderligere emner (kaldet subjektive kliniske symptomer—SCS), der blev konstrueret til at adressere nye eller væsentligt ændrede DSM-5 PTDS-symptomer (dvs.D2, D3, D4 og E2) og dissociativ specifikation. Deltageren skal angive, om han/hun havde oplevet hvert symptom i den sidste måned, og i bekræftende fald graden af ubehag, som det forårsagede på en skala fra 0-4 (0 = intet ubehag; 4 = ekstremt ubehag). Disse vurderinger bruges til at beregne sværhedsgrad, og højere score indikerer alvorlige symptomer. To emner vurderer varigheden af symptomerne og deres begyndelsesøjeblik.
- 3. Funktion vurderer den resulterende forringelse i forskellige livsområder med 7 poster (ja/nej), der adresserer DSM-IV-kriteriet F.
den interne konsistens af EGEP, beregnet af cronbachs alfa, var .92 for den samlede sværhedsgrad score,.86 for genoplevelse af symptomer,.77 for undgåelse og bedøvende symptomer,.73 for hyperarousal, og .80 til SCS. Diagnostisk ydeevne i henhold til DSM-IV blev etableret ved hjælp af PTSD—sektionen i den sammensatte internationale diagnostiske samtale-Cidi ( Verdenssundhedsorganisationen, 1990 ) som den “gyldne standard”, og den viste 91% følsomhed, 75% specifi city, a .89 positiv prædiktiv værdi, en .78 negativ prædiktiv værdi og 86,11% nøjagtighed (Crespo & g, 2012A, 2012b).
Procedure
efter at have givet informeret samtykke blev deltagerne individuelt vurderet i en enkelt session gennem en struktureret protokol, der omfattede sociodemografisk informationsindsamling og EGEP-administration. Vurderingssessioner blev altid udført under uddannede psykologers tilsyn. Godkendelse til undersøgelsen blev opnået fra centrets Research Ethics Board.
dataanalyse
inden for emnet konkordansanalyser af andelen af emner, der opfylder både DSM-IV og DSM-5 PTSD kriterier for PTSD diagnose blev undersøgt ved hjælp af Cohens (1960) kappa statistik, som korrigerer for tilfældig aftale. Kappa-værdier spænder fra 1,0 til -1,0, med værdier på 0, der indikerer enighed på kun chanceniveauer. Værdier ovenfor.75 betragtes ofte som gode værdier mellem .40 og.75 er fair, og værdier nedenfor .40 angiver dårlig aftale (Fleiss, 1981 ). Dernæst undersøgte vi konkordans for mere specifikke kontraster, repræsenteret af 2 til 2 beredskabstabeller, for bedre at forstå mønstre af uenighed. Deltagerne blev tildelt en af fire grupper afhængigt af diagnostisk overensstemmelse: personer, der opfyldte de diagnostiske kriterier i henhold til DSM-IV, men ikke DSM – 5 (ja / nej-gruppe) blev sammenlignet med personer, der opfyldte de diagnostiske kriterier i henhold til begge klassificeringer (ja/ja-gruppe); personer, der ikke opfyldte DSM-IV-kriterierne, men opfyldte DSM-5-kriterierne (nej/ja-gruppen) blev sammenlignet med personer, der ikke opfyldte de diagnostiske kriterier i nogen af klassificeringerne (nej/nej-gruppen). Gruppeforskelle i sociodemografiske og traumatiske begivenhedsfunktioner og i nærvær af posttraumatiske symptomer blev beregnet ved hjælp af en chi-kvadreret test. Når de forventede værdier i nogen af cellerne i beredskabstabellen var under 5, blev Fishers nøjagtige test anvendt.
resultater
deltagernes karakteristika
deltagernes gennemsnitsalder var 39.21 (SD = 12,63), der spænder fra 18 Til 76 år. Halvfjerds procent var kvinder, 52% var gift eller samlevende med deres partnere, 30% var single, 11,5% blev skilt eller adskilt, og 6,5% var enke. De var for det meste spanske (92%), og resten kommer fra flere latinamerikanske lande. Cirka 37% havde afsluttet gymnasiet, og cirka 33% var ansat på fuld tid.
deltagerne oplevede et gennemsnit på 6,2 traumatiske begivenheder i deres liv (SD = 4,56), inklusive begivenheder, der blev direkte oplevet (M = 3,2, SD = 1,88), blev vidne til (M = 1,00, SD = 1.76), eller var sket med nogen, som de var tæt på (M = 2,06, SD = 2,14). Listerne over traumatiske begivenheder , som deltagerne oplever, og deres frekvenser er præsenteret i tabel 1 sammen med det traume, som deltagerne valgte som det mest nuværende og generende, og som deres posttraumatiske symptomer henviste til. Begivenheden, der blev betragtet som” mest traumatisk”, blev primært direkte oplevet (79,4%); 19,4% havde været vidne til begivenheden, og i kun 1,2% af tilfældene var begivenheden sket for en elsket person. Derudover vurderede 91% af deltagerne begivenheden som alvorlig eller ekstrem (ingen af dem vurderede den som lys.) For 85% af ofrene involverede begivenheden grusomme scener; for 57,2% involverede det trusler mod deres fysiske integritet; og for 51,7% omfattede det livstruende situationer. De fleste af begivenhederne havde fundet sted i voksenalderen (kun 11% havde fundet sted i barndommen eller ungdommen).
diagnostisk overensstemmelse
frekvensen af PTSD-diagnose var ens i de to diagnostiske systemer: 68% for DSM-IV og 66,3% for DSM-5. Tabel 2 viser konkordansanalysen inden for emnet af andelen af forsøgspersoner, der opfyldte DSM-IV og DSM-5 PTSD-kriterierne og kappa-koefficienterne. Kappa-koefficienterne blev ikke beregnet for kriterier uden ændringer mellem de to versioner. Aftalen var retfærdig for PTSD-diagnose og var også retfærdig, men lavere, for kriterier C og D (DSM-5). Den laveste aftale blev fundet mellem det nye DSM-5-kriterium C (undgåelse) og DSM-IV-kriterium C (inklusive undgåelse og bedøvende), hvor Kappa-koefficienten var lige under fair-threshold-niveauet. Det nye DSM-5-kriterium D (negative ændringer i kognition og humør) præsenterede også en moderat aftale med DSM-IV-kriterium C (undgåelse og bedøvende). Alt i alt forblev 86,2% af deltagerne i deres kategori (60,3% diagnostisk og 25.9% ikke diagnostisk) i begge klassificeringssystemer, mens 13,8% ændrede sig; 6% af deltagerne opfyldte ikke DSM-IV-kriterierne, men opfyldte DSM-5-kriterierne; og 7,8% af deltagerne, der opfyldte DSM-IV-kriterierne, opfyldte ikke kriterierne for DSM-5.
+ Concordance DSM-5 (kriterium D)-DSM-IV (kriterium C) * Concordance DSM-5 (kriterium D) – EGEP subjektive kliniske symptomer
karakteristika for deltagerne uden konkordante diagnoser
for at kende funktionerne hos dem, der opfyldte DSM-IV PTSD-kriterierne, men ikke DSM-5, blev individer i ja/nej-gruppen sammenlignet med individer i ja / ja-gruppen, i betragtning af sociodemografiske data, traumatiske begivenhedskarakteristika og symptomer. Signifikante forskelle (Se tabel 3 ) viser, at personer i ja/nej-gruppen oftere var ofre for ulykker i transport og var indirekte ofre (dvs.der var færre personer, der direkte havde oplevet begivenheden, og flere personer, der havde lært om en begivenhed, der var sket med en elsket; procentdelen af personer, der havde været vidne til begivenheden, var næsten null). Desuden viser de også en højere hyppighed af begivenheder, der involverede andres alvorlige kvæstelser og livstruende situationer, og individerne præsenterede færre frygtresponser som reaktion på disse begivenheder. Symptomanalysen viste, at færre individer i ja / nej-gruppen havde undgåelsessymptomer. Hyppigheden af undgåelsessymptomer (kognitiv og adfærdsmæssig) var faktisk signifikant lavere i denne gruppe sammenlignet med personer, der mødte PTSD-diagnosen i begge klassificeringer.
for at kende funktionerne hos dem, der ikke opfyldte DSM-IV PTSD-kriterierne, men opfyldte DSM-5, blev individer i nej/ ja-gruppen sammenlignet med personer, der ikke opfyldte kriterierne i nogen klassificering (dvs.nej/ingen gruppe). Der var ingen signifikante forskelle mellem disse grupper i nogen funktion relateret til den traumatiske begivenhed. Der var imidlertid betydelige forskelle i forskellige posttraumatiske symptomer. Personer, der blev diagnosticeret med DSM-5-kriterierne, viste kognitiv undgåelse, forskrækkede reaktioner, følelser af, at verden er farlig, og løsrivelse fra verden omkring dem oftere, og de følte mindre interesse eller glæde ved aktiviteter sjældnere.
undersøgelsen af de 10 forsøgspersoner i denne gruppe afslørede, at de viste kognitiv undgåelse (7 forsøgspersoner) eller adfærdsmæssig undgåelse (3), men ikke begge dele. Endelig er det værd at nævne, at alle emner i nej/ja-gruppen var kvinder.
fordi tilstedeværelsen af undgåelse, især kognitiv undgåelse, synes at være afgørende i diagnosen af PTSD i DSM-5, blev yderligere analyser af det kognitive undgåelsessymptom kørt. Dataene viste, at blandt personer med kognitiv undgåelse var procentdelene af PTSD-diagnoser meget høje i begge klassificeringer: 82% i DSM-IV og 85,7% i DSM-5. Analysen af affi rative svar på det kognitive undgåelseselement for de forskellige grupper viste følgende data: 30,2% i nej/nej-gruppen, 83% i ja/ja-gruppen, 15.4% i ja / nej-gruppen og 70% i nej / ja-gruppen. Derfor er procentdelen høj, når DSM-5-kriterierne er opfyldt uafhængigt af DSM-IV-resultaterne. Kun 9,04% af de forsøgspersoner, der rapporterede kognitiv undgåelse, opfyldte ikke DSM-5-kriterierne. Dette symptom nåede en positiv prædiktiv værdi for PTSD DSM-5 diagnose på 86% (med en negativ prædiktiv værdi på 67% og en effektivitetskoefficient på ca.79%).
Diskussion
den nuværende undersøgelse giver data om den diagnostiske overensstemmelse for PTSD mellem DSM-IV og DSM-5 fra en ikke-betalbar prøve af traumeofre, der går i behandling. Alt i alt viser resultaterne en høj overensstemmelse mellem de to klassifikationer. Desuden er undersøgelsen den første til at analysere årsagerne til ikke-overensstemmelse mellem de to klassificeringer i en klinisk prøve såvel som funktionerne hos personer med ikke-overensstemmende diagnoser, hvilket kan have yderligere implikationer i kliniske beslutninger.
anvendelsen af DSM-5-kriterier indebærer et lille fald (1,7%) i procentdelen af personer, der opfylder kriterierne for at blive diagnosticeret med PTSD. Som forventet viser resultaterne en god og betydelig overensstemmelse mellem DSM-IV og DSM-5: Over 86% af forsøgspersonerne ville forblive i samme kategori (diagnose eller ikke-diagnose) i begge klassificeringer. Disse fi nder er i overensstemmelse med resultaterne af Elhai et al. (2012) og Kilpatrick et al. (2013), der ikke observerede nogen forskel i forekomsten af PTSD. Deres fi ndinger står i kontrast til Calhoun et al.’s (2012) fi ndinger om brugere af medicinsk center, der viste en højere PTSD-prævalens i henhold til DSM-5-kriterierne (52% mod 50%). Derfor ville der være behov for yderligere forskning for at fremhæve dette problem, især hos forskellige traumeofre.
forskellene mellem diagnoserne skyldes den nye defi nition af C (undgåelse) og D (negative ændringer i kognitioner og humør) i DSM-5, Som bemærket af Kilpatrick et al. (2013) . Desuden viser dataene i overensstemmelse med den forrang, der er givet til undgåelsesresponser, at tilstedeværelsen af dette symptom, især kognitiv undgåelse, er en determinant i PTSD-diagnose i henhold til DSM-5-kriterierne. Undgåelsessymptomer vil derfor være et defi ning træk ved PTSD i DSM-5, som følger North, Suris, Davis, & Smith (2009), der siger, at defi ning træk ved PTSD er undgåelse og bedøvende, dels med den begrundelse, at disse symptomer er mindre almindeligt godkendt end genoplevelse. Brygin et al. (2009) Tilføj, at det er vigtigt at vide, om det er bedøvende, undgåelse eller begge dele, der tegner sig for den forudsigelige kraft i denne symptomklynge. Ifølge de nuværende resultater viser undgåelse, primært kognitiv undgåelse, den højeste forudsigelige værdi.
til praktiske formål er det særligt interessant at kende funktionerne hos de cirka 14% af deltagerne, der ændrede kategorier. En gruppeforskelsanalyse viser, at personer, der opfyldte DSM-IV PTSD-kriterierne, men ikke DSM-5-kriterierne, primært var indirekte ofre, der lærte om en traumatisk begivenhed, der skete med en elsket, der involverede alvorlige kvæstelser eller var livstruende. De viste færre frygtresponser på begivenheden, sandsynligvis fordi de ikke selv oplevede begivenheden. Med hensyn til symptomer var de mindre undgående både kognitivt og adfærdsmæssigt. Denne fi nding er i tråd med Kilpatrick et al. (2013), der fandt ud af, at disse personer ikke havde mindst et aktivt undgåelsessymptom. Sammenfattende viser dataene, at indirekte ofre uden undgående svar ikke ville opfylde DSM-5-kriterierne. Dette kan have vigtige praktiske konsekvenser, fordi psykologiske symptomer, især tilstedeværelsen af PTSD, er afgørende for, at nære slægtninge til et direkte offer (som normalt ikke er fysisk påvirket) lovligt betragtes som et offer. I øvrigt, yderligere beslutninger om deres anerkendelse af handicap og kompensation og fordele kunne være betinget af tilstedeværelsen af en PTSD-diagnose.
personer, der ikke opfyldte DSM-IV-kriterierne, men opfyldte DSM-5-kriterierne, viste hyppigere kognitiv undgåelse, forskrækkede reaktioner, verdens følelser som farlige og løsrivelse fra verden omkring dem. Denne gruppe vil således omfatte mennesker, der af en eller anden grund (f.eks. umulighed til effektivt at undgå traumerelaterede situationer), udviser for det meste kognitive undgåelsesstrategier. Desuden viste de få bedøvende symptomer: Deres negative ændringer af kognitioner og humørklynger af symptomer bestod i det væsentlige af ændringer i kognitioner, der ikke er inkluderet i DSM-IV-kriterierne. Derfor ville personer, der for nylig mødte PTSD-diagnosen, når de anvendte DSM-5-kriterierne, omfatte mennesker, der viste fremtrædende sekundære følelser i sammenhæng med den dobbelte repræsentationsteori foreslået af Brygin ( Brygin, 2001 ; Brygin, Dalgleish, & Joseph, 1996 ) eller andre følelsesmæssige reaktioner end frygt (f.eks., 2000; Dalgleish & Magt, 2004). I denne forstand ville ikke-frygtbaserede ofre, som normalt blev udelukket fra en PTSD-diagnose med DSM-IV-kriterierne, opfylde DSM-5-kriterierne.
flere begrænsninger bør tages i betragtning ved fortolkningen af resultaterne af denne undersøgelse. For det første er der ingen perfekt justering mellem EGEP-elementer og DSM-5-kriterierne. Desuden indebærer ordlyden af nogle af EGEP-emnerne og nogle mindre ændringer i DSM-5 ‘ s beskrivelse af symptomerne små forskelle inden for kriterierne. Sekund, fordi vores var en bekvemmelighedsprøve, og det viste en høj PTSD-prævalens, i hvilket omfang vores fi nder kan generaliseres til andre traumeofre kan være begrænset. Desuden er brugen af en selvrapporteringsforanstaltning for PTSD og stikprøvestørrelsen værd at nævne. Endnu mere, selvom den nyligt foreslåede DSM-5 PTSD-model ser ud til at være et fremskridt i forhold til DSM-IV-modellen, antyder nylige undersøgelser, der analyserer andre faktormodeller (f.eks. Ikke desto mindre er alt i alt denne undersøgelse den første til at tilbyde empiriske kliniske data om overensstemmelse mellem DSM-IV og DSM-5 til PTSD-diagnose og information om funktionerne hos ikke-konkordante individer. I øvrigt, det fremhæver praktiske implikationer, der kan have yderligere konsekvenser i den kliniske og retsmedicinske overvejelse af ofre for traumatiske begivenheder.