abstrakt
Lymfomoid papulose (LyP) er en godartet papulonodulær hududslæt med histologiske træk ved malignt lymfom. En ny variant af LyP, der blev betegnet” type E”, blev for nylig beskrevet med lignende kliniske og histologiske træk som angiocentrisk og angiodestruktivt T-celle lymfom. LyP type E er karakteriseret ved tilbagevendende papulonodulære læsioner, som hurtigt bliver til hæmoragiske nekrotiske sår og spontan regression ved at efterlade et ar. Ingen af de tilgængelige behandlingsmetoder påvirker Lyps naturlige forløb. Til terapi anvendes forskellige modaliteter såsom topiske og systemiske steroider, PUVA, methotreksat, beksaroten og IFN alfa-2b. her præsenterer vi en alvorlig og ødelæggende sag med en meget sjælden variant af LyP type E, som efter vores viden er det første tilfælde med succes behandlet med IFN alfa-2a.nu har sygdommen opretholdt sin remissionsstatus i seks måneder.
1. Introduktion
Lymfomoid papulose (LyP) er en godartet papulonodulær hududslæt med histologiske træk ved malignt lymfom. Det er blevet opført som en primær, kutan, CD30 (+) lymfoproliferativ lidelse i den nuværende Verdenssundhedsorganisation (hvem) og Den Europæiske Organisation for forskning og behandling af kræft (EORTC) klassificering . Histopatologisk er der velkendte 4 LyP-typer (type A-kileformet infiltrat indeholdende eosinofiler og histiocytter, type B-epidermotropisme, der ligner mycosis fungoides, type C-sammenhængende ark af CD30 ( + ) celler, der ligner anaplastisk storcellelymfom og type D-CD8 ( + ), der ligner primær kutan aggressiv epidermotropisk CD8 ( + ) cytotoksisk T-celle lymfom) . En ny variant af LyP, der blev betegnet” type E ” af Kempf et al. blev for nylig beskrevet med lignende kliniske og histologiske træk som angiocentrisk og angiodestruktivt T-celle lymfom .
her præsenterer vi en alvorlig og ødelæggende sag med en meget sjælden variant af LyP type E, som efter vores viden er det første tilfælde med succes behandlet med IFN alfa-2a.
2. Case Report
en 18-årig kvinde præsenteret for poliklinikken i dermatologi med en 15-årig historie med voksning og aftagende forløb af erythematøse papler, plaketter, hæmoragiske ulcerationer og atrofiske ar (Figur 1(A), 1(b), 1(c) og 1(d)). Læsionerne startede for det meste som smertefulde erythematøse papler og knuder på ethvert sted i kroppen efter nogle forfatningsmæssige symptomer såsom feber og svaghed. Disse læsioner udviklede sig derefter hurtigt til hæmoragiske dybe mavesår, der opløste sig med deprimeret arvæv enten spontant eller med uspecifikke antibiotikabehandlinger mellem 3 til 4 uger. I den sidste 6-måneders varighed forekom læsioner hyppigere. Hun havde ingen familiehistorie med lignende læsioner eller andre systemiske sygdomme. Ved fysisk undersøgelse var der flere smertefulde sår med nekrotisk base i forskellige størrelser spredt over hele kroppen og talrige runde atrofiske ar (mere end hundrede). Hun har ingen forfatningsmæssige symptomer og håndgribelig lymfadenopati. Hudbiopsien afslørede regelmæssig acanthotisk epidermis, en tæt dermal infiltrat af pleomorfe atypiske lymfoide celler og ødelæggelse af blodkarens vægge af unormale lymfocytter (figur 2(A) og 2(b)). Biopsi afslørede unormale lymfocytter, som overvejende var positive for CD30 (figur 2(c)) og for det meste CD8+ lymfoide celler, især angiocentriske infiltrater. Når vi nøje ser på hele infiltratet, som både er angiocentrisk og interstitiel, blev der set en samlet overvejelse af CD8+ celler over CD4+ celler. CD20, CD56 og CD21 var negative. Perforin var negativt og fokalt positivt. In situ hybridisering for Epstein-Barr-virus kodet RNA og Latent membranprotein 1 (LMP1) var negativ. T-cellereceptor (TCR) genomlejring kunne ikke udføres. Baseret på den kliniske historie, fysisk undersøgelse og histologiske fund blev diagnose af LyP type E etableret.
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
hæmatologisk laboratorium og rutinemæssig biokemioparbejdning viste intet tegn på systemisk malignitet eller andre systemiske sygdomme. Bryst / mave / bækken computertomografi afslørede uregelmæssige hyperdense områder på hud og subkutant væv og flere små (<1 cm) lymfadenopatier, men hverken hepatosplenomegali eller andre abnormiteter blev set. På PET undersøgelse abdominal, aksillær, inguinal og cervikal små hypermetaboliske lymfeknuder er blevet påvist. Histopatologisk undersøgelse af en posterior cervikal lymfeknude og knoglemarvsbiopsi gav ikke bemærkelsesværdige fund.
da patienten har et alvorligt forløb med flere ødelæggende ulcerative læsioner og hyppige gentagelser, administrerede vi methotreksat med en dosis på 15 mg om ugen. I løbet af 3 måneders opfølgning observerede vi et relativt fald i udseendet af nye læsioner. Dosis blev øget til 20 mg om ugen. Efter en måned havde hun en alvorlig gentagelse af sygdommen under behandlingen, og dosis blev øget til 35 mg om ugen. Imidlertid blev leveren forhøjet med denne tilgang. Dosis af metotreksat skulle seponeres. Hun fik IFN alfa-2a med en dosis på 6 mU tre gange om ugen. Efter to måneders behandling med IFN alfa-2a følte hun sig endelig godt, og der var ingen nye læsioner, og alle tidligere vedvarende læsioner blev helet fuldstændigt (figur 3(a), 3(b) og 3(c)). En let leukopeni blev observeret. Da klinisk remission blev opnået, blev behandlingsplanen skiftet til 6 mU IFN alfa-2a 2 gange om ugen. For tiden har sygdommen opretholdt sin remissionsstatus i seks måneder.
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
3. Diskussion
klinisk præsentation af LyP er kendetegnet ved kroniske tilbagevendende, selvhelende papulonoduler, der regresserer med ardannelse. Varigheden af LyP er variabel. Det påvirker især voksne og vedvarer normalt med en rækkevidde fra flere uger til år med en fremragende prognose . Imidlertid kan cirka 10% til 20% af patienterne med LyP have en lymfoproliferativ malignitet, såsom CD30 anaplastisk storcellelymfom (ALCL), mycosis fungoides (MF) eller Hodgkin-sygdom . Således kræves omhyggelig livslang overvågning, som muliggør tidlig påvisning og behandling af potentielt dødelige lymfomer, især hos børn med LyP .
LyP type E er karakteriseret med tilbagevendende papulonodulære læsioner, der hurtigt bliver til hæmoragiske nekrotiske sår og spontan regression ved at efterlade et ar . Indtil videre blev der rapporteret 18 tilfælde i litteraturen . Alle havde alvorlige kliniske træk med et typisk progressivt kursus. Under opfølgningen oplevede de alle flere tilbagefald som den nuværende patient .
ingen af de tilgængelige behandlingsmetoder påvirker Lyps naturlige forløb. I de fleste tilfælde er aggressiv behandling ikke nødvendig på grund af dens gunstige prognose. Behandling kan overvejes i alvorlige former for LyP, hvor størrelsen og antallet af læsioner er omfattende, eller når sårdannelse, ardannelse og kløe er fremtrædende . Til terapi er forskellige modaliteter blevet anvendt, såsom topiske og systemiske steroider, PUVA, METHOTREKSAT, og IFN alfa-2b. lavdosis methotreksat (5 til 25 mg ugentligt) er den mest almindeligt rapporterede enkeltmiddelkemoterapi, der anvendes til behandling af LyP. Ifølge resultaterne af retrospektive analyser undertrykker den effektivt udviklingen af nye læsioner. Imidlertid kræver den hurtige tilbagefaldshastighed på 63% efter ophør med methotreksat ofte langvarig vedligeholdelsesbehandling . Methotreksat var den første linje terapi i vores tilfælde. Selv om det oprindeligt undertrykte sygdommen og gav en delvis forbedring af det kliniske billede, måtte det seponeres på grund af de negative virkninger på leveren.
LyP er blevet observeret at udvikle sig til anaplastisk storcelle (CD30+) lymfom, mycosis fungoides og Hodgkin eller ikke-Hodgkin lymfom . IFN alfa er blevet anvendt med succes i disse lidelser, som menes at skyldes virkninger på maligne kloner . Derudover Yagi et al. har undersøgt den terapeutiske virkning af rekombinant IFN-y hos to patienter med LyP . De foreslog, at på trods af at være spekulativ, kan mekanismen for inhibering af CD30+ celleproliferation af IFN-y involvere to handlinger. For det første nedregulerer IFN-y direkte transkriptionen af cytokin mRNA af CD30+ celler, hvilket fører til inhibering af proliferation af disse celler. I indirekte handling forbedrer IFN-y mRNA-transkription i inflammatoriske Thl-celler, som kan udøve antitumorcelleaktivitet efter aktivering . I et åbent forsøg, forskere sammenlignede det kliniske, histologisk, og immunhistokemisk træk fra en gruppe på fem patienter, der fik IFN subkutant tre gange om ugen med de samme træk fra en gruppe på seks patienter, der fik konventionel terapi, inklusive fotokemoterapi, antibiotika, topiske kortikosteroider, eller kirurgi . I IFN-gruppen viste fire patienter en fuldstændig remission, mens en patient viste en delvis remission inden for 6 uger. Disse resultater indikerer, at behandlingen med IFN af patienter med LyP ændrer det kliniske forløb af sygdommen med færre bivirkninger end tidligere regimer; imidlertid inducerer kortvarig behandling ikke bæredygtig remission. Derfor synes langvarig behandling at være berettiget til de langsigtede remissioner hos disse patienter . På grund af disse rapporter om værdien af interferon til behandling af kutane lymfomer og i nogle LyP-tilfælde besluttede vi at bruge IFN alfa-2a med en dosis på 6 mU tre gange om ugen subkutant .
afslutningsvis rapporterer vi et meget alvorligt tilfælde med for nylig beskrevet og sjælden type E-variant af LyP. Så vidt vi ved, er dette første tilfælde af LyP type E med succes behandlet med IFN alfa-2a.selvom vi mener, at den aktuelle sag kan give et vist bidrag, er der behov for yderligere viden og erfaringer til morfologiske træk og behandling af denne nye variant af LyP.
interessekonflikter
forfatterne erklærer, at de ikke har nogen interessekonflikter.