målorganskader og langtidseffekten af ikke-overholdelse af retningslinjer for klinisk praksis hos patienter med Hypertension: en retrospektiv kohortestudie

abstrakt

baggrund. Der var begrænsede offentliggjorte data om målorganskader (TOD) og effekten af ikke-overholdelse af praksisretningslinjer i Etiopien. Denne undersøgelse bestemte TOD og den langsigtede effekt af ikke-overholdelse af kliniske retningslinjer på hypertensive patienter. Metode. En retrospektiv kohortestudie på åbent niveau er blevet ansat på Hjerteklinik på Gondar Universitetshospital i en gennemsnitlig opfølgningsperiode på 78 måneder. Multivariat regression blev udført for at teste associerende faktorer af TOD. Resultat. Af det samlede antal 612 undersøgte patienter var den samlede forekomst af hypertensive TOD 40,3%. Tilstedeværelsen af comorbiditeter, COR = 1.073 , AOR = 1.196 og ikke-overholdelse af retningslinjer for klinisk praksis , COR = 1.537, AOR = 1.636 , viste sig at forudsige faktorer for TOD. Ifølge Kaplan-Meier-analyse havde patienter, der blev initieret på passende medicin, tendens til at udvikle TOD meget sent: Log Rank . Konklusion. Mere end fyrre procent af patienterne erhvervede TOD, hvilket er mere signifikant. Tilstedeværelse af comorbiditeter og ikke-overholdelse af praksisretningslinjer var korreleret med forekomsten af TOD. Passende styring af hypertension og ændring af udløsende faktorer er afgørende for at forhindre komplikationer.

1. Baggrund

Hypertension (HTN) betragtes som den største årsag til sygelighed og dødelighed over hele verden. Det påvirker cirka 1 milliard individer globalt . HTN rangeret som den førende enkeltfaktor for den globale sygdomsbyrde, især i Afrika syd for Sahara og Sydasien, hvor en betydelig del af verdens befolkning bor. I Afrika syd for Sahara var forekomsten af forhøjet blodtryk omkring 30% . En nylig systematisk gennemgang viste, at forekomsten af hypertension blandt Etiopiske befolkning blev anslået til at være 19,6%. Dens byrde formodes at være stigende på grund af befolkningens vækst og aldring rundt om i verden . Død fra hypertension stammer fra målorganskader (TOD) såsom kardiovaskulære, cerebrovaskulære og renovaskulære ulykker. TOD er den strukturelle og funktionelle svækkelse af større kropsorganer på grund af forhøjet blodtryk (BP). Disse vitale organnedsættelser inklusive venstre ventrikulær hypertrofi (LVH), proteinuri, retinopati og vaskulær demens kaldes samlet målorganskader . Hjertet, hjernen og nyrerne er hovedmålet for forhøjet blodtryk, fordi disse organer tager den store andel af blodet, der cirkulerer i vaskulaturen . De kardiovaskulære komplikationer inkluderer venstre ventrikulær hypertrofi (LVH), hjertesvigt (HF), iskæmisk hjertesygdom (IHD) og hjertearytmier. Cerebrovaskulær skade resulterede i form af iskæmiske og hæmoragiske slagtilfælde, mens nyreeffekten spænder fra asymptomatisk strukturel skade til nyresygdom i slutstadiet med massivt proteinurinstof. Hypertensiv patient også lejlighedsvis præsenteret med retinopati, perifer vaskulær sygdom, og seksuel dysfunktion .

globalt kan omkring 62% af cerebrovaskulære sygdomme og 49% af iskæmisk hjertesygdom tilskrives forhøjet blodtryk (BP) . I udviklingslandene er dens sygelighed og dødelighed stigende på grund af en ændring i livsstil. Patienter med ukontrolleret blodtryk (UBP) er mest udsatte for TOD. En kohortestudie har rapporteret, at dårligt kontrolleret hypertension uafhængigt er forbundet med dødelighed, kardiovaskulær risiko og sygdomsprogression . Nogle andre faktorer såsom avanceret alder (lang levetid), overvægt og fedme viste sig også at være relateret til forekomsten af hjerte-kar-komplikationer hos hypertensive patienter .

byrden af TOD kunne ændres ved tidlig diagnose, behandling og tæt opfølgning af HTN. Periodisk gennemgang af behandlingsmetoder er blevet forsøgt globalt for at bringe den bedste behandlingsmetode . Nye diagnostiske manøvrer og behandlinger introduceres hvert år for at få blodtrykket lavere. Andre interventioner som kombinationsterapi praktiseres ofte for at opnå optimal kontrol af BP . Disse foranstaltninger opnår effektiv reduktion af TOD gennem blodtrykskontrol (BP). På trods af disse bestræbelser øges forekomsten TOD dramatisk over hele verden på grund af den manglende implementering af retningslinjer for klinisk praksis (CPG ‘ er). Estimering af størrelsen af TOD blandt HTN-patienter og undersøgelse af potentielle risikofaktorer for TOD vil gøre det muligt for os at reducere eller ændre byrden ved TOD . Den nuværende undersøgelse forventes at adressere epidemiologisk nihilisme af TOD. Til forskernes viden var der begrænsede offentliggjorte data om determinanterne for TOD i udviklingslande, herunder Etiopien. Denne undersøgelse fokuserede på prævalensen og forudsigende faktorer for TOD på hypertensive patienter, der deltog i tertiær plejehospital, nord Etiopien, i løbet af året 2015-2016.

2. Metode

2.1. Studieområde og studiepopulation

Gondar Universitetshospital (GUH) er et undervisningshenvisningshospital, der tjener 5 millioner mennesker i det nordvestlige Etiopien. Det har både ambulante og ambulante afdelinger (OPDs). Den medicinske OPD omfattede den nyetablerede 1000-sengs medicinske afdeling inklusive kroniske sygdomme. Opfølgning af kronisk sygdom gives på dette hospital for hypertensive, diabetiske, astmatiske og hjertesvigt patienter fra området. Opfølgningsperioden arrangeres mellem uger og måneder baseret på patientens valg og udnævnelse til yderligere undersøgelser foretaget af seniorlæger. Alle hypertensive patienter, der har opfølgning på GUH, var vores kildepopulation. Patienter, der havde fuldstændig dokumentation, blev inkluderet i undersøgelsespopulationen. Alle aldersgrupper blev taget i betragtning til undersøgelsen.

2.2. Studiedesign og studieperiode

der er anvendt et retrospektivt kohortestudie på åbent niveau, hvor alle kvalificerede patienter er tilmeldt undersøgelsen, så snart de er registreret til Hjerteklinik indtil afslutningen af undersøgelsen. Patienterne blev fulgt med tilbagevirkende kraft i en gennemsnitlig periode på 78 måneder. I løbet af denne tid kan patienter udvikle TOD, gå tabt for opfølgning eller forblive uden komplikationer. TOD på tidspunktet for præsentationen var også inkluderet. Patienter i behandling blev især evalueret for hensigtsmæssigheden af deres behandling versus forekomsten af TOD.

2.3. Bestemmelse af prøvestørrelse og prøveudtagningsteknik

om 664 hypertensive patienter, der vender tilbage til klinikken på deres udnævnelsesdatoer, blev evalueret for berettigelse. Figur 1 illustrerede den trinvise tilmelding af studiefag.

Figur 1

inddragelse af emner i kohortestudiet.

2.4. Inklusions-og eksklusionskriterier

patienter, der har haft en komplet medicinsk journal, og som har en rutinemæssig og regelmæssig opfølgning, blev inkluderet i vores undersøgelse. Patienter, der mistede opfølgningen og døde af nonhypertension årsag, blev udelukket.

2.5. Variabler

typerne af komplikationer var vores afhængige variabler, mens Dato for udnævnelse, BP-niveau, overensstemmelse med de nationale behandlingsretningslinjer og den ottende fælles nationale konference (JNC-8), regimeændring, alder, køn og type terapi var de uafhængige variabler.

2.6. Dataindtastning og analyse

Data blev indtastet til og analyseret af SPSS-programmet til vinduer version 21. En persontidsmetode blev taget for at beregne forekomsten af TOD. Regression blev udført for at teste associerende faktorer af målorganskader. Kaplan-analyse blev udført for at evaluere effekten af upassende lægemiddelvalg på TOD. værdien blev sat til 0,05 med 95% konfidensinterval. Incidensrate (IR) for hver TOD blev bestemt ved at tage hensyn til den faktiske observationstid for hvert individ i undersøgelsesperioden. Det blev beregnet ud fra følgende formel:

2.7. Dataindsamlingsprocedure

Data blev indsamlet af uddannede dataindsamlere, der har arbejdet ved University of Gondar, School of Pharmacy. Et struktureret spørgeskema indeholdende sociodemografiske data, type komplikation, komplikationsår og opfølgningsperiode blev designet af efterforskerne. Dataindsamlere udfylder spørgeskemaet direkte ved at søge i de relevante oplysninger, der er tilgængelige på patienternes medicinske kort. Ekkokardiografi og elektrokardiografi resultater blev henvist under vores dataindsamling. Blodtryksmåling fandt sted under den sidste opfølgning. Hvert individ gennemgik yderligere fysisk undersøgelse for at bestemme kliniske træk ved LVH, HF, slagtilfælde, nyresvigt og fundoskopi for hypertensiv retinopati. Hypertensive hjerteskader blev defineret ved tilstedeværelsen af elektrokardiografisk LVH baseret på spændingskriterierne . Unormale hjerterytmer, vægbevægelser og spændinger blev taget fra ekkokardiografiske resultater ved hjælp af M-mode og todimensionel (2D) ekkokardiografi. Nyreskade blev bekræftet baseret på tilstedeværelsen af mikroalbuminuri som bestemt ved spoturinalbumin-til kreatininforhold. CT-scanningsresultater blev undersøgt for at skelne slagtilfælde. Erektil dysfunktion blev evalueret med det internationale indeks for erektil Funktionsspørgeskema.

Etiske Overvejelser. Tilladelse fra School of Pharmacy blev opnået i form af skriftligt samtykke. Etisk godkendelse blev anmodet om og opnået fra klinisk direktør for University of Gondar hospital.

3. Resultater

3.1. Sociodemografiske og Kliniske egenskaber hos respondenter

af de i alt 664 patienter, 612, der opfyldte inklusionskriterierne, blev tilmeldt undersøgelsen, der giver en responsrate på 92,2%. Deltagernes gennemsnitsalder var . Den gennemsnitlige opfølgningsperiode var 78 måneder. Omkring 341 (55,72%) forsøgspersoner var kvinder. Størstedelen af deltagerne havde både systolisk og diastolisk hypertension (70,7%). Næsten femogfyrre procent (44,94%) af de adspurgte blev udnævnt til at køre igen til klinikken til det næste besøg hver anden måned. Omkring fyrre procent af undersøgelsesdeltagerne stødte på TOD (40.35) tabel 1.

de fleste af de komplikationer, der blev fundet, optrådte på præsentationstidspunktet (22,8%). Komplikationer faldt 1 til 3 år efter diagnosen (11,9%). Men efter fem års diagnose blev komplikationen mere almindelig igen (18, 7%) (Figur 2).

figur 2

forekomsten af hypertensive komplikationer hvert år.

3.2. Incidensrate for Hypertensive TOD

incidensraten for HF var omkring 30,8 tilfælde/1000/person om året (PY). Den næst mest almindelige TOD er IHD (22 tilfælde/1000/PY). Et betydeligt antal patienter oplevede også hypertensive nødsituationer (17, 55 / 1000 / PY). Seksuel dysfunktion er den mindst rapporterede organskade (0, 49/1000/PY) hvert år (tabel 2).

den mest udbredte TOD var HF (11.6) efterfulgt af iskæmisk hjertesygdom (8.3). Den mindst almindelige TOD var seksuel dysfunktion (0,67), retinopati (0,9) og af (0,9) (tabel 3).

et regressionsresultat indikerede, at flere faktorer var forbundet med forekomsten af TOD hos hypertensive patienter. Læger ikke-overholdelse af retningslinjer for klinisk praksis (CPG ‘ er) var forbundet med forekomsten af TOD, COR = 1.537 , AOR = 1.636 . Fravær af regimeændring, COR = 1.702 , AOR = 1.857, og tilstedeværelsen af comorbiditeter , COR = 1.073 , AOR = 1.196, øgede risikoen for TOD. Derudover var patienter med syv års varighed af hypertension næsten tre gange mere tilbøjelige til at udvikle komplikationer, COR: 2.951 , AOR: 2.974 . Desuden viste monoterapi med betablokkere at øge forekomsten af TOD COR: 2.951 og AOR: 2.974 . Køn, alder, behandlingstype og bopæl var imidlertid ikke signifikant forbundet med hastigheden af TOD (Tabel 4).

når patienter blev fulgt i en periode på 78 måneder med hensyn til behandling, der var i overensstemmelse med retningslinjerne, var der signifikant forskel i antallet af TOD blandt patienter: Log Rank 11.975 (). Konkordante patienter udvikler TOD meget sent sammenlignet med dem, der får medicin uden standardbehandlingsretningslinjen. Den gennemsnitlige progressionsfri periode for uoverensstemmende patienter var kortere end konkordante patienter (figur 3).

figur 3

Kaplan Meier-analysekurve for TOD baseret på overensstemmelse med ordineret medicin: en 78-måneders opfølgning.

4. Diskussion

Hypertensive komplikationer manifesteret som slutorganskader er den største indikator for avanceret sygdom. Tidspunktet for udseende af organskader var afhængig af tilstedeværelsen af udløsende faktorer. Denne undersøgelse havde til formål at evaluere byrden og determinanterne for TOD hos hypertensive patienter, der deltog i GUH. Det blev konstateret, at de samlede tilfælde af TOD var 40,3%. Sammenligningsresultat (43,1%) blev rapporteret hos nigerianske hypertensive patienter . En anden undersøgelse afslørede 44,5% TOD hos hypertensive patienter, der deltog i primærpleje . I denne undersøgelse viste de fleste af komplikationerne sig at forekomme på præsentationstidspunktet (22,8%). Dette kan skyldes den sene præsentation af patienter og underdiagnose af sager . Komplikationer faldt 1 til 3 år efter diagnosen på grund af indledningen af terapi og livsstilsændringer . Men efter fem år blev komplikationen almindelig igen; dette kan skyldes, at terapien overvindes på grund af sygdommens progression i resistens over for HTN og aldring af patienterne .

den kumulative forekomst af HF var 30,8%, hvilket var relativt højere sammenlignet med et fund rapporteret af Sahle et al. 6.26 / 1000 / år . Den høje forekomst af HF i vores undersøgelse kan skyldes manglen på overholdelse af CPG ‘ er for at ordinere medicin med overbevisende indikation, som kunne have reduceret progressionen af strukturel hjertesygdom til åbenlys HF . Desuden kan regressionen af LVH blive forsinket, hvis passende medicin ikke initieres, fordi antihypertensive lægemidler har forskellig effekt på ventrikulær regression . Desuden kan den høje grad af IHD bidrage til tilstedeværelsen af HF, da IHD gradvist kan udvikle sig til HF . Prævalensen af LVH var 2,2% i denne undersøgelse. Høj størrelse af LVH blev rapporteret i Spanien (22,9%), Nigeria (27,9%) og Grækenland (33%) . Det lavere fund af LVH i vores undersøgelse kunne tilskrives den hurtige progression af LVH til HF, hvilket mindsker antallet af LVH-tilfælde . Frekvensen af hypertensive retinopati var under en procent i den nuværende undersøgelse, og den var næsten 2% hos nigerianske patienter . Tværtimod var det signifikant højere (39,9%) hos Iranske hypertensive patienter (HPs); dette kan skyldes det høje niveau af sever BP-Tryk i iransk befolkning, som direkte kan pålægge forekomsten af komplikationer. Desuden var der en signifikant forskel i undersøgelsesdesign og periode mellem de to undersøgelser .

i denne undersøgelse stødte næsten 5,5% af hypertensive patienter på slagtilfælde. Næsten lignende resultat (6,3%) blev observeret i multicenterstudiet fra Grækenland . Choi og Park rapporterede en relativt højere slagtilfælde i koreanske HPs. Dette kan skyldes den længere opfølgningsperiode, og næsten halvdelen af respondenterne havde AF, hvilket er den største risikofaktor for slagtilfælde i koreansk HPs . Vores undersøgelser afslørede næsten en procent forekomst af af. En landsdækkende undersøgelse fra Thailand oplyste, at forekomsten af AF hos hypertensive individer viste sig at være (3,46%) . Forekomsten af atrieflimren var 16,4% i den nigerianske befolkning. Denne forskel kunne tilskrives lav hastighed af BP-kontrol og comorbid perifer vaskulær sygdom i Nigeriansk HPs .

det blev fundet, at flere faktorer viste sig at være impliceret med forekomsten af TOD til langvarige hypertensive patienter. Hyppigheden af regimeændringer påvirker uafhængigt forekomsten af TOD. Periodiske regimeændringer var forbundet med lav forekomst af TOD. Dette kan skyldes initiering af et enkelt terapeutisk middel ved subterapeutisk dosis . Derfor kan regimeændringen muliggøre nye og passende terapeutiske muligheder, herunder kombinationsterapier . Køn var ikke korreleret med højere forekomst af TOD. Papasafiropoulou et al. har rapporteret, at TOD var mere udbredt hos mænd end hos kvinder . Andre undersøgelser identificerede, at mandligt køn var forbundet med forekomsten af slagtilfælde og af . En stor undersøgelse fra kinesisk HTN-befolkning har opdaget, at ældre alder, mandligt køn og SBP uafhængigt var forbundet med hjerte-kar -, koronar-og nyrekomplikationer . I denne undersøgelse var enhver aldersgruppe og type HTN imidlertid ikke relateret til kardiovaskulær eller cerebrovaskulær skade.

den nuværende undersøgelse har også fundet, at sammenfaldet af comorbiditeter øgede risikoen for TOD næsten 1,5 gange. Dette skyldes det faktum, at disse specielle populationer er disponeret for andre ikke-overførbare sygdomstilstande, som uafhængigt kan forårsage TOD . Desuden, når patienter erhverver mere end en sygdomstilstand på samme tid, er de tvunget til at tage flere lægemidler, der almindeligvis henvises til polyfarmaci. Effekten af polyfarmaci undslipper en eller flere doser af et bestemt lægemiddel på grund af pillebyrde og lider af bivirkninger, der fører til ukontrolleret HTN. Tidligere undersøgelser viste, at polyfarmaci var uafhængigt korreleret med ukontrolleret HTN, som igen bestemmer forekomsten af TOD . Medicinanbefalinger til de nationale standardretningslinjer viste sig at reducere antallet af TOD væsentligt. Det er rigtigt, at levering af medicin i henhold til nationale standardbehandlingsretningslinjer muliggør tilstrækkelig kontrol af blodtryk og regression af TOD gennem administration af det rigtige terapeutiske middel til den rigtige patient . Denne 78-måneders opfølgning af forsøgspersoner indikerede, at patienter, der tog passende medicin, udvikler TOD meget sent sammenlignet med dem, der får medicin uden standardbehandlingsretningslinjen. Den gennemsnitlige progressionsfri periode for uoverensstemmende patienter var kortere end konkordante patienter. En undersøgelse sammenlignede behandlingsretningslinjer og BP-kontrol anførte også, at patienter, der fik ordineret et antihypertensivt regime, der er JNC-overensstemmende, havde optimal kontrol med BP . Det grundlæggende mål med overholdelse af standard behandlingsretningslinjer i behandlingen af hypertension er at opnå tilstrækkelig sygdomskontrol, da kontrolleret hypertension resulterer forsinkede komplikationer og progression af målorganskader.

samlet set har denne undersøgelse givet et baseline-bevis for Byrden og determinanterne for TOD i Etiopien. Det undersøgte imidlertid ikke virkningen af fedme, metabolisk syndrom og sociale vaner som rygehistorie på TOD. Det udføres også i et enkelt center med begrænset antal patienter. Derfor er en grundig undersøgelse af disse faktorer berettiget landsdækkende.

5. Konklusion

mere end fyrre procent af patienterne erhvervede målorganskader, hvilket er mere signifikant. Hjertesvigt er den mest almindelige form TOD hos hypertensive patienter. Faktorer såsom tilstedeværelse af comorbiditeter, manglende overholdelse af praksisretningslinjer og manglende ændring af regime var korreleret med forekomsten af målorganskader. Patient, der modtager medicin i henhold til standardbehandling, Udvikler TOD meget sent sammenlignet med dem, der tog medicin uden standardbehandlingsretningslinjen. Tidlig diagnose og håndtering af hypertension og ændring af udløsende faktorer er afgørende for at forhindre komplikationer. Desuden bør receptpligtig medicin være baseret på standardbehandlingsretningslinjerne.

forkortelser

dataadgang

de datasæt, der blev brugt under den aktuelle undersøgelse, er tilgængelige fra den tilsvarende forfatter på rimelig anmodning.

etisk godkendelse

tilladelse blev opnået fra School of Pharmacy, College of Medicine and Health Sciences, University of Gondar. Etisk godkendelse blev givet fra den kliniske direktør for Gondar Universitetshospital.

interessekonflikter

forfatterne erklærer ingen interessekonflikter.

forfatterens bidrag

Tadesse Melaku abegas udtænkte undersøgelsen, forberedte manuskriptet og overvågede undersøgelsen, og Tamrat Befekadu Abebe og Yonas Getaye Tefera indsamlede de nødvendige data, analyserede rådataene og korrekturlæste manuskriptet. Alle forfattere læste og godkendte det endelige manuskript.

anerkendelser

forskerne vil gerne takke University of Gondar, College of Medicine and Health Sciences for at lette og tillade gennemførelse af undersøgelsen. Forfatterens taknemmelighed går også til alle læger og sygeplejersker, der arbejder på kronisk klinik ved University of Gondar referral hospital.