den 16.januar 2002 fløj en Garuda Indonesia Boeing 737 i en alvorlig tordenvejr over øen Java. Da piloterne kæmpede hylende vind, kørsel regn, og dunkende hagl, begge motorer rullede tilbage samtidigt. Da besætningen forsøgte at genstarte dem, mistede flyet al elektrisk strøm. Med næsten ingen instrumenter, ingen radioer, ingen lys, og næppe nogen flyvekontrol, flyet kom ud af skyerne kun et par tusinde meter over jorden — og lufthavnen var ingen steder at se. Med få sekunder til at beslutte, hvor de skulle lande, formåede kaptajnen at bringe flyet ned på en smal strækning af Bengavan Solo-floden og tråde nålen mellem to broer, der stod kun 1.500 meter fra hinanden. Halen ramte den stenede flodbund og blev revet væk og dræbte en flyveleder, men resten af flyet stoppede intakt mod banken og reddede livet for de andre 59 passagerer og besætning. Mod oddsene havde piloterne reddet dagen-men af rettigheder skulle de ikke have haft brug for. Flyets motorer blev vurderet til at modstå næsten enhver tænkelig storm, og selvom de lukkede ned, skulle piloterne have været i stand til at genstarte dem senere. Det ville være op til efterforskerne at samle, hvad der gik galt.
Garuda Indonesia flight 421 var en regelmæssigt planlagt indenrigsflyvning fra byen Mataram på øen Lombok til den store Javan-by Yogyakarta (udtalt Jog-yakarta). Som mange andre flyvninger med Indonesiens flagbærer var det valgte fly til denne rute Boeing 737, den mest populære passagerfly i himlen.
Indonesien er stærkt afhængig af flyrejser for at forbinde sine hundreder af spredte øer, men den tropiske øhav kan udgøre alle Slags farer for fly, især hårdt vejr. Januar falder i Indonesiens regntid, som har været kendt for at producere nogle af de mest intense tordenvejr i verden. Navigering omkring disse storme var en daglig opgave for piloterne, der var planlagt til at udføre flight 421 den 16.januar 2002. Hvis der var nogen, der kunne stole på at gøre det, kunne det have været kaptajn Abdul rosak. Han arbejdede sig op fra at sælge frugt på gaderne i Jakarta til at flyve for Indonesiens nationale flyselskab ved at bevise sig gennem hårdt arbejde: af tusinder af ansøgere modtog kun en håndfuld prestigefyldte stipendier til at gå på Garudas flyskole, og han var blandt dem. Nu, årtier senere, havde han akkumuleret 14.000 flyvetimer og var en af de ældste piloter i virksomheden. Hans første officer, Harry Gunavan, havde en meget respektabel 7.000 timer af sig selv.
Flight 421 blev let lastet den dag, hvor 54 passagerer og seks besætninger fyldte 737 til lidt under halv kapacitet. 8:20 UTC (4: 20 lokal tid) forlod flyvningen Lombok International Airport i Mataram forstad til Ampenan, mod vest til Adisucipto International Airport i Yogyakarta. Flight 421 fortsatte normalt indtil omkring 9:10 UTC, kort efter at have forladt sin krydshøjde på 28.000 fod. Det var på dette tidspunkt, at piloterne observerede en linje med kraftige tordenvejr mellem deres position og lufthavnen. Disse enorme cumulonimbus skyer strakte sig op til 62.000 fod højt ind i stratosfæren, og den eneste måde at undgå dem var at forsøge at finde et svagt sted at gå mellem cellerne. Efter at have allerede kommet ind i skydækket, ville de være nødt til at stole på deres indbyggede vejrradar for at bestemme stien med mindst modstand.
radaren viste flere områder med intens nedbør angivet med rødt, med tre huller vist i grønt: en til højre, en til venstre og en anden endnu længere til venstre. Kaptajn rosak var bekendt med området og mente, at det første hul til venstre ville være det mest bekvemme. Gabet længere til venstre gik gennem begrænset militært luftrum, og han ville have brug for særlig tilladelse fra flyvekontrol for at komme ind i det. Gabet til højre var mindre direkte, men det havde også et meget mere materielt problem: en 9.500 fods vulkan kaldet Mount Merapi, som ville ligge tæt på deres tilgangsvej, hvis de forsøgte at gå den vej — et stort ansvar i betragtning af at de allerede var ryddet for at komme ned til 9.000 fod. Det bedste valg var derfor at gå mod mellemgabet. Efter at have informeret controlleren om, at de omvejede for at undgå vejr, anslog piloterne, at de ville ankomme over et rutepunkt kaldet PURVO kl 9:22. Lidt vidste de, at dette ville være deres sidste kommunikation med ATC.
de troede, at de fløj ind i et hul mellem tordenvejrscellerne, men de var faktisk blevet offer for et trick så gammelt som radaren selv. 737 ‘ s radarsystem registrerer intensiteten af nedbør ved at sende en elektromagnetisk puls og måle, hvor meget energi der springer tilbage. Et mere intenst retursignal betyder, at mere intens nedbør afbøjer radiobølgerne. Men hvis nedbøren i en storm er tilstrækkelig tung, kan radiobølgerne afbøjes fuldstændigt uden at trænge helt ind i stormen. Dette efterlader en radarskygge: et område bag afbøjningspunktet, der vises som klart, fordi der ikke er noget signal, der vender tilbage fra dette område. I modsætning til et faktisk klart område, hvor signalet ikke vender tilbage, fordi der ikke er noget at hoppe ud af, ser dette område klart ud, fordi intet signal kan komme ind i det i første omgang. Det” hul”, som kaptajn rosak havde valgt, var faktisk en radarskygge, et område, hvor nedbøren var så intens, at hans radar ikke kunne trænge ind i den.
så snart flight 421 kom ind i dette fantomgab, forsvandt kløften og blev erstattet af et hav af rødt på vejrradaren. Tilsyneladende ud af ingenting, kraftig turbulens rystede flyet, og voldsom regn smækkede mod forruden. Små haglsten bankede skroget af tusinder hvert sekund. Piloterne kæmpede for at bevare kontrollen over flyet, da voldsomme vinde kastede det op og ned og side om side, og de kunne næppe høre hinanden over Haglens uhellige larm. Dette var langt den mest intense storm, de eller deres passagerer nogensinde havde set. Så tæt var koncentrationen af hagl, at det modregne jorden nærhed advarselssystem, som begyndte at blare, ” terræn! Terræn!”da flyet faldt ned gennem 18.000 fod.
knap et minut efter at være kommet ind i stormen, anstrengte motorerne sig allerede for at forblive tændt midt i det voldsomme atmosfæriske angreb. Når en motor indtager vand og is sammen med luft, øges luftens effektive tæthed, og motoren skal arbejde hårdere for at producere den samme mængde tryk. Efterhånden som mere og mere regn og hagl strømmede ind i motorerne i flight 421, blev vandmængden inde i motorerne så stor, at de ikke var i stand til at opretholde forbrænding. Motorerne begyndte at miste strøm, og inden for 90 sekunder efter at de kom ind i stormen, flammede de begge ud samtidigt.
tabet af motoreffekt forårsagede også et tab af elektrisk strøm, da generatorerne i motorerne stoppede med at køre. Lysene flimrede og gik ud, mens vigtige systemer som kaptajn Rosaks instrumenter blev omdirigeret via nødbussen til flyets batteri. Alt, hvad der ikke kunne drives af batteriet, stoppede med at fungere, inklusive de hydrauliske pumper, der bevæger flyvekontrollerne. Alle betjeningselementerne gik i manuel reversion og forbinder kontrolfladerne direkte til åget uden hydraulisk hjælp. Med cockpittet badet i instrumentpanelets svage glød opfordrede han til motor relight procedure, et emne, som begge piloter havde husket under træning. Først Officer Gunavan satte motoren op og vendte tændingskontakten, men der skete ikke noget. Der var stadig for meget vand inde i motorerne til at starte forbrænding, og selvom ingen af piloterne vidste det, ville det være umuligt at genstarte motorerne, så længe de forblev i hjertet af stormen.
efter det første forsøg opfordrede rosak til relight-sekvensen igen. Men efter at der var gået et minut, og motoren ikke tændte, syntes det ham, at processen ikke fungerede. (Selvom han skulle have ventet tre minutter i manualen, ville dette ikke have gjort nogen forskel i det faktiske resultat.) Desuden, hvis de fortsatte med at forsøge uden held at tænde motorerne ud af batteristrøm, ville de dræne batteriet, og så ville de være i reelle problemer. En generator, der ville levere elektrisk strøm til alle flysystemer og muliggøre flere genstartforsøg.
de var uvidende om, at de allerede var i reelle problemer. Batteriet på denne 737 havde været nedværdigende i nogen tid. Længe før flight 421 fik korrosion batteriets temperatursensor til at adskille sig fra batteriet. Uden en temperatursensor kunne batteriets beskyttelse mod overophedning ikke fungere, og i de følgende måneder eller år blev batteriet gentagne gange overophedet på grund af overopladning. Batteriet består af mere end et dusin individuelle celler, der tilsammen kan producere et elektrisk potentiale på 24 volt, men på grund af den gentagne overophedning, celle #12 — placeret i den varmeste del af batteriet — delt åbent kort før flyvning 421, hvilket får dets tilførsel af elektrolyt til at flygte. Dette faldt batteriets samlede potentiale fra 24 volt til 22 volt. Piloterne havde bemærket, at batteriet viste en lavere spænding end normalt før flyvningen, men 22 volt var ikke helt lavt nok til, at batteriet kunne betragtes som defekt, så de tænkte intet på det. Hvad de ikke vidste var, at batteriet ved 22 volt ikke ville være i stand til at levere tilstrækkelig strøm til to motorrelysforsøg og stadig starte APU ‘ en. Når batteriets opladning falder på grund af strømtræk, falder den spænding, det kan give, også. De to back-to-back motor genstartforsøg faldt spændingen under 18 volt, men APU-tænding krævede mere strøm end 18 volt kunne levere.
da første Officer vendte kontakten for at starte APU ‘ en, faldt spændingen til 12 volt, for lav til at drive nødbussen; som et resultat mislykkedes hele flyets elektriske system. Hele instrumentpanelet blev mørkt og efterlod ham med tre analoge standbyinstrumenter lige over midterkonsollen: en lille holdningsindikator, en lufthastighedsindikator og et magnetisk kompas. Begge radioer mislykkedes sammen med flyets transponder. På air traffic control center i Yogyakarta faldt flight 421 fra de sekundære radarskærme; controlleren begyndte at ringe til flyvningen for at bede om sin position, men der var ikke noget svar. Ombord på flyet, passagerer kunne høre første Officer Gunavan råbe ” Mayday, mayday!”over radioen, men han kunne lige så godt have skreget direkte ind i hylende tomrum.
uden batteristrøm var der ingen måde at starte motorerne eller APU ‘ en på — de ville blive tvunget til at lave en død pind landing et eller andet sted i Central Java. Men uden radioer og intet navigationsudstyr ud over et simpelt kompas havde piloterne ingen måde at bestemme deres position på, mens de ikke kunne se jorden. De var i stand til at gøre lidt mere end at holde flyet niveau, da det faldt gennem stormen med en hastighed på 4.000 fod pr. I mangel af yderligere foranstaltninger, der kunne hjælpe deres situation, bad de til Gud om frelse.
efter hvad der syntes som en evighed, kom flyet pludselig ud af stormen i en højde af 8.000 fod, og regnen og Haglen forsvandt så hurtigt som de var kommet. Fra denne højde ville piloterne have mindre end to minutter til at vælge et landingssted og stille op til en tilgang. Baseret på synlige vartegn fastslog de, at de var et sted syd for Surakarta city, men Surakartas lufthavn var bag dem og uden for rækkevidde. Foran dem lå en spredt slette dækket med tusindvis af rismarker, som umuligt kunne give en sikker landingsoverflade. Men gennemskæringen af sletten var den smalle Bengavan Solo-flod, som i dette område kun lige begyndte sin rejse til havet. Vandet var højst et par meter dybt og kun cirka dobbelt så bredt som 737 ‘ s vingespænde med overhængende træer, men piloterne så ingen bedre mulighed. I kamp med de tunge og træg manuelle kontroller kæmpede kaptajn rosak sig gennem en næsten 360 graders drejning for at stille op med den eneste lige flodstrækning, han kunne finde.
hans mål var en del af floden nær landsbyen Bulakan, omkring 1.500 meter træforet vand klemt mellem to broer og en strækning af stenede stryk. Da han kom lavt ind over den første bro, trak kaptajn rosak sig tilbage og bremsede, og flyet smækkede i vandet med et kraftigt slag. Rejser med 300 kilometer i timen, sprang 737 ud af den stenede flodbund og rev gulvet ud i haleafsnittet. På et øjeblik vendte den bageste kabys, et af toiletterne, APU’ en, flyoptagerne og flyvepladsernes sæder under halen og gik i opløsning og dræbte øjeblikkeligt en af flyvepersonalet og sårede hendes sædekammerat alvorligt, da de blev knust mod flodlejet. Flyet fortsatte uden dem, gyser og ryster, mens det gik, Ripper sæder ud af gulvet og bruser bagage ud af knuste overliggende skraldespande. Derefter, efter blot et par rystende sekunder, stoppede flyet mod flodens højre bred med et par huller i gulvet og en løsrevet motor, men ellers intakt. Selv om der var flere alvorlige kvæstelser, og en flyvehjælper var død, havde Kaptajn Abdul og første Officer Harry bragt deres forkrøblede fly ned i et stykke og reddet livet for 59 ud af 60 passagerer og besætning.
redningen af passagererne viste sig at være en delikat affære. Selvom de fleste af passagererne formåede at forlade flyet gennem højre side og vade til land, havde et antal mennesker lidt alvorlige kvæstelser, der forhindrede dem i at flygte, og der skulle findes en metode til at udtrække dem fra flyet. Under ledelse af kaptajnen lykkedes det en fisker at udføre en skadet passager ved hjælp af den overvingende udgangsdør som en provisorisk båre. Lokale beboere kørte sårede passagerer og flyvehjælpere til hospitaler i Surakarta ved hjælp af deres personlige køretøjer. Efter at have sørget for, at alle var blevet evakueret, kaldte kaptajn Garuda operations center på sin mobiltelefon for at fortælle dem, hvad der var sket — på det tidspunkt var alt, hvad de vidste, at flyet var faldet af radaren og angiveligt landede på en flod et eller andet sted i det centrale Java. Først nu, to timer efter styrtet, ankom nødtjenester endelig til stedet.
efterforskere fra Indonesiens National Transportation Safety Committee (KNKT) var ivrige efter at forstå, hvorfor en 737 havde mistet begge motorer under flyvning — og det samme var den amerikanske NTSB. Det første spørgsmål var, hvorfor motorerne overhovedet flammede ud.
det var allerede kendt, at kraftig nedbør kunne få en motor til at flamme ud, fordi det var sket før. Tre sådanne hændelser fandt sted på 737 i slutningen af 1980 ‘ erne, herunder den berygtede 1988 nødsituation ombord TACA flight 110. I så fald var en 737 med 45 passagerer og besætning ombord på en flyvning fra Belise, da den fløj gennem et kraftigt Tordenvejr over Golfen. Begge motorer indtog hagl og flammede ud; Haglstenene beskadigede motorerne uden håb om at genstarte, og piloterne endte med at lave en spektakulær død pind, der landede på en dæmning i Mississippi-deltaet. En lignende dobbeltmotorfejl opstod på en Air Europe-flyvning i 1987, og en kontinental flyvning i 1989 mistede også en motor under lignende omstændigheder. Efter disse hændelser redesignede CFM International flere aspekter af CFM-56-motoren for at gøre den mindre modtagelig for kraftig nedbør, herunder at ændre formen på spinner og ventilatorskive for at få dem til at aflede hagl væk fra kernen. Federal Aviation Administration krævede også, at jetmotorer fortsatte med at fungere under et atmosfærisk nedbør-til-luft-forhold på 10 gram pr. Så hvorfor forhindrede disse ændringer ikke nedbruddet af Garuda Indonesia flight 421?
efterforskere brugte flere stykker data til at forsøge at estimere mængden af nedbør, som flight 421 stødte på i det øjeblik motorerne mislykkedes. Ved at korrelere hastigheden af overskydende brændstofstrøm til motorerne med udsving i lyden af Haglen på cockpit — stemmeoptageren, i kombination med det faktum, at Haglens tæthed modregnede advarselssystemet til jorden, var de i stand til at udlede et tal på cirka 18 gram nedbør pr.kubikmeter luft (hvoraf det meste var hagl) – næsten dobbelt så meget som motorerne var certificeret til at modstå. Faktisk sagde British Air Accidents Investigation Branch, som analyserede CVR, at nedbøren på flight 421 var den mest intense nogensinde registreret fra ombord på et fly, så vidt de var klar over. Endelig viste test udført af motorproducenten CFM International, at en CFM-56 — motor i praksis vil flamme ud med et nedbørsvolumen på 17, 8 gram pr. Der var ikke noget galt med motorerne eller den metode, hvormed de blev certificeret: i stedet, den ulykkelige flyvning var fløjet ind i en ligefrem bibelsk haglstorm, der overvældede alle beskyttelsessystemerne.
en nedrivning af motorerne afslørede, at der ikke opstod nogen skade før stød, og at begge motorer teoretisk kunne have været genstartet. Først efter at have undersøgt flyets batteri forstod efterforskerne, hvorfor piloterne ikke var i stand til det. Skaden på # 12-cellen fik batteriets spænding til at falde til nær bunden af det acceptable interval, hvor det ikke var i stand til at levere nok strøm til at gennemføre to motor genstartforsøg og stadig starte APU. Piloterne kunne ikke have forudsagt, at deres handlinger ville dræne batteriet, fordi de ikke vidste, at begge deres relight-forsøg ville mislykkes, og de vidste heller ikke nøjagtigt, hvor mange volt hvert forsøg ville kræve. Da den første Officer vendte kontakten for at starte APU ‘ en, ville han bestemt ikke have set på batterispændingen, før han gjorde det — og det ville heller ikke have betydet noget, for på det tidspunkt havde batteriet ikke længere nok strøm til at gøre noget nyttigt alligevel. Efter at batteriet mislykkedes, blev flyet en meget dyr klump metal med god aerodynamik, men ikke meget andet, der gik efter det. Kun på grund af kaptajnens hurtige tænkning blev et katastrofalt nedbrud i en rismark eller en landsby forhindret. Det måtte dog også bemærkes, at ordentlige procedurer rådede besætningen til ikke at tøve, før de startede APU under et scenarie med dobbelt motorfejl. Havde de startet APU ‘ en først, ville yderligere genstartforsøg ikke være blevet udført af batteriet, og de kunne sandsynligvis have tændt motorerne og landet sikkert efter at have forladt stormen.
det sidste resterende undersøgelsesområde var piloternes beslutning om at flyve ind i stormen i første omgang. Det hul, de troede, de så, viste sig at være en radarskygge, og de to virkelige huller på hver side af det indeholdt forskellige forhindringer, der fik dem til at virke mindre tiltalende. Men radarskygge var et velkendt fænomen, og piloterne kunne faktisk have været i stand til at opdage det, hvis de havde fået bedre træning i, hvordan man bruger deres radarsystem. Systemet havde en funktion, der gjorde det muligt for piloten at vippe det op og ned og scanne skyerne i forskellige højder for at få en bedre fornemmelse af placeringen af den tungeste nedbør. Scanning af skyen gennem radarens fulde rækkevidde af emissionsvinkler kunne have vist, at kløften sandsynligvis var en illusion ved at afsløre lidt lettere (men stadig meget tung) nedbør enten over eller under den. Men hvis piloterne ikke forstår radarsystemet, eller de undervurderer truslen om radarskygge, kan denne ekstra funktionalitet vise sig ubrugelig — hvilket er hvad der skete på flight 421. For alle deres mange års erfaring, kunne han kun arbejde med, hvad de havde fået af Indonesiens temmelig glansløse pilotuddannelsessystem, og selv en utrolig dygtig pilot som ham kan ikke forventes at have handlet på oplysninger, som han ikke vidste eksisterede. Desuden er lignende tordenvejr ekstremt almindelige i hele regntiden, og der var ikke udstedt nogen Sigmets-rådgivning om hårdt vejr, så han havde ingen grund til at forvente noget usædvanligt, langt mindre den mest intense nedbør, der nogensinde er kendt for at være stødt på af et passagerfly.
i sin endelige rapport anbefalede KNKT, at CFM International opretter en særlig procedure til genbelysning af motorerne, mens de er i kraftig nedbør for at forhindre gentagne forsøg under forhold, hvor motoren ikke kan tændes igen, og at CFM giver vejledning til at hjælpe piloter med at optimere en Motors vand/haglindtagskapacitet, hvis en anden besætning befinder sig i en lignende situation. NTSB har bemærket, at alle kendte hændelser med motorflamme ud på grund af nedbør opstod, mens de faldt ned gennem en storm med en høj fremadgående lufthastighed og en lav gasindstilling; faktisk tillader indstillingen med lav effekt mere hagl i motoren, fordi ventilatordisken ikke roterer så hurtigt, og hagl lettere kan snige sig gennem hullerne. Acceleration af motorerne, inden de kommer ind i et område med nedbør, kan forhindre flamme ud, selv i meget intens hagl. Efterforskere anbefalede også, at Indonesiens meteorologiske tjeneste udsender sigmet-advarsler, når der opdages hårdt vejr, og at Indonesiske flyselskaber giver piloter mere omfattende træning i kapaciteten i deres vejrradar. Separat opfordrede NTSB FAA til at offentliggøre klar vejledning til piloter om konsekvenserne af at udføre motorrelyseopgaverne — især at starte APU — ude af drift.
nedbruddet af Garuda Indonesia flight 421 er en skarp påmindelse om, at det er muligt for et fly at støde på vejrforhold, der overstiger dem, som det var certificeret til at overleve. Den bedste måde at forhindre en sådan forekomst på er at undgå at flyve i alvorlige storme i første omgang. At tage en chance på et hul uden korrekt evaluering af det er en opskrift på katastrofe. I resten af sin karriere var kaptajnen uden tvivl mere forsigtig med at navigere i stormvejr — og man kunne håbe, at det samme kan siges om tusinder af andre piloter i hele Indonesien. FAA-publikationer opfordrer piloter til at holde en minimumsafstand på 20 sømil fra enhver alvorlig tordenvejr, en tommelfingerregel, som piloterne i flight 421 ikke fulgte. Selv om det virkelig havde eksisteret, var kløften simpelthen for snæver til sikkert at holde flyet fri for det hårde vejr. Hans fremragende flyvning under pres reddede 59 liv-men fremadrettet er den bedste løsning ikke at stole på enhver pilots evne til med succes at grøfte et flyselskab, men for at undgå at skulle grøfte passagerfly overhovedet.
Deltag i diskussionen af denne artikel om Reddit!
besøg r/admiralcloudberg for at læse over 170 lignende artikler.
du kan også støtte mig på Patreon.