lungeemboli (PE) opstår, når en lungearterie blokeres—normalt af en blodprop, der er brudt fri fra dets oprindelsessted og emboliseret eller migreret til lungerne. Hvis fejldiagnosticeret, ukendt, eller ubehandlet, PE kan forårsage død hurtigt—inden for blot en time. Det er dødeligt i op til 26% af tilfældene.
massiv PE, defineret som forårsager 50% eller mere okklusion af lungekapillærlejet, kan resultere i obstruktiv chok med systemisk hypoperfusion (lav hjerteproduktion og akut pulmonal hypertension med højre ventrikulær svigt). Det skal afhjælpes straks for at redde patientens liv.
den sande forekomst af PE er ukendt. Estimater spænder bredt fra 500.000 til 780.000 tilfælde årligt i USA. Uopdaget PE er en hyppig obduktion fund, med skøn over mere end 400.000 udiagnosticerede postmortem tilfælde. På grund af dets høje dødelighed og de diagnostiske udfordringer, det udgør, skal klinikere være flittige med at forhindre PE, genkende det tidligt og give hurtig og passende behandling.
Patofysiologi
den sædvanlige underliggende årsag til PE er dyb venetrombose (DVT) i en nedre ekstremitet, bækkenet eller endda en øvre ekstremitet. (Se hvordan en lungeemboli udvikler sig ved at klikke på PDF-ikonet ovenfor.)
DVT skyldes igen typisk en eller flere af disse tilstande: venøs stasis, hyperkoagulerbarhed i blodet (øget koagulering) eller endovaskulær skade. Kendt kollektivt som Virchovs triade, kan disse forhold stamme fra en række situationer. For eksempel kan venøs stasis og hyperkoagulerbarhed skyldes immobilisering eller regionale tilstande med lav blodgennemstrømning forårsaget af traumer (især til underbenene), forbrændinger, chok, fedme eller hjertesygdom. Endovaskulær skade kan stamme fra central venøs adgang eller venøse procedurer, når invasion og manipulation af venens intimale væg øger blodpladeaggregering eller fibrinproduktion, hvilket forårsager dannelse af blodpropper. (Se risikofaktorer for Virchovs triade og PE ved at klikke på PDF-ikonet ovenfor.)
komplikationer
lungeinfarkt kan forekomme, selvom det normalt opstår senere under heparininfusion eller andre behandlinger. Formentlig vedrører infarkt initial blodprop ustabilitet og nedbrydning, hvilket resulterer i yderligere distal embolisering, der okkluderer de subpleurale blodkar. Lungeinfarkt manifesterer sig på røntgenbillede af brystet som en pleural-baseret, kileformet tæthed kaldet en Hampton hump. Denne tæthed afspejler parenkymal nekrose (perifere regioner, hvor nedsat blodforsyning har ødelagt væv) og skyldes lungeinfarkt til perifere lungeområder. Nekrose er forbundet med brystsmerter og hæmoptyse. Livstruende hæmoptyse kan forekomme ved kvælning og åndedrætsstop, ikke fra de hæmodynamiske konsekvenser af blodtab.
tegn og symptomer
ofte forårsager PE og DVT ikke symptomer, hvilket gør disse forhold udfordrende at opdage. Hos mange patienter kan selv omfattende test ikke bekræfte disse lidelser.
når PE tegn og symptomer opstår, kan de være uspecifikke og omfatte:
- åndenød
- tør hoste
- hæmoptyse
- diaphorese eller pludselige brystsmerter, der forværres med dyb inspiration. Brystsmerter ledsager typisk lungeinfarkt, da pleura er den eneste del af lungen, der kan mærke smerter.
mere alvorlige kliniske fund kan omfatte hypotension, hypoksæmi og bevidsthedstab. Klassisk forekommer disse med en massiv PE -, multiple PE-eller in situ-koagulationsudbredelse.
DVT forårsager tegn og symptomer hos kun omkring halvdelen af de berørte. Tegn og symptomer på DVT i benet inkluderer smerter i ben eller kalve, især ved dorsifleksion (positivt Homans tegn); rødme eller misfarvning; og øget varme og hævelse i det berørte ben. Tidlig DVT-diagnose og-styring er afgørende, hvilket hjælper med at forhindre emboli i at migrere til lungevaskulaturen.
diagnose
klinikere kan bruge et scoringsværktøj som Geneva score til at hjælpe PE-diagnosen. Den forenklede Geneve-score er baseret på ni patientrisikofaktorer og kliniske variabler; patienter med en samlet score på to point eller derunder anses for usandsynligt at have PE.
for eksempel, hvor hvert element bærer et punkt, antag en patient:
- har en historie med en tidligere DVT eller PE (1 point)
- er 65 år eller ældre (1 point)
- har hæmoptyse (1 point).
denne patients samlede score er 3 point, hvilket betyder en forhøjet forudsigelse af PE, der berettiger yderligere diagnostisk intervention.
specifikke tests
i hospitalsindstillingen er den mest almindelige radiologiske test en røntgenstråle. Det er dog hverken følsomt eller specifikt for PE. Oftere hjælper en røntgen med at identificere tilstande, der kan efterligne PE. Med PE viser en røntgenstråle normalt minimal eller ingen atelektase. Sjældent kan der forekomme mere specifikke indikatorer for PE på røntgen, såsom Vestmark-tegnet (reduceret blodvolumen), hyperlucency (reduceret tæthed) og Hampton hump (som forekommer i perifere lungeområder). Ultrasonografi (inklusive dupleks ultrasonografi) kan bruges til at lokalisere primære blodpropper i ekstremiteter.
de dybe bækkenårer er svære at evaluere med disse ikke-invasive tests, så yderligere test kan udføres, hvis klinisk mistanke om PE er høj. Lungeventilation/perfusion (V / k) scanning med radioisotoper kan detektere en blodprop, der hæmmer blodgennemstrømningen til lungen. Selvom det er nyttigt, når testresultater afslører en normal eller høj sandsynlighed, er et mellemliggende Sandsynlighed V/k-resultat ikke entydigt for PE.
pulmonal angiografi kan bruges til at vise, hvor en blodprop afbryder blodforsyningen til et kar. En kontrastforstærket spiralformet computertomografiscanning kan være mindre invasiv og bruges nu mere almindeligt til at visualisere blodpropper og diagnosticere PE.
yderligere tests, såsom ekkokardiografi, elektrokardiografi, magnetisk resonansafbildning og laboratorietest (såsom D-dimer-test), kan bestilles til at detektere andre tilstande eller yderligere udelukke, understøtte eller bekræfte PE.
siden introduktionen i 1990 ‘ erne er D-dimer-testen blevet vigtig, når der er mistanke om trombotiske lidelser, selvom positive resultater kan være svære at fortolke. Et negativt resultat udelukker næsten trombose; et positivt resultat kan indikere trombose, men udelukker ikke andre tilstande, såsom leversygdom, nyre-eller hjertesvigt eller kræft. Derfor garanterer en positiv D-dimer-test generelt yderligere test for at udelukke eller understøtte andre sygdomme og tilstande.
Ledelse
målet med behandlingen er at standse PE-udviklingen ved at reducere udbredelsen af en eksisterende blodprop eller forhindre, at en ny blodprop dannes og emboliseres. En patient med bekræftet PE kan modtage antikoagulantia eller trombolytika eller kan gennemgå operation.
Hemodynamisk signifikant PE er ofte en indikation for trombolyse (koagulationslys) snarere end blot antikoagulant terapi. In situ clot formering kan behandles effektivt med antikoagulation, hvis intervention begynder tidligt, og terapeutiske mål nås og opretholdes. Brug af heparin nomogrammer kan hjælpe klinikere med at nå disse mål og minimere fiasko.
selvom heparin og varfarin ikke lyser eksisterende blodpropper, hjælper de med at forhindre spredning af blodpropper og tillader kroppen at lyse blodproppen naturligt. Den naturlige lytiske proces tager flere måneder at nedbryde blodproppen og recannulisere karret, så langvarig antikoagulation er nødvendig. Generelt gives det i kombination med IV heparin, indtil et passende internationalt normaliseret forhold (INR) er nået. Målet med antikoagulant terapi er at opnå en INR på 2 til 2,5 i en rækkevidde på 3 til 6 måneder. Mulige bivirkninger af antikoagulantia omfatter blå mærker og blødning.
den fælles Kommission bemærker, at antikoagulantia er mere tilbøjelige end andre lægemidler til at forårsage skade på grund af deres komplekse dosering, utilstrækkelig overvågning og inkonsekvent patientoverholdelse. Regelmæssig INR-overvågning og undervisning af patienter om terapi er afgørende for at hjælpe dem med at opnå de ønskede resultater.
trombolytika
trombolytika opløser eller lyser blodpropper akut, men kan forårsage øjeblikkelig og alvorlig blødning. De er forbeholdt hæmodynamisk ustabile patienter. Hurtigtvirkende trombolytika-t-PA (alteplase) og r-PA (reteplase)—er de mest almindelige trombolytika, der anvendes.
IVC-filter
et inferior vena cava (IVC) – filter kan bruges til at forhindre en blodprop i at embolisere til lungen. I denne procedure anvendes et kateter til at placere et filter i IVC. Praksisretningslinjer for hentbare IVC ‘ er inkluderer tre grundlæggende indikationer for IVC-placering: absolut, relativ og profylaktisk.
- absolutte indikationer inkluderer tilbagevendende akut eller kronisk venøs tromboemboli og kontraindikationer, komplikationer eller manglende evne til at opretholde passende antikoagulantbehandling.
- Relative indikationer inkluderer en fritflydende DVT, massiv PE, ineffektiv eller komplikationer af antikoagulant terapi og kronisk PEs behandlet med tromboendarterektomi.
- profylaktiske indikationer omfatter sådanne tilstande som traumer, langvarige kirurgiske procedurer og visse medicinske tilstande (for eksempel atrieflimren). (Se casestudie: Et fald, et brud og en pludselig krise ved at klikke på PDF-ikonet ovenfor.) Hentbare IVC-filtre skal fjernes, så snart beskyttelse mod PE ikke er nødvendig.
embolektomi
embolektomi (fjernelse af blodpropper) kan udføres med et Fogarty-kateter eller kan opnås kirurgisk gennem et snit i karret for at fjerne blodproppen manuelt. Generelt anvendt som en sidste udvej, kan proceduren være nødvendig for at fjerne en stor blodprop, eller når trombolytika er kontraindiceret eller ineffektive.
standardpraksis for DVT-profylakse
DVT-profylakse bør implementeres hos alle hospitalspatienter, især patienter med nedsat mobilitet (såsom dem i kritiske plejeenheder eller rehabilitering eller udvidede plejefaciliteter). Tilstrækkelig hydrering er afgørende for at reducere blodviskositeten og hyperkoagulerbarheden. Tidlig fjernelse af centrale venøse linjer reducerer risikoen for endovaskulær skade. Hos immobiliserede patienter bør bevægelsesøvelser og fysioterapi (især til underekstremiteterne) begynde så hurtigt som muligt for at fremme cirkulation og reducere venøs stasis.
eksterne pneumatiske kompressionsenheder (EPC), der leverer hurtig inflation med intermitterende pneumatisk kompression, kan anvendes til patienter, der er begrænset til sengeleje eller ikke er i stand til at gå på grund af skade eller sygdom. Talrige undersøgelser viser effektiviteten af EPC, med forbedring af lokal hæmodynamisk strømning den primære fordel. EPC øger også fibrinolytisk aktivitet i systemisk blod.
subkutan vægtbaseret heparindosering eller rutinemæssig administration af heparin med lav molekylvægt (lmvh) har vist sig at forhindre DVT. Tromboseprofylakse med heparin eller LMV forstærket med EPC-enheder viste sig imidlertid at være mere effektiv til forebyggelse af DVT sammenlignet med LMV alene. Traume, integumentær forstyrrelse (fra forbrændinger) eller eksterne fikseringsanordninger eller støbning til knoglestabilisering kan udelukke brugen af EPC, hvilket øger patientens risiko for DVT.
Sygeplejeovervejelser
for enhver hospitalspatient er DVT-forebyggelse og risikoreduktion vigtige sygeplejemål. Når det er muligt, bør kun minimal sedation, hvis nogen, bruges som en måde at holde patienterne mere aktive på. Neuromuskulære blokeringsmidler bør undgås, fordi de har været forbundet med DVT. Brug af sedationsskalaer kan give en mere konsistent tilgang til sedationsdosering, ligesom sedation og analgesiprotokoller kan.
implementering og vedligeholdelse af profylaktiske foranstaltninger som en standardpraksis til forebyggelse af DVT er afgørende. Protokoller til ventilatorstyring og fravænning kan også være afgørende for at gendanne aktivitetsniveauer og befri patienter fra mekanisk ventilation.
sørg for, at du er fortrolig med DVT og PE risikofaktorer og tegn og symptomer. Vær opmærksom på, at når PE er bekræftet eller stærkt mistænkt, skal behandlingen påbegyndes straks. Sørg for at overvåge patienter for smerter, angst og antikoagulerende bivirkninger (såsom blødning) og sørge for passende indgreb.
udvalgte referencer
American College of Chest Physicians. Antitrombotisk og trombolytisk behandling, 8. udgave: ACCP-retningslinjer. Bryst. 1. juni 2008; (suppl 6): 133. http://chestjournal.chestpubs.org/content/133/6_suppl.toc. Adgang Til 4. August 2010.
Habashi NM, Andreas PL, Scalea TM. Terapeutiske aspekter af fedtembolisyndrom. Skade. 2006; 37 (suppl 4): S68-73. Anmeldelse. Erratum i: skade. 2007;38(10):1224.
Shaughnessy K. massiv lungeemboli. Crit Pleje Sygeplejerske. 2007;27(1):39-53.
begge forfattere arbejder på R Adams Shock Trauma Center i Baltimore, Maryland. Nader M. Habashi er medicinsk direktør for Multitrauma Critical Care unit. Planlæggerne og forfatterne af denne CNE-aktivitet har ikke afsløret nogen relevante økonomiske forhold til nogen kommercielle virksomheder, der vedrører denne aktivitet.