diskussion
rollen og typen af ICU har fået meget lidt opmærksomhed i litteraturen, når man analyserer resultater fra Kritiske skader. Dette tilsyn er et alvorligt problem i en æra med stigende sværhedsgrad og hyppighed af multisystemskader og den næsten daglige forekomst af “spild” af disse patienter i ikke-specialiserede enheder, hvor utilstrækkeligt uddannet sundhedspersonale opfordres til at yde specialiseret pleje. Erfarne sygeplejerskers evne til aggressivt at styre patienter og fungere uafhængigt er en forudsætning for optimal traumebehandling. Den gennemsnitlige oplevelse for en sygeplejerske i vores STICU er 12 år. Knap halvdelen af sygeplejerskerne (48%) har arbejdet i denne enhed mellem 10 og 30 år. Komplekse sygeplejeinterventioner med høj skarphed såsom volumenudskiftning, korrektion af koagulopati og hypotermi, invasiv overvågning og styring af “skadekontrol”-situationer kræver viden og færdigheder, der ikke kan kvantificeres. Disse færdigheder opnås dagligt i traumer ICU s hvor der er en overflod af “hands-on” læringsmuligheder. Udviklingen af sådanne færdigheder er afgørende for optimale resultater i livstruende stump og gennemtrængende traume. En tilsvarende pleje er svært at opnå selv fra personale, der er erfarne og fremragende i deres ikke-kirurgiske områder (f.eks hjerteenheder)
af denne grund, vores triage ordning af alvorligt tilskadekomne patienter, dirigerer de mest komplekse patienter til STICU i et forsøg på at optimere deres ICU behandling. Eksemplet er sat i neurovidenskabspopulationen. Mirski et al. viste forbedringer over hele linjen, når patienter med intracerebral blødning blev behandlet i en specialiseret neurovidenskabsenhed. Disse resultater blev gentaget af Diringer og Edvard. I deres undersøgelse blev toogfyrre ICU ‘ er inkluderet i en prospektiv undersøgelse. De fandt også, at patienter med intracerebral blødning havde en lavere dødelighed, når de blev behandlet i en NSICU, der understøtter argumentet for en specialiseret ICU for disse patienter. Det er overraskende, at sådanne undersøgelser ikke er blevet udført i en patientpopulation med større traumer.
vores praksis med fortrinsvis at vælge de mest alvorligt skadede patienter og dem med livstruende penetrerende traumer til STICU ser ud til at give optimale resultater. Selvom skadesgraden af STICU-og ikke-STICU-grupperne ser ud til at være sammenlignelige, er det sandsynligt, at de patienter, der går til STICU, faktisk er sygere, som ikke kan måles med et rent anatomisk scoringssystem for alvorligheden af skaden. Det skal også bemærkes, at i alle grupper af skadesværhedsgrader var et større antal penetrerende traumefag i STICU, og disse patienter har en tendens til at have højere skarphed, der kræver mere avancerede terapeutiske indgreb, skadekontrolprocedurer osv. Vores data bekræftede, at patienter i STICU og penetrerende traumapatienter havde flere operationer og mere åbne mave. Vores regressionsanalyse for dødelighed antyder, at gennemtrængende traume er en forudsigelse for dødelighed, som også understøtter ovenstående antagelse.
det er også af interesse, at STICU i den stumpe traumeundersæt af patienter havde statistisk sygere patienter, men deres resultater var de samme som ikke-STICU-gruppen. STICU-gruppen havde også fortrinsvis mere patienter med åben mave, hvilket kan forklare den højere infektionsrate, der blev observeret i denne gruppe. Et nyligt papir af Levy et al. havde en lignende gåde, der demonstrerede, at signifikant sygere patienter blev behandlet af intensivister. Selv med aggressiv tilbøjelighed, der matchede intensivist-gruppen, havde højere dødelighed. Andre ikke-kvantificerbare relevante faktorer inkluderet: intensivistbaseret pleje blev overvældende leveret på akademiske centre, hvor patienter med flere komorbiditeter har tendens til at søge behandling, og flere overførsler fra eksterne institutioner kom til ICU ‘ er med intensivistdækning. Størstedelen af disse patienter er for høj skarphed for mindre institutioner. Derfor, svarende til Afgiftspapiret, vores patienter var sandsynligvis uforholdsmæssigt sygere, men dette kunne ikke påvises statistisk noget skævt resultaterne.
vi mener, at den intensivist-model, vi bruger, kan have bidraget til vores resultater. Uanset fysisk placering, alle vores patienter blev behandlet af et ICU-team ledet af en kirurg med ekstra kvalifikationer inden for kirurgisk kritisk pleje og udført af erfarne sygeplejepersonale. I modsætning til Afgiftspapiret har de fleste undersøgelser vist, at intensivist-modellen forbedrer resultaterne uafhængigt af placering, især hos patienter, der ikke har brug for den mest avancerede pleje af sygepleje. Denne tilgang er blevet bekræftet af den nylige vægt på en intensivist model for ICU-pleje. Young og Birkmeyer så på den potentielle reduktion i dødeligheden, når intensivister konstant var tilgængelige. De baserede deres beregninger på Leapfrog-gruppens anbefaling. Gennemgang af ni undersøgelser viste en relativ reduktion i dødelighed fra 15% til 60%, hvilket tilnærmede sig 53.850 reddede liv. Sådanne intensivist modeller viser fordel på tværs af specialiteter. Et al. fokuseret på en neurovidenskabelig ICU-befolkning. De fandt ud af, at tilstedeværelsen af et neurokritisk plejeteam var en uafhængig forudsigelse for nedsat dødelighed på hospitalet og hospitalets opholdstid. Russell et al. evaluerede resultater i en neurovidenskab ICU efter akut pleje sygeplejerske praktikere blev føjet til holdet. Patienterne administreret af sygeplejerskerne havde kortere opholdslængder og lavere urinvejsinfektioner med omkostningsbesparelser over to millioner dollars. Nathens et al. brugte data fra en stor multicenterundersøgelse til at evaluere forholdet mellem en åben versus en intensivist model for traume ICU-pleje. Intensivist-modellen omfattede både lukkede enheder, hvor ledelsen blev ledet af en intensivist, og enheder, hvor patienterne blev administreret sammen med en intensivist. De fandt en stor reduktion i dødeligheden på hospitalet efter traumer, især hos den ældre befolkning. I en undersøgelse, der samlede data fra en bred vifte af ICU ‘ er, Profonost et al. demonstreret, at ICU ‘ ER, hvor al pleje blev instrueret af intensivisten, havde reduceret ICU og hospitalsdødelighed samt ICU og hospitalets opholdstid. Andre undersøgelser har vist værdien af intensivisten, selv når han/hun ikke er fysisk til stede. Rosenfeld et al. udført et observationsforsøg, hvor sammenligninger blev foretaget fra et tidspunkt, hvor intensivister var tilgængelige efter behov, til et tidspunkt, hvor de kontinuerligt var til stede via fjernovervågning inklusive videokonferencer og computerbaseret datatransmission. De viste et fald i komplikationer, ICU-opholdets længde, ICU-omkostninger og dødelighed.
vores undersøgelse understøtter begrebet specialiseret ICU-pleje, passende triageret mellem traumer og ikke-traumer ICU ‘ er. De mere alvorligt sårede stumpe traumepatienter, livstruende gennemtrængende traumeofre, “skadekontrol”-situationer, multisystemtraume med potentiale for multiorgansvigt og patienter med risiko for massiv transfusion, abdominal rumsyndrom, akut respirationssvigt, ekstremitetsrumssyndromer bør fortrinsvis placeres i traume-ICU ‘ erne. Det er denne udvalgte gruppe af alvorligt skadede patienter, der kræver mange års erfaring i kompleks traumepleje, som kun en operation/ traume ICU kan give. ICU-placering er muligvis ikke så vigtig for de mindre alvorligt sårede patienter, så længe deres ledelse styres af et ICU-team bestående af en kirurgisk intensivist og dedikeret, erfarent sygeplejepersonale. Triage af de mest alvorligt skadede patienter til en dedikeret STICU er afgørende for at sikre optimal overlevelse.