diskussion
i den aktuelle undersøgelse resulterede funktionel bedring efter 13 tilfælde af ikke-skærende spiralmetacarpale frakturer, der blev behandlet konservativt, i grebstyrkemålinger, der var sammenlignelige med den uskadede hånd med en gennemsnitlig varighed på 87 ugers opfølgning. Dette antyder, at forkortelsen forbundet med ikke-skærende spiralmetakarpale frakturer ikke har en signifikant effekt på magt og funktion i hånden, og at den teoretiske grund til at operere på disse brud muligvis ikke retfærdiggør operation i disse tilfælde.
Spiralmetakarpale frakturer kan resultere i forkortelse af metakarpalakslen (9). Fordi denne forkortelse teoretisk kan føre til et fald i magten, er en kirurgisk tilgang ofte blevet brugt til styring af disse brud for at bevare metacarpal Længde (16). Med den brede vifte af åbne og lukkede kirurgiske teknikker og deres effektivitet til gendannelse af metacarpal længde har kirurger en tendens til at have en reduceret tærskel til valg af operativ fiksering af disse brud på grund af deres frygt for metacarpal forkortelse og dens virkninger på magt (13,16,33). Lukket kirurgisk reduktion er mindre effektiv til at genoprette længden end åbne teknikker, og derfor har åben reduktion og intern fiksering (ORIF) tendens til at være den operative tilgang til valg (5).
det er vigtigt for kirurger at indse, at selve den kirurgiske tilgang kan forårsage skade på interossei, som giver MCP-bøjningskraft til hånden. Dette truer også strømgendannelse i hånden. Derudover skaber eksponering af brud, periosteum og sener for dissektion og for blodet, der fylder de dissekerede vævsplaner, ardannelse og stivhed. Det er af disse grunde, at konservativ håndtering af ikke-skærende spiral metakarpale frakturer er blevet begunstiget af nogle (10).
der er få undersøgelser, der dokumenterer den langsigtede naturlige historie med strømgenvinding i uopererede ikke-skærende spiralmetakarpale frakturer. Dette er et vigtigt spørgsmål, fordi kirurgi for disse brud er designet til at holde strømgendannelsen optimal. Hvis forkortelsen, der forekommer i disse uopererede metakarpaler, ikke forårsager et fald i magten i virkeligheden, har begrundelsen for kirurgi kun grundlag i unøjagtig teori.
der er betydelig variation i hele litteraturen med hensyn til den maksimale mængde forkortelse, der skyldes metakarpalfraktur, og de acceptable grænser for en sådan forkortelse (1,9,12,14-21,31). Offentliggjorte retningslinjer vedrørende graden af metacarpal forkortelse, der er i overensstemmelse med et godt håndfunktionsområde i hele litteraturen fra 2 mm til 10 mm (9). Forskellige undersøgelser har accepteret så meget som 6 mm (34), 8 mm (35) og 10 mm (1,14) forkortelse uden kompromis i håndfunktion. Omvendt viste undersøgelser af både lav et al (20) og Pereira et al (21), at forkortelse af metacarpals >3 mm reducerer både bøjnings-og forlængelseskræfterne genereret af de ydre muskler i hånden ved MCP-leddet. Disse fund var i overensstemmelse med Jupiter og Belsky (19), der rapporterede en iboende/ydre ubalance med langsgående forkortelse >3 mm.
Meunier et al (12) forklarer, at den korte fiberlængde og den høje pennationsvinkel på palmar og dorsal interossei gør dem optimale til kraftgenerering i hånden. Desværre vil disse muskler derfor fungere optimalt inden for kun et lille udvalg af muskelfiberlængder og er sårbare over for selv minimale ændringer i knoglearkitektur. Deres forskning fastslog, at et stabilt lineært fald i interosseus-effekt forekommer med proksimal oversættelse af metacarpalen, idet det specifikt bemærkes, at 2 mm forkortelse korrelerede med et 8% fald i effekt.
på trods af denne sammenhæng mellem metacarpal forkortelse og reduceret effekt registreret i hele litteraturen har både Eglseder et al (16) og Strauch et al (9) vist via cadaver-undersøgelse, at metacarpal forkortelse i isolerede spiralmetacarpale frakturer er begrænset til henholdsvis 3,7 mm og 5 mm ved at binde det dybe tværgående metacarpale ledbånd til tilstødende intakte metacarpaler. (16) rapporterede, at denne grad af forkortelse ikke resulterer i funktionel begrænsning i fravær af alvorlig vinkling eller en rotationsdeformitet. Disse fund antyder, at strømunderskud forbundet med ikke-skærende isolerede spiralmetacarpale frakturer kan, derfor, også være begrænset.
den begrænsede kliniske forskning, der i øjeblikket findes med hensyn til resultater af konservativt styrede spiralmetakarpale frakturer, ser ud til at understøtte resultaterne af Eglseder et al (16) og Strauch et al (9). I en prospektiv undersøgelse udført af Al-Rattan (10) blev 42 patienter, der havde denne brud, behandlet med en palmar håndledsskinne og øjeblikkelig immobilisering af alle fingerled. Hos alle patienter steg grebstyrken gradvist i løbet af det første år for at nå et gennemsnitligt maksimum på 94% af kraften i den uskadede hånd. Forlængelsesforsinkelse blev oprindeligt observeret i alle skadede fingre; dette kunne imidlertid ikke længere påvises hos nogen patient seks måneder efter skade. Et komplet bevægelsesområde blev også opnået hos næsten alle patienter med seks måneder, og der var ingen tilfælde af nonunion, komplekst regionalt smertsyndrom eller splintrelaterede komplikationer. Alle patienter vendte tilbage til arbejde inden for to til otte uger.
i en anden undersøgelse gennemgik Eglseder et al (16) retrospektivt 24 tilfælde af isoleret forskudt spiral 4.metakarpale frakturer, der blev styret enten operativt via åbning eller perkutan k-trådfiksering eller ikke-operativt ved hjælp af en kort arm støbt med en aluminiumsudløser til 4. finger. De bemærkede, at den gennemsnitlige indledende forkortelse på tværs af begge grupper var begrænset til 3,1 mm. Ingen endelig forkortelse var til stede efter anatomisk restaurering i den operative gruppe, mens metacarpal længde blev reduceret med 2,22 mm efter konservativ styring. På trods af disse forskelle i slutlængde var den skadede hånds maksimale grebstyrke 4 kg til 10 kg mindre end den kontralaterale side i begge tilfælde. Af de fire patienter lykkedes operativt, imidlertid, en oplevede komplekst regionalt smertesyndrom, mens to andre oplevede erhvervsmæssige tilbageslag relateret til smerte og subjektivt tab af bevægelsesområde. Der var ingen patientklager eller erhvervsmæssige begrænsninger opretholdt af den konservativt administrerede gruppe. I begge disse undersøgelser er det interessant at bemærke, at selv om den endelige grebstyrke blev reduceret hos alle patienter uanset behandlingsgruppen, var der ingen funktionelle klager eller begrænsninger i nogen af de tilfælde, der blev håndteret konservativt.
de to undersøgelser ovenfor understøtter den aktuelle undersøgelse med validering af hypotesen om, at forkortelsen forbundet med ikke-skærende spiralmetakarpale frakturer faktisk ikke har en signifikant effekt på håndens kraft og funktion, og at gendannelse af anatomisk længde med kirurgi muligvis ikke er nødvendig for at opnå optimal effekt. Faktisk kan kirurgi for dette problem udsætte patienter for unødvendige risici og komplikationer.
desværre forstyrrer indsættelsen af konventionelle implantater biologien, og operativ fiksering kan producere komplikationer, der er skadelige for det endelige resultat (13,36). Pladeprominens, implantatfejl, overfladisk eller dyb infektion, ledstivhed, seneadhæsion eller brud og malunion, forsinket forening eller nonunion er alle mulige (30,36). Desuden er disse procedurer dyre, kræver specielt udstyr (24,28) og forbedrer muligvis ikke nødvendigvis strømgenvindingen ud over, hvad der opnås ved hjælp af en konservativ tilgang. I en gennemgang af 45 metacarpale frakturer stabiliseret via ORIF ved hjælp af miniatureplader eller skruer rapporterede Trevisan et al. (28) en gennemsnitlig grebstyrkereduktion på 3,2 til 10,1%, som forblev stabil to år efter brud; desuden resulterede en komplikationsrate på 31,1%. (13) bemærkede ingen signifikant forskel i grebstyrkemålinger efter lillefinger metacarpale akselfrakturer, der enten blev behandlet med ORIF via plade-eller K-trådfiksering eller konservativt uden forsøg på reduktion. Hos de 27 patienter, der gennemgik plettering, udviklede to overfladiske infektioner, og fire fik deres plader fjernet på grund af smerter eller stivhed ved MCP-leddet. To af disse patienter opretholdt vedvarende tab af MCP-ledbøjning og en udviklede komplekst regionalt smertesyndrom. Disse resultater understøtter resultaterne fra den førnævnte undersøgelse foretaget af Eglseder et al (16), som ikke viste nogen signifikant forskel i endelig grebstyrkereduktion mellem den operativt og konservativt styrede gruppe af spiralmetakarpale frakturer. Tre af de fire kirurgiske patienter udviklede imidlertid komplikationer, mens der ikke var nogen klager hos de 20 patienter, der blev behandlet konservativt. Fordi næsten fuldstændig restaurering af metacarpal længde opnås ved en kirurgisk tilgang, kan man postulere, at strømunderskuddene som følge af operativ styring af disse brud kan være forbundet med blødt vævsskade og komplikationer som følge af selve den kirurgiske tilgang.
begrænsninger i denne undersøgelse inkluderer det store tab af opfølgning af de patienter, der ikke vendte tilbage til langtidsanalyse. Derudover giver den nuværende undersøgelse kun niveau IV-bevis.
sammenfattende har kirurgisk restaurering af metacarpal længde længe været den traditionelle tilgang til ikke-skærende spiralmetacarpale frakturer baseret på antagelsen om, at metacarpal forkortelse kompromitterer funktion. Resultaterne opnået fra den aktuelle undersøgelse understøtter andre i litteraturen (9,10,16), der viser, at tabet af metakarpal længde forbundet med disse brud er begrænset til en grad af forkortelse, der ikke er i overensstemmelse med strømunderskud, der er tilstrækkeligt store til signifikant at påvirke funktionel genopretning i hånden. Desuden har en gennemgang af grebstyrkeresultater efter forskellige tilgange til intern fiksering afsløret resultater svarende til dem, der opnås via konservative teknikker (13,16,28). Et korrekt udført prospektivt randomiseret kontrolleret forsøg med konservativ versus kirurgisk ledelsesresultat på magten er berettiget.