Diskussion
primære ovariegraviditeter er en af de sjældneste typer ekstrauterin graviditeter med en estimeret forekomst på cirka 1% til 6% af alle diagnosticerede ektopiske graviditeter.2,3 ovarie ektopiske graviditeter (OEPs) skyldes sekundær implantation på æggestokken eller fra svigt af follikulær ekstrudering.4 selvom mange tidligere undersøgelser forbandt OEP med brugen af intrauterin antikonceptionsudstyr, har nyere forskning tilbagevist denne konstatering.5 andre risikofaktorer for OEP inkluderer en historie med endometriose, ægløsningsinduktion og andre assisterede reproduktionsteknologier og avanceret moderalder.1,6,7 den kliniske præsentation af OEP svarer til andre ektopiske graviditeter, nemlig mild til moderat bækkensmerter, vaginal blødning, unormale beta-hCG-niveauer og en håndgribelig adneksal masse.6-8 patienten havde i dette tilfælde et par risikofaktorer, herunder at være i avanceret moderalder og brugen af ægløsningsinduktionsmedicin. Differentielle diagnoser af en OEP kan omfatte en corpus luteum cyste, en hæmoragisk ovariecyst, blindtarmsbetændelse, tubal ektopisk eller en tidlig eller mislykket intrauterin graviditet (IUP).6,9
for mere end et århundrede siden beskrev Otto Spiegelberg, MD, fire hovedkriterier (tabel 1), der forbliver standarden ved diagnosticering af en primær ovariegraviditet til denne dag.10 Det er uheldigt, at Spiegelberg-kriterierne alle er kirurgiske og ikke kan bevises sonografisk.
|
tabel 1. Spiegelbergs kriterier for graviditet i æggestokkene (c. 1878).
sonografisk diagnose af ektopiske graviditeter i æggestokkene forbliver ekstremt vanskelig, da deres udseende let kan fejldiagnostiseres som en hæmoragisk cyste, en tubal ektopisk eller en corpus luteum cyste (CLC).8 Comstock et al6 rapporterede om de sonografiske egenskaber ved dokumenterede primære ovariegraviditeter. Deres undersøgelse rapporterede, at OEPs til stede på sonogram som tykvæggede, ekkogene ringe med anekoiske centre, der er placeret inden for eller på overfladen af æggestokken. Dette adskiller dem fra en tubal EP-ring, som var meget tyndere ved sammenligning. Ekkogeniciteten af OEP øges sammenlignet med ovariestroma, mens en CLC normalt er mindre ekkogen.
en ægte ovariegraviditet kan ikke adskilles fra æggestokkens væv (et negativt “glidende orgeltegn”). Dette kan vurderes ved at anvende let tryk på massen ved hjælp af den endovaginale sonde indefra eller med manuel kompression af patientens underliv med hånden. De fleste ekstrauterinske graviditeter vil være tydeligt adskilt fra æggestokken ved hjælp af denne teknik, selvom der kan være en vis overlapning i udseende, da en tubal graviditet kan blive klæbende til æggestokken.11
brugen af dupleksdoppler til at skelne mellem en ektopisk graviditet i æggestokkene og en cyste i corpus luteum er upålidelig. De kan hver vise det såkaldte “ring of fire”-tegn, da både den ektopiske ring og væggene i et corpus luteum kan have betydelig vaskularitet.12,13 ud over brugen af farve Doppler, pulserende bølge Doppler er ligeledes af begrænset værdi. Undersøgelser har vist, at der ikke er nogen signifikant forskel mellem de maksimale systoliske hastigheder (PSV) ved en ektopisk graviditet sammenlignet med en corpus luteum. Den samme undersøgelse konkluderede også, at selv om et meget højt resistivt indeks (RI > 0,7) eller et meget lavt (RI < 0,39) kan være nyttigt til at differentiere en EP fra en CLC, er der en signifikant overlapning mellem de to.14,15
tilstedeværelsen eller fraværet af et identificerbart embryo eller æggeblomme er heller ikke nyttigt, når man skelner mellem en tubal graviditet og en OEP. Comstock et al6-undersøgelsen viste, at udseendet af en ektopisk ovarie “ikke var så avanceret, som man kunne forvente af drægtighedsdatoerne,” det vil sige, en æggeblomme eller et identificerbart embryo blev meget sjældent visualiseret. Dette gælder dog for alle former for ektopisk graviditet, som EP generelt typisk præsenterer som en uspecifik adneksal masse, med et levende embryo set hos mindre end 10% af sonografisk detekterede ektopiske stoffer.16 American College of Radiology fortsætter med at bedømme transabdominal og transvaginal sonografi som normalt passende for patienter med akut bækkensmerter, mistænkt gynækologisk etiologi og en positiv beta-hCG.17
laparoskopi betragtes som guldstandarden i den endelige diagnose af, og behandling for OEP og bevarelse af æggestokken er mulig i mange tilfælde.9,18 selv med direkte visualisering under operationen kan en ovariegraviditet stadig forveksles med en hæmoragisk cyste (som kirurgen gjorde i dette tilfælde), og histologisk bekræftelse kan være påkrævet for at bekræfte diagnosen.19-21 i det præsenterede tilfælde blev diagnosen af en ektopisk graviditet formodet på grund af de unormale serum-beta-hCG-niveauer, tom livmoder og mistænkelige sonografiske adneksale fund. I betragtning af hendes mangel på symptomologi, træk ved brud eller håndgribelig masse på tidspunktet for hendes første præsentation kombineret med sjældenheden af tilstanden ville en endelig diagnose af primær ovariegraviditet (versus en tubal ektopisk) have været meget vanskelig. På operationstidspunktet blev alle fire af Spiegelbergs kriterier opfyldt: det ipsilaterale rør var normalt og adskilt fra æggestokken, graviditeten indtog en normal position på æggestokken, æggestokken blev fastgjort til livmoderen af æggestokkens ledbånd, og der var patologisk bekræftelse af placentavæv fastgjort til æggestokkens stroma.