til redaktøren:
Schnitsler syndrom forekommer med en triade af kronisk urticaria, tilbagevendende feber og monoklonal gammopati. Det blev anerkendt som en klinisk enhed i 1972; nu rapporteres næsten 200 patienter i den medicinske litteratur.1-3 Flulike symptomer, artralgi, knoglesmerter, lymfadenopati og hepatosplenomegali er også kliniske fund.4,5 erythrocytsedimenteringshastigheden (ESR) er ofte markant forhøjet, ligesom andre akutte fase reaktanter. Leukocytose med neutrofili og IgM og IgG monoklonale gammopatier er blevet beskrevet.4
schnitslers syndrom deler mange kliniske egenskaber med en delmængde af autoinflammatoriske lidelser kaldet cryopyrin-associerede periodiske syndromer (CAPS), som inkluderer familiært koldt autoinflammatorisk syndrom og Muckle-Brøndsyndrom. Disse syndromer er forbundet med mutationer i det koldinducerede autoinflammatoriske syndrom 1-gen, CIAS1, som koder for nalp3-inflammasomet, hvilket fører til overproduktion af IL-1-kar.5 en gain-of-function-mutation i CIAS1 er blevet beskrevet hos en patient med Schnitslers syndrom.6
behandling af urticaria og konstitutionelle symptomer forbundet med Schnitslers syndrom er udfordrende. Antihistaminer er ineffektive, selvom systemiske glukokortikosteroider med høj dosis kontrollerer de fleste af de kliniske manifestationer. Som glukokortikosteroid-besparende midler anvendes natrium -, cyclosporin-og tumornekrosefaktorantagonister. Anakinra, et IL-1-receptormonoklonalt antistof, der er godkendt til brug i CAPS, er rapporteret at inducere fuldstændig opløsning af Schnitslers syndrom, når det administreres dagligt; det er dog ikke godkendt af US Food and Drug Administration for denne lidelse.7 Canakinumab, et IL-1-monoklonalt antistof, der doseres hver 8.uge, blev godkendt af US Food and Drug Administration i 2009 til behandling af CAPS. I betragtning af de lignende kliniske egenskaber og genetiske mutationer, der findes i CAPS og Schnitslers syndrom, kan canakinumab være en effektiv behandling af begge lidelser. Vi rapporterer vellykket behandling med dette monoklonale antistof hos 2 patienter med Schnitslers syndrom.
en 63-årig mand rapporterede at have nattesved og træthed, men havde ingen artralgi eller arthritis. Han havde en 1-årig historie med svær urticaria og tilbagevendende feber (temperatur, op til 38,4 liter C), og han havde også Type 1-diabetes mellitus, hypothyreoidisme og cøliaki. Fysisk undersøgelse afslørede en forhøjet temperatur (38,4 liter C) og generaliseret urticaria, men ingen tegn på hepatosplenomegali, adenopati eller arthritis. Leukocytose blev afsløret (antal hvide blodlegemer, 12.400/liter ) med neutrofili (88,5% ), forhøjet ESR (81 mm/time) og IgM-monoklonal gammopati (0,37 g/L ). Klinisk undersøgelse såvel som laboratorie-og billeddannelsesundersøgelser viste ikke tegn på malignitet eller autoimmun sygdom. En hudbiopsi identificerede neutrofil urticaria uden vaskulitis. Prednison 20 mg kontrollerede dagligt urticaria og feber, men symptomerne gentog sig inden for få dage efter tilbagetrækning af glukokortikosteroid.
en 47-årig kvinde præsenterede en 7-årig historie med svær urticaria, feber (temperatur, 38,9 liter C), myalgi og artralgi. Hun havde en medicinsk historie med allergisk rhinitis, gastroøsofageal reflukssygdom, kronisk smertesyndrom og depression. Fysisk undersøgelse afslørede generaliseret urticaria med cervikal og aksillær lymfadenopati 1 til 2 cm i størrelse, men ingen hepatosplenomegali eller arthritis. Tidligere evalueringer for feber af ukendt oprindelse samt autoimmune og maligne lidelser var negative. Hudbiopsier rapporterede neutrofil urticaria uden vaskulitis, og en lymfeknudebiopsi fra venstre aksilla afslørede neutrofil betændelse. Der var et antal hvide blodlegemer på 17.800/RL med 61,6% neutrofiler, forhøjet C-reaktivt protein (153,4 mg/L ) og ESR (90 mm / T) og en IgG-monoklonal gammopati. Hun blev tidligere behandlet med etanercept, golimumab og adalimumab, med kun en delvis respons. I mere end 5 år var prednison 20 Til 50 mg dagligt nødvendigt for at kontrollere hendes symptomer. Cyclosporin 200 mg to gange dagligt blev tilsat som et kortikosteroidbesparende lægemiddel med delvis respons.
begge patienter blev diagnosticeret med canakinumab 150 mg administreret subkutant i overarmen hver 8.uge. Opløsning af urticaria og feber forekom inden for 2 uger, og alle andre lægemidler til behandling af Schnitsler syndrom blev trukket tilbage uden gentagelse af symptomer efter 3 år. Neutrofiltallet og reaktanterne i den akutte fase vendte tilbage inden for referenceområdet hos hver patient, men de monoklonale gammopatier forblev uændrede. Patient 2 bemærkede forværring af artralgi efter initiering af canakinumab, men langvarig kortikosteroidudtagning blev betragtet som årsagen. Patient 1 har været i stand til at øge doseringsintervallet til hver 3.til 4. måned uden gentagelse af symptomer. Patient 2 har ikke tolereret lignende ændringer i doseringsintervallet.
Canakinumab givet med 8 ugers intervaller var en sikker og effektiv behandling af Schnitslers syndrom i dette åbne forsøg med 2 patienter. Anakinra inducerer også remission, men daglig dosering er påkrævet. Omkostninger kan være en bemærkelsesværdig faktor i valget af terapi, da canakinumab koster betydeligt mere om året end anakinra. Yderligere undersøgelse er nødvendig for at afgøre, om behandling med canakinumab vil resultere i langvarig remission, og om mindre hyppig dosering vil give fortsat effekt.