Prinzip 10: Prophylaktische Antibiotika nur anwenden, wenn sie sich als wirksam erwiesen haben oder den Berufsrichtlinien entsprechen
Kliniker reagieren bei der Verschreibung prophylaktischer Antibiotika häufig auf den Druck der Defensivmedizin und die Erwartungen der Patienten. Die zuverlässigen wissenschaftlichen Beweise, die diese Behandlungsentscheidung erhellen, nehmen jedoch zu.
Prophylaktische Antibiotika haben sich bei der ablativen Kopf- und Halskrebschirurgie, der orthognathen Chirurgie, der Zahnimplantatchirurgie und der dritten Molarenchirurgie als wirksam erwiesen. Die American Heart Association hat regelmäßig ein Expertengremium einberufen, um Konsensrichtlinien für den Einsatz prophylaktischer Antibiotika für bestimmte zahnärztliche und urogenitale Verfahren vorzulegen. Solche Richtlinien sind häufig notwendig, weil ethische Erwägungen das Design experimenteller Studien verbieten, die diese Fragen abschließend beantworten würden.
Bis vor kurzem war die wissenschaftliche Unterstützung für und gegen den Einsatz prophylaktischer Antibiotika bei der Operation des dritten Molaren des Unterkiefers unzureichend, um Chirurgen Rückschlüsse auf deren Anwendung zu ermöglichen. Daher verließen sich die Chirurgen auf ihr Urteilsvermögen, ihre Ausbildung und ihre Erfahrung bei der Entscheidung, ob prophylaktische Antibiotika eingesetzt werden sollten, um eine Infektion der Operationsstelle bei Operationen am dritten Molaren zu verhindern.
In den letzten Jahren haben jedoch erste Nachweise, die aus einer Metaanalyse und einer randomisierten kontrollierten klinischen Studie bestehen, gezeigt, dass ein prophylaktisches Antibiotikum, das kurz (2 Stunden oder weniger) vor der Operation begonnen wurde, die Infektionsrate an der Operationsstelle nach Entfernung des dritten Molaren des Unterkiefers signifikant verringert.30,31 Ren et al31 stellten auch fest, dass die Fortsetzung des Antibiotikums für 3 bis 4 Tage nach der Operation einen kleinen zusätzlichen Nutzen hatte.31 Die Validität dieser Ergebnisse wurde in einem späteren systematischen Review von Lodi et al.32 Diese neuen Erkenntnisse können von Chirurgen verwendet werden, um ihre gewohnten Praktiken neu zu bewerten.
In der dentalen Implantologie ist die Rolle prophylaktischer Antibiotika bei der Verhinderung von Implantatversagen umstritten. Vier randomisierte klinische Studien, in denen Zahnimplantatverfahren mit und ohne prophylaktisches Antibiotikum verglichen wurden, haben einen Trend zu einer höheren Implantaterfolgsrate in der Gruppe der Antibiotikaprophylaxe festgestellt, jedoch ohne statistische Signifikanz. Wenn jedoch eine Metaanalyse auf diese Studien angewendet wurde, wurde ein statistisch signifikanter Vorteil beim Überleben von Zahnimplantaten festgestellt, wenn 1 bis 2 g Amoxicillin präoperativ verabreicht wurden, wobei eine Anzahl zur Behandlung von 33 erforderlich war. Dies bedeutet, dass 33 Patienten mit einem Antibiotikum behandelt werden mussten, um einen Patienten vor einem frühen Implantatverlust zu schützen. Die Wirksamkeit der postoperativen Fortsetzung des Antibiotikums in diesem Review war nicht klar; Darüber hinaus wurde in allen eingeschlossenen klinischen Studien eine präoperative Chlorhexidin-Mundspülung verwendet.33
Die Antibiotikaprophylaxe in der orthognathen Chirurgie, insbesondere durch den transoralen Ansatz, wird seit langem befürwortet. Zijderveld et al34 führten eine randomisierte klinische Studie durch, in der präoperatives intravenöses Amoxicillin-Clavulanat, Cefuroxim und Placebo verglichen wurden, um eine postoperative Infektion in der orthognathen Chirurgie zu verhindern. Die Infektionsrate lag in der Placebogruppe über 50% und in den beiden Antibiotikagruppen unter 20%, ein statistisch signifikanter Unterschied.34 Im Jahr 2011 führten Danda und Ravi35 eine Metaanalyse durch, in der die perioperative Antibiotikaprophylaxe mit der Langzeitantibiotikaprophylaxe in der orthognathen Chirurgie verglichen wurde. Die postoperative Infektionsrate in der perioperativen Antibiotikagruppe war signifikant höher (11%) im Vergleich zur erweiterten postoperativen Antibiotikagruppe (4%), wobei eine Anzahl von 13 zur Behandlung benötigt wurde. Der maximale Nutzen bei der Verhinderung einer Infektion schien zu sein, wenn das Antibiotikum 2 Tage postoperativ fortgesetzt wurde.35 Diese Studien belegen auf hohem Niveau, dass die Antibiotikaprophylaxe in der orthognathen Chirurgie wirksam ist.
Postoperative Wundinfektionen bei reinkontaminierten onkologischen Kopf-Hals-Operationen, die einen Schnitt durch die Schleimhaut erfordern, wurden in 24 bis 45% der Fälle berichtet. Die folgenden Risikofaktoren wurden identifiziert: Tabakkonsum; das Vorhandensein von metastasierten Lymphknoten, sofortige Lappenrekonstruktion, antimikrobielle Prophylaxe von mehr als 48 Stunden,36 präoperatives Hämoglobin weniger als 10, 5 g / dl, Rekonstruktion mit einem freien Lappen oder Pectoris major Myokutanlappen während der Operation,37 und Postlaryngektomie Tracheostom.38
Obwohl eine ältere Studie einen Nutzen aus einem verlängerten postoperativen Antibiotikaregime in der onkologischen Kopf-Hals-Chirurgie ergab, zeigen 39 neuere Studien, dass ein 1-tägiger Antibiotikakurs ebenso wirksam ist wie ein 3-tägiger Kurs.40,41 Tatsächlich beobachteten Lotfi et al.36 eine signifikant erhöhte Rate von Wundinfektionen, wenn die Antibiotikaprophylaxe die Dauer von 48 Stunden überschritt.36 Callender42 fand heraus, dass Ampicillin-Sulbactam bei der Verhinderung einer postoperativen Wundinfektion in dieser Art von Fall wirksamer war als Clindamycin, und dass die gramnegative Infektion in der Ampicillin-Sulbactam-Gruppe niedriger war.42
Darüber hinaus berichteten Koshkareva und Johnson43 in einer kürzlich durchgeführten Überprüfung der Antibiotikaprophylaxe für die onkologische Kopf- und Halschirurgie bei Erwachsenen, dass es unabhängig von der Antibiotikaregime keinen signifikanten Unterschied in Kursen gibt, die 1 Tag gegenüber 3 bis 5 Tagen dauern. Die postoperativen Infektionsraten lagen zwischen 10% mit Cefotaxim und 3,4% mit Clindamycin. Zwischenergebnisse wurden mit Clindamycin-Gentamicin, Cefoperazon, Cefazolin und Ampicillin-Sulbactam erzielt.43
Es gibt verschiedene andere Arten von Kopf- und Halsoperationen, bei denen der Einsatz von Antibiotika überprüft wurde, und die Ergebnisse sind bestenfalls zweideutig. Bei der Tonsillektomie scheinen Antibiotika das Fieber zu senken, nicht jedoch Blutungen oder postoperative Schmerzen. Die Einschränkungen der Studien, die ein reduziertes postoperatives Fieber feststellen, können jedoch keine zuverlässigen Schlussfolgerungen liefern, die das erhöhte Risiko von Antibiotika-Komplikationen wie allergischen Reaktionen und Magen-Darm-Störungen rechtfertigen.44
Es gibt keine Studien, die eine angemessene Anleitung für den Einsatz von prophylaktischen Antibiotika in der sauberen kontaminierten Ohrchirurgie bieten.45
Bei chronischer eitriger Mittelohrentzündung wird die Mittelohrentzündung durch die Drainage von Eiter durch ein perforiertes Trommelfell erschwert. Eine systematische Überprüfung der topischen Antibiotika-Tropfen im Vergleich zu systemischen Antibiotika umfasste neun randomisierte kontrollierte Studien unterschiedlicher Qualität. Über einen relativ kurzen Nachbeobachtungszeitraum, in dem das ausgewählte Ergebnis eine Trocknung der Ohrvereiterung war, waren Fluorchinolon-Antibiotikatropfen wie Ciprofloxacin oralen oder injizierten Antibiotika der Fluorchinolon- oder anderen Antibiotikafamilien überlegen.46
Es gibt nur eine gut konzipierte Studie zur chronischen Rhinosinusitis, die systemische Antibiotika mit einem Placebo vergleicht. Bei 64 Patienten war Roxithromycin (das in den USA nicht erhältlich ist) mit einer kurzfristigen Nachbeobachtung nur geringfügig und unwesentlich wirksamer als Placebo.47 Hochwertige Studien zur Wirksamkeit verschiedener Antibiotika bei der Behandlung chronischer Rhinosinusitis können hilfreich sein, aber die Pathophysiologie dieser Erkrankung kann die Entzündungsreaktion auf Schadstoffe, Allergene und bakterielle Kontamination in größerem Maße als die Primärinfektion beinhalten.
Zugegeben, es gibt andere Arten von Operationen, für die die wissenschaftlichen Beweise nicht bestimmend sind, aber die Gemeinschaft der Chirurgen scheint zu glauben, dass prophylaktische Antibiotika gerechtfertigt sind. Ein gutes Beispiel ist die Knochentransplantation bei sauber kontaminierten Kopf- und Halsoperationen. Moderne Kliniker müssen über die Entwicklungen bei der Anwendung prophylaktischer Antibiotika auf dem Laufenden bleiben und ihre Behandlungsmuster anpassen, sobald neue Erkenntnisse verfügbar sind.