Die Differentialdiagnose chronischer täglicher Kopfschmerzen: ein Algorithmus-basierter Ansatz

Grundsätzlich besteht bei einem Patienten, bei dem wir entweder durch die Anamnese oder durch geeignete Untersuchung sekundäre Kopfschmerzsyndrome ausgeschlossen haben, der nächste Schritt darin, die primären Kopfschmerzen basierend auf der durchschnittlichen monatlichen Häufigkeit der Anfälle zu teilen. Dabei unterteilen wir die Patienten in Patienten mit niedriger bis mittlerer Häufigkeit (< 15 Kopfschmerztage pro Monat) oder Patienten mit hoher Häufigkeit (≥15 Kopfschmerztage pro Monat). Zweitens, basierend auf der durchschnittlichen Dauer eines typischen unbehandelten Kopfschmerzanfalls, klassifizieren wir das Kopfschmerzsyndrom weiter als kurz (< 4 h pro Tag) oder lang (4 h) .

Algorithmus zur Klassifizierung primärer Kopfschmerzen basierend auf Häufigkeit und Dauer

Die chronischen täglichen Kopfschmerzen von kürzerer Dauer (Abb. 3)

Wie bereits erwähnt, werden Kopfschmerzen, die an mehr als 15 Tagen pro Monat für weniger als 4 Stunden pro Tag auftreten, normalerweise nicht als CDHs bezeichnet. Sie gehören zu einer Gruppe namens Trigeminus autonome Cephalalgien (TACs) . Die TACs umfassen den episodischen und chronischen Clusterkopfschmerz, die episodische und chronische paroxysmale Hemikranie, den kurzen einseitigen neuralgiformen Kopfschmerz mit Bindehautinjektion und Tränensyndrom (SUNCT) sowie den hypnischen Kopfschmerz.

Kopfschmerzen von kurzer Dauer

Die TACs sind durch einseitige Schmerzen in der Trigeminusverteilung mit ipsilateralen autonomen Merkmalen gekennzeichnet. Die häufigste Erkrankung in dieser Familie ist Cluster-Kopfschmerz (CH). Der Schmerz von CH wird im Gegensatz zu den pulsierenden Schmerzen von Migräne unterschiedlich als scharf, langweilig, bohrend, messerartig, stechend oder stechend beschrieben. Es erreicht normalerweise seinen Höhepunkt in 10-15 min, bleibt aber durchschnittlich 1 Stunde lang innerhalb eines Dauerbereichs von 15-180 min unerträglich intensiv. Während dieser Schmerzen fällt es den Patienten schwer, still zu liegen, und sie zeigen oft ausgeprägte Unruhe und Unruhe, und autonome Merkmale sind normalerweise offensichtlich. Nach einem Anfall bleibt der Patient einige Zeit erschöpft .

Wie CH sind die paroxysmalen Hemikranien durch einseitige Trigeminusschmerzanfälle und autonome Merkmale gekennzeichnet. Im Gegensatz zu CH haben die paroxysmalen Hemikranien drei Hauptmerkmale: (1) häufiger (mehr als fünf pro Tag); (2) kurze Dauer (2-30 min); und (3) absolute Reaktion auf therapeutische Dosen von Indomethacin. Sie sind selten .

Der dritte TAC, SUNCT, ist ein sehr seltener primärer Kopfschmerz. Die diagnostischen Kriterien erfordern mindestens 20 hochfrequente Anfälle (3-200 pro Tag) von einseitigen orbitalen, supraorbitalen oder temporalen stechenden oder pulsierenden Schmerzen, die 5-240 s andauern und von einer ipsilateralen Bindehautinjektion und Tränenfluss begleitet werden. Die Angriffe sind charakteristisch dramatisch, mit mäßig starken Schmerzen in der Intensität innerhalb von 3 s und prominenten Reißen .

Hypnischer Kopfschmerz ist eine primäre Kopfschmerzerkrankung älterer Menschen, die durch kurzlebige Anfälle (typischerweise 30 Minuten) nächtlicher Kopfschmerzen gekennzeichnet ist, die den Patienten jede Nacht zu einer konstanten Zeit wecken, in vielen Fällen an mehr Nächten als nicht. Es tritt nicht außerhalb des Schlafes auf. Hypnischer Kopfschmerz ist in der Regel bilateral (obwohl Unilateralität die Diagnose nicht ausschließt) und in der Regel leicht bis mittelschwer, sehr verschieden von den einseitigen orbitalen oder periorbitalen messerartigen intensiven Schmerzen des Clusterkopfschmerzes. Autonome Merkmale fehlen .

Chronische tägliche Kopfschmerzen von langer Dauer (Abb. 4)

Es gibt vier CDHs von langer Dauer, die hier diskutiert werden. Nach den S-L-Kriterien werden alle Subtypen mit oder ohne Medikamentenüberbeanspruchung unterteilt. Gemäß der zweiten Ausgabe der Internationalen Klassifikation der Kopfschmerzerkrankungen (ICHD-2) sollte eine CDH mit Medikamentenüberbeanspruchung unabhängig vom Phänotyp als Kopfschmerz mit Medikamentenüberbeanspruchung (MOH) eingestuft werden. Daher beschreiben wir im folgenden Abschnitt zunächst die vier Subtypen des CDH und beschreiben dann separat MOH.

CDHs von langer Dauer

Chronische ronische oder transformierte Migräne

Die Begriffe chronische Migräne (CM) und transformierte Migräne (TM) werden häufig synonym verwendet, obwohl dies seit der Veröffentlichung von ICHD-2 nicht mehr angemessen ist . Obwohl die beiden verwandt sind, handelt es sich um unterschiedliche klinische Einheiten mit spezifischen Definitionen.

Patienten mit TM / CM haben typischerweise eine Migräne in der Vorgeschichte. Es ist häufiger bei Frauen mit Migräne in der Vergangenheit ohne Aura. Die Probanden berichten in der Regel über einen Transformationsprozess über Monate oder Jahre, und mit zunehmender Häufigkeit der Kopfschmerzen werden die damit verbundenen Symptome weniger schwerwiegend und häufig. Der Transformationsprozess endet häufig in einem Muster täglicher oder fast täglicher Kopfschmerzen, das chronischen Spannungskopfschmerzen ähnelt, wobei einige Anfälle von Migräne überlagert sind . Im klinischen Umfeld hängt die Migränetransformation am häufigsten mit einer akuten Überbeanspruchung von Medikamenten zusammen, die Transformation kann jedoch ohne Überbeanspruchung erfolgen. In der allgemeineren Bevölkerung stehen die meisten Fälle von TM nicht im Zusammenhang mit einer Überbeanspruchung von Medikamenten . In diesen Fällen können mehrere Risikofaktoren beteiligt sein.

Die SL-Kriterien identifizieren drei mögliche Zusammenhänge mit Migräne bei TM: (A) eine Vorgeschichte von ICHD-definierter Migräne; (B) eine Periode eskalierender Kopfschmerzhäufigkeit; und (C) gleichzeitige überlagerte Migräneanfälle, die die IHS-Kriterien erfüllen. TM wird unterteilt in mit oder ohne Medikamentenüberbeanspruchung. Wenn sich bei einem zuvor kopfschmerzfreien Probanden de novo häufige Migräne entwickelt, lautet die Diagnose neuer täglicher anhaltender Kopfschmerz nach SL-Kriterien.

Die ICHD-2-Kriterien für CM erforderten zunächst 15 oder mehr Tage Migräne pro Monat , aber diese Kriterien erwiesen sich als zu restriktiv für die klinische Praxis und Forschung . Infolgedessen wurden die ICHD-2-Kriterien für CM (ICHD-2R) kürzlich im Anhang der Klassifikation überarbeitet (Tabelle 3) . CM-R ist jetzt definiert durch CDH plus 8 oder mehr Tage Migräne, wie durch Kopfschmerzen belegt, die die ICHD-2-Kriterien für Migräne ohne Aura oder Kopfschmerzen mit Ansprechen auf eine akute Behandlung mit einem migränespezifischen Medikament (Triptan oder Ergotamin) erfüllen Verbindung). Wie bereits erwähnt, sollten Probanden, die Akutmedikamente übermäßig einnehmen, als MOH eingestuft werden .

Eine kürzlich durchgeführte Studie verglich die Kriterien für CM-R und TM in einer Kopfschmerz-Spezialklinik. Von 158 Patienten mit TM erfüllten nur 5,6% die alten ICHD-2-Kriterien für CM. Laut ICHD-2R erfüllten insgesamt 92,4% die überarbeiteten Kriterien für CM (p < 0,001 vs. ICHD-2), was eine deutliche Verbesserung darstellt. Probanden mit TM und Medikamentenüberbeanspruchung sollten gemäß ICHD-2R als MOH (Tabelle 4) und nicht als CM + eingestuft werden. Dennoch untersuchte dieselbe Studie den Anteil von ihnen, die ≥ 8 Tage Migräne pro Monat hatten. Von den 399 Personen mit TM + konnten nur 10,2% als CM + in der ICHD-2 klassifiziert werden. Die meisten (349, 86, 9%) hatten jedoch ≥8 Tage Migräne pro Monat und konnten im ICHD-2R als MOH und wahrscheinliche CM klassifiziert werden (p < 0, 001 vs. ICHD-2). Die Studie kam zu dem Schluss, dass die neuen Kriterien für CM den größten Teil der Kritik an der ICHD-2 ansprechen und in der klinischen Praxis und Forschung übernommen werden sollten. In der Bevölkerung, in der die Verwendung spezifischer akuter Migränemedikamente seltener ist, kann die Übereinstimmung zwischen ICHD-2R CM und TM weniger robust sein .

CM/TM bei Jugendlichen und Erwachsenen

Unterschiede bestehen in Bezug auf das klinische Erscheinungsbild von TM bei Jugendlichen und Erwachsenen. Die meisten Erwachsenen mit TM haben weniger als 15 Tage ausgewachsene Migräne pro Monat und mehr Tage Kopfschmerzen, die Spannungskopfschmerzen ähneln als Migräne. Im Gegensatz dazu ist TM bei Jugendlichen voll von Migräneattacken. Eine Überbeanspruchung von Medikamenten ist bei Erwachsenen (84,0%) häufiger als bei Jugendlichen (58,9%) .

Phänotyp von CM / TM ändert sich im Laufe der Zeit

In einer kürzlich durchgeführten Studie an 402 Probanden mit TM nahm der Anteil der Migräneattacken mit zunehmendem Alter ab (mit einem proportionalen Anstieg der Kopfschmerzattacken vom Spannungstyp) von 71% unter 30 Jahren auf 22% im Alter von 60 Jahren oder darüber. Sie war höher bei Patienten mit einem kürzeren Intervall vom Beginn der Migräne bis zum Beginn der CDH (weniger als 5 Jahre, p = 0, 003) und bei Patienten mit einem kürzlichen Beginn der CDH (weniger als 6 Jahre, p < 0, 0001). Diese Ergebnisse legen nahe, dass CM (15 oder mehr Tage Migräne pro Monat) bei den meisten Patienten das erste Stadium der Migränechronizität ist. Anschließend nimmt die Häufigkeit klarer Migräneattacken ab. Daher kann CM als das frühere Stadium von TM angesehen werden, und beide sind unterschiedliche Entwicklungsstadien eines chronischen Migräneprozesses .

Das Konzept, dass zu Beginn des Transformationsprozesses die meisten Kopfschmerztage die Kriterien für Migräne erfüllen und die Kopfschmerzattacken mit fortschreitender Krankheit weniger typisch werden, wurde auch von einer Jugendstudie unterstützt, in der diejenigen mit kürzlich aufgetretener CDH viel häufiger 15 oder mehr Migränetage pro Monat hatten (74,5% vs. 25,8%, p < 0,001) .

Da sich der Phänotyp von CM/TM im Laufe der Zeit ändert, wird CM häufig fälschlicherweise als CTTH diagnostiziert.

Chronischer Spannungskopfschmerz

CTTH repräsentiert die Hälfte der CDH-Fälle, die in Bevölkerungsstudien gefunden wurden, aber nur einen kleinen Bruchteil derjenigen, die in Spezialkliniken gefunden wurden . Es ist die einzige CDH, die die ICHD-I als Einzeldiagnose betrachtete. Trotz der Tatsache, dass ICHD-I- und ICHD-II-Kriterien zwischen episodischem und CTTH unterscheiden, bleibt der letztere Kopfschmerztyp überraschend schlecht untersucht. Dies kann teilweise durch die Verwechslung von CTTH und TM mit einer geringen Häufigkeit überlagerter Migräneattacken erklärt werden.

Die Prävalenz von CTTH ist deutlich niedriger als die von episodischem Spannungskopfschmerz (ETTH), der am weitesten verbreiteten primären Kopfschmerzerkrankung. Die Schätzungen der 1-Jahres-Prävalenz liegen zwischen 1,7% und 2,2% . Das weibliche Übergewicht von CTTH ist größer als das von ETTH, aber niedriger als das von Migräne. In den USA betrug die Prävalenz von CTTH 2,8 bei Frauen und 1,4 bei Männern, wobei das Geschlechterprävalenzverhältnis insgesamt 2,0 betrug. Die Prävalenz von CTTH nimmt mit zunehmendem Alter zu .

Die charakteristischen Schmerzmerkmale von CTTH sind bilaterale Lokalisation, nicht pulsierende Qualität, leichte bis mäßige Intensität und mangelnde Verschlimmerung durch routinemäßige körperliche Aktivität. Der Schmerz wird nicht von Übelkeit begleitet, obwohl nur eine Photophobie oder Phonophobie die Diagnose nicht ausschließt. Mit anderen Worten, CTTH wird durch das definiert, was es nicht ist (d. H. Migräne) .

Die SL-Kriterien reservieren die Diagnose von CTTH, wenn sich die CDH abrupt entwickelt (de novo). Es wird gefolgert, dass dies auch in den ICHD-II-Kriterien zutrifft, obwohl dieses Merkmal der Evolution in den Anmerkungen beschrieben ist, aber nicht Teil der formalen Kriterien ist.

Neuer täglicher anhaltender Kopfschmerz

CDH kann ohne eine Entwicklungsgeschichte von episodischen Kopfschmerzen beginnen. NDPH ist durch den relativ abrupten Beginn einer unaufhörlichen primären CDH gekennzeichnet; d. H. Ein Patient ohne vorheriges Kopfschmerzsyndrom entwickelt eine CDH, die nicht remittiert. Die Erinnerung des Patienten an die Umstände, den Ort und das Datum, an dem der Kopfschmerz begann, ist ein pathognomonisches Merkmal. Es ist der neue Beginn dieser primären täglichen Kopfschmerzen, die das wichtigste Merkmal ist . Die klinischen Merkmale des Schmerzes werden bei der Diagnose nicht berücksichtigt, was lediglich das Fehlen einer Entwicklungsgeschichte von Migräne oder ETTH erfordert . Das ICHD-II behandelt NDPH als Einzeldiagnose bei Patienten mit einer neu auftretenden CDH, die CTTH ähnelt. Eine neu auftretende CDH mit migräneähnlichen Merkmalen kann nach den ICHD-II-Kriterien nicht als NDPH klassifiziert werden, während die SL-Klassifikation diese Diagnose bei Patienten mit Kopfschmerzmerkmalen von Migräne oder ETTH ermöglicht, wenn die Störung abrupt auftritt.

Hemicrania continua

HC ist wahrscheinlich der am häufigsten nicht erkannte primäre Kopfschmerz. HC ist ein chronischer, einseitiger Schmerz, der häufig mit TM verwechselt wird . Beide Erkrankungen sind durch chronische einseitige Schmerzen mit überlagerten schmerzhaften Exazerbationen gekennzeichnet. Bei HC sind die schmerzhaften Exazerbationen häufig mit ipsilateralen autonomen Merkmalen wie Bindehautinjektion, Tränenfluss und Ptosis verbunden. Bei TM gehen Exazerbationen typischerweise mit Übelkeit, Photophobie und Phonophobie einher. Darüber hinaus haben Patienten mit HC in der Regel keine episodische Migräne in der Vorgeschichte. Bei TM nehmen Angriffe mit der Zeit an Häufigkeit zu. Wenn die Kopfschmerzen lange anhalten, kann sich der Patient nicht erinnern, wie sie begonnen haben. Obwohl der Schmerz in HC schwankt, hat er normalerweise nicht das für TM typische Muster von Exazerbationen am Morgen und am Ende des Dosierungsintervalls. Es ist ratsam, Patienten mit einseitiger CDH vor einer anderen Intervention eine therapeutische Studie mit Indomethacin anzubieten (Dosen von bis zu 225 mg / Tag für drei bis vier Tage).

Medikation overuse headache

Die ICHD-II klassifiziert MOH unter Kapitel 8 (Kopfschmerz, der einer Substanz oder ihrem Entzug zugeschrieben wird) unter dem Thema 8.2 (MOH). MOH ist in sieben Gruppen unterteilt, plus ein zusätzliches Thema für wahrscheinliche MOH . Die diagnostischen Kriterien und die kritische Menge des Medikamentenverbrauchs sind in Tabelle 4 dargestellt. Gemäß der ICHD-II wird eine Diagnose von MOH grundsätzlich gestellt, wenn zwei Situationen erfüllt sind: 1. Der Konsum von Akutmedikamenten übersteigt eine kritische Dosis; 2. Es gibt ein CDH.

Obwohl die traditionellen Kriterien den Nachweis einer Verbesserung nach der Entgiftung erforderten, tun dies die überarbeiteten Kriterien für MOH nicht. Es erfordert nur eine CDH und übermäßigen Gebrauch von Medikamenten. Darüber hinaus legt die ICHD-II nicht nahe, dass in allen Fällen eine subsidiäre Untersuchung erforderlich ist, sondern verlangt, dass der Anbieter zumindest klinisch andere sekundäre Störungen als die Überbeanspruchung von Medikamenten ausschließt.