IGHV- und TP53-Sequenzierung: Klinischer Nutzen bei chronischer lymphatischer Leukämie (CLL)

Von MCL Education * August 12, 2019

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Läuft ab: August 12, 2022

Moderator

Curtis Hanson, M.D. ist Chief Medical Officer bei Mayo Clinic Laboratories und hält den akademischen Rang eines Professors für Labormedizin und Pathologie.

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Transkript und Referenzen

Einführung

Hallo, ich bin Matt Binnicker, der Direktor der klinischen Virologie und stellvertretender Vorsitzender der Praxis in der Abteilung für Labormedizin und Pathologie an der Mayo Clinic. In diesem heißen Thema des Monats, Dr. Curt Hanson wird die Verwendung von laborbasierten prognostischen Markern bei Patienten mit chronischer lymphatischer Leukämie oder CLL diskutieren. Er wird die Bedeutung molekularer Analysen für die IGHV- und TP53-Sequenzierung bei diesen Patienten hervorheben. Ich hoffe, Ihnen gefällt das heiße Thema dieses Monats, und ich möchte Ihnen persönlich dafür danken, dass Sie der Mayo Clinic die Möglichkeit gegeben haben, ein Partner in der Gesundheitsversorgung Ihres Patienten zu sein.

Vielen Dank für diese Einführung, Matt. Als Dr. Binnicker erwähnte, ich werde heute über die Rolle der Immunglobulin-Schwerkettenvariablen (IGHV) -Sequenzierung und der TP53-Sequenzierung bei der Bewertung von Patienten mit chronischer lymphatischer Leukämie (CLL) sprechen.

Angaben

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Die heutige Gliederung

Unsere Ziele sind heute, erstens, die Verwendung von prognostischen Markern bei CLL-Patienten zu verstehen; zweitens, um die Bedeutung der molekularen Analysen für IGHV und TP53-Sequenzierung bei CLL-Patienten hervorzuheben; drittens zu verstehen, wie die IGHV-Mutationsanalyse prognostische Informationen in CLL liefert und helfen kann, Kliniker über mögliche Behandlungsentscheidungen zu informieren; und schließlich zu erkennen, dass TP53-Mutationen, die durch Sequenzierungsstudien identifiziert wurden, mit schlechten Ergebnissen verbunden sind, da diese Patienten eher gegen Standardtherapieschemata resistent sind.

Kurzer Überblick über CLL

Beginnen wir also mit einem kurzen Überblick über CLL. CLL ist ein Neoplasma von kleinen reifen B-Zellen und ist die häufigste Leukämie bei Erwachsenen diagnostiziert. Das Durchschnittsalter bei der Diagnose liegt bei etwa 70 Jahren. Etwa 10% der Fälle treten bei Patienten unter 55 Jahren auf, und die 5-Jahres-Überlebensrate liegt bei über 80%. Sein klinischer Verlauf wird jedoch enorm variieren, von träge und langsam progressiv zu einem progressiveren Verlauf, der eine aggressive Behandlung erfordert. Es ist diese Variation im klinischen Verlauf, die die Entwicklung von prognostischen Markern und neuen Behandlungsprotokollen bei CLL vorangetrieben hat, mit dem ultimativen Ziel, diejenigen zu identifizieren, die einen aggressiveren therapeutischen Ansatz benötigen, im Vergleich zu denen, bei denen ein Hands-Off-Ansatz am besten ist. Aus diesem Grund wurden im Laufe der Zeit verschiedene prognostische Marker in CLL entwickelt. Dazu gehörten klinische Staging-Systeme, Serummarker, immunphänotypische Marker und genetische Anomalien. Ebenso wichtig ist, dass die Therapien für fortschreitende Erkrankungen bei CLL rasch ausgeweitet wurden und das Gesamtüberleben signifikant verbessert wurde.

CLL-Prognosemarker: Flussbasiert

Während die anfänglichen Prognosemarker die Rai- und Binet-stufenbasierten Prozesse waren, waren die nächsten Marker alle flussbasiert. Die meisten von uns sind mit CD38 und ZAP70 vertraut, da sie die zusätzlichen prognostischen Marker in CLL waren. Leider hat sich keiner im Laufe der Zeit als unabhängiger Marker etabliert, wobei beide im Vergleich zum IGHV-Mutationsstatus eine Diskordanz von bis zu 30% aufweisen. Zusammenfassend können CD38 und ZAP70 nicht als Ersatz für den IGHV-Mutationsstatus bei der Bestimmung einer Prognose verwendet werden, und tatsächlich haben wir diese Tests für Patienten hier in der Mayo Clinic eingestellt. Ich möchte einen anderen flussbasierten Marker erwähnen, CD49d. Von allen Flussmarkern ist es derjenige, der eine prognostische Rolle spielen kann. Es ist jedoch derzeit nicht Teil des internationalen Prognoseindex, über den ich später sprechen werde.

CLL Prognostische Marker: FISH

Die meisten sind sich der Rolle bewusst, die Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierung (FISH) bei der Prognose von CLL spielt. Es ist wichtig zu erkennen, dass FISH-Marker nicht diagnostisch für CLL sind, da diese Anomalien bei anderen niedriggradigen B‑Zell-Erkrankungen gefunden werden können. Bei CLL ist 13q- sicherlich mit einer guten Prognose verbunden, Trisomie 12 ist typischerweise mit einer Zwischenprognose verbunden, 11q- ist mit einer schlechten Prognose verbunden und schließlich ist die 17p- oder P53-Deletion mit einer sehr schlechten Prognose verbunden. Es hat eine relativ geringe Inzidenz bei der Diagnose, aber eine viel höhere Inzidenz nach Fludarabin-Behandlung.

CLL Prognostische Marker: IGHV

Als nächstes möchte ich über die variable Region der Immunglobulin-Schwerkette oder IGHV sprechen. Es gibt in erster Linie zwei mögliche Ergebnisse mit diesem Assay. Das erste ist unmutiertes IGHV, das definiert ist als die Immunglobulin-Schwerkettensequenz aus der CLL mit einem Unterschied von weniger als 2% in den Basenpaarsequenzen im Vergleich zu einer Referenzkeimliniensequenz. Ein unmutierter Status ist mit einer schlechteren Prognose verbunden, und etwa 40% aller CLLs werden bei der Diagnose unmutiert sein. Dies steht im Gegensatz zu mutiertem IGHV, das definiert ist als die CLL-Sequenz, die größer oder gleich dieser 2% igen Differenz zur Keimbahn-Schwerkettensequenz ist. Dieser Status ist mit einer viel besseren klinischen Prognose verbunden. Bitte beachten Sie den signifikanten Unterschied im Gesamtüberleben zwischen diesen beiden Kategorien. Daher hat IGHV einen klaren Zusammenhang mit dem medianen Überleben von CLL-Patienten und wird daher jetzt verwendet, um Klinikern bei Behandlungsentscheidungen zu helfen und Patienten zu identifizieren, die von modernen Therapien wie BTK-Inhibitoren wie Ibrutinib profitieren können.

CLL Prognostische Marker: TP53

Es ist auch wichtig, sich der Rolle der Sequenzierung von TP53 für Punktmutationen in CLL bewusst zu sein, die verwandt, aber getrennt von FISH für 17p- ist. Die beiden haben eine ähnliche Inzidenz bei der Diagnose und nach der Behandlung mit Fludarabin, aber es ist wichtig zu wissen, dass man Punktmutationen haben kann, ohne eine FISH-Anomalie zu haben, und umgekehrt. Daher ist es wichtig, dass beide Assays durchgeführt werden. Beide sind mit schlechten Ergebnissen verbunden, und Patienten können relativ resistent gegen Standard-Chemotherapie und Chemoimmuntherapie-Therapien sein. Sie schneiden viel besser ab, wenn sie mit niedermolekularen BTK-Inhibitoren wie Phosphatidylinositol-3-Kinase oder BCL2 behandelt werden. Venetoclax ist ein Beispiel für einen heute verwendeten BCL2-Inhibitor. Somit Bewertung von 17p- by FISH und TP53 durch Sequenzierung hat prognostischen Wert und kann helfen, therapeutische Entscheidungen in der Routinepraxis zu leiten.

Typische Anwendung des „Risikos“ bei einem CLL-Patienten

Diese nächste Folie geht durch den schrittweisen Prozess dessen, was unsere Kliniker tun, wenn sie Risiken auf klinische Entscheidungen bei CLL-Patienten anwenden. Zunächst basiert die anfängliche Risikobewertung auf dem FISCH- und IGHV-Mutationsstatus. Das geringere Risiko, wie Sie sehen können, wäre der mutierte Status mit einem FISH-Test mit geringem Risiko, und das Gegenteil gilt für die Identifizierung dieser Patienten mit höherem Risiko. Für diese Patienten mit geringem Risiko wäre die traditionelle Behandlung eine Chemoimmuntherapie. Bei Unverträglichkeit der Therapie oder des Fortschreitens der Erkrankung oder bei Patienten mit höherem Risiko wird die Verwendung eines BTK-Inhibitors wie Ibrutinib dringend in Betracht gezogen. Dann würde die Behandlung zu den anderen niedermolekularen Inhibitoren übergehen, wenn ein Patient ein Fortschreiten der Krankheit mit Ibrutinib hat.

International Prognostic Index (CLL-IPI): Studie

Eine der besten und umfassendsten Studien, die ich in CLL gesehen habe, hat zur Entwicklung des International Prognostic Index (CLL-IPI) geführt. Diese Studie untersuchte über 3.400 Behandlung naïve Patienten als Teil einer internationalen Studie. Es gab eine externe Validierung mit über 800 CLL-Patienten aus der Mayo Clinic, und es kam darauf an, dass es nur fünf Parameter gab, die benötigt wurden, um diese Patienten in vier Risikogruppen zu stratifizieren. Diese Gruppen wurden anhand der Ergebnisse und der Zeit bis zur Behandlung klar voneinander getrennt. Somit hat das CLL-IGE zu einem verbesserten klinischen Staging geführt, was es uns wiederum ermöglicht hat, neuartige Therapeutika in diesen Hoch- und sehr Hochrisikogruppen besser zu testen.

IGHV und TP53 Empfohlen von IWCLL

Diese Richtlinien, die 2018 aktualisiert wurden, sind in dieser Tabelle zusammengefasst. Sie können die empfohlenen Tests sowohl bei der Diagnose als auch bei der Vorbehandlung sehen. Es ist wichtig, die Empfehlung hervorzuheben, dass TP53- und IGHV-Mutationstests vor der Behandlung von Patienten mit CLL durchgeführt werden sollten.

CLL-IGE-Zusammenfassung

Hier ist eine Zusammenfassung des CLL-IGE-Risikoklassifizierungssystems. Es handelt sich um ein gewichtetes Bewertungssystem, das auf fünf Risikofaktoren basiert, wobei P53 die höchste Punktzahl von 4 aufweist. IGHV und Serum-Beta-2-Mikroglobulin haben 2 Punkte und klinisches Stadium und Alter haben 1. Sie können also sehen, dass der prognostische Wert zwischen 0 und 10 liegen kann. Die sehr Hochrisikogruppe wird mit einem Score von 7 bis 10 identifiziert, und wenn Sie sich die Zahlen genau ansehen, können Sie sehen, dass der einzige Weg, zu dieser sehr Hochrisikogruppe zu gelangen, darin besteht, eine Abnormalität von P53 zu haben, sei es durch Punktmutation oder durch Fischstatus. Der wahrscheinlichste Weg, um zu einer Hochrisikogruppe zu gelangen, sind IGHV- und / oder Beta-2-Mikroglobulin-Anomalien. Daher das wiederkehrende Thema von heute – die Bedeutung von IGHV- und TP53-Molekülstudien bei unseren CLL-Patienten.

CLL-IGE und Gesamtüberleben

Diese Kaplan-Meier-Überlebenskurve aus der Mayo-Kohorte zeigt deutlich die deutlichen Unterschiede im Gesamtüberleben zwischen den verschiedenen CLL-IGE-Risikokategorien. Die sehr Hochrisikogruppe hat ein 3½-jähriges Überleben für 50% der Bevölkerung, während die Niedrigrisikogruppe diese Schwelle nach einer 13-jährigen Nachbeobachtung nicht einmal erreicht hat.

Vereinfachte Anwendung von CLL-IPI

Wie wird dies in der realen Versorgung des CLL-Patienten angewendet? Diese Folie skizziert eine sehr vereinfachte Anwendung des CLL-IGE in der klinischen Praxis. Zunächst einmal empfehle ich dies sicherlich nicht als Dogma in der klinischen Behandlung, aber es gibt Ihnen zumindest eine Vorstellung davon, wie diese Risikogruppen klinisch angewendet werden könnten. Für die Niedrigrisikogruppe ist die klassische Behandlung von CLL grundsätzlich „Abwarten“, da diese Patienten eine sehr geringe Wahrscheinlichkeit eines Fortschreitens der Krankheit haben. Die Zwischengruppe muss typischerweise genauer beobachtet werden, aber diese Patienten benötigen normalerweise keine Behandlung, es sei denn, sie werden symptomatisch. Es sind die nächsten beiden Gruppen, das hohe und das sehr hohe Risiko, die normalerweise behandelt werden müssen. Die sehr Hochrisikogruppe, die eine TP53-Anomalie aufweisen würde, kann als Teil eines experimentellen Protokolls behandelt werden, da eine typische Chemotherapie oder Chemoimmuntherapie möglicherweise nicht die beste Option ist.

Zusammenfassung

Zusammenfassend wächst unser Wissen über CLL weiter. Mit dem Aufkommen molekularer Technologien ist es so wichtig, dass die richtigen Tests bei Patienten mit CLL im Voraus bestellt werden. In der heutigen Welt geht es um mehr als nur Durchflusszytometrie und Diagnose. Wir müssen sicherstellen, dass bei diesen Patienten die richtigen Prognosetests angeordnet werden. Hoffentlich habe ich Ihnen das CLL-IGE als relativ einfache, aber elegante Möglichkeit vorgestellt, Patienten in geeignete Prognosegruppen zu stratifizieren. Wir wissen, dass FISH-Tests gut etabliert und verstanden sind, aber wir müssen erkennen, wie wichtig die IGHV-Mutationsanalyse für die Bereitstellung kritischer prognostischer Informationen ist und wie sie dazu beitragen kann, Kliniker über Behandlungsentscheidungen zu informieren. Und schließlich sind Mutationen, die durch TP53-Sequenzierungsstudien identifiziert wurden, mit schlechten Ergebnissen bei Patienten verbunden und können gegen Standard-Chemotherapie- und Chemoimmuntherapie-Therapien resistent sein.

Ich danke Ihnen heute für Ihre Aufmerksamkeit. Hoffentlich konnte ich neue Einblicke in das Verständnis von CLL und die entscheidende Rolle von Laboratorianern und Pathologen bei der Aufarbeitung und Bewertung dieser Patienten geben.

Zusätzliche Ressourcen

CAP Heute Webinar: IGHV Klinischer Nutzen in CLL und bevorzugte Testpraktiken

MCL Education

Dieser Beitrag wurde von unserem Team für Bildung und technische Veröffentlichungen entwickelt.