Erstes Konsensus-Meeting zur Menopause im ostasiatischen Raum
Osteoporose: hintergrund, Pathogenese, Messung der Knochendichte,
Prävention und Behandlung
Kobchitt Limpaphayom
Abteilung für Geburtshilfe und Gynäkologie, Chulalongkorn University, Bangkok, Thailand
Hintergrund
Die auf den Consensus Development Conferences in den Jahren 1990 und 1993 angenommene Definition besagt, dass Osteoporose eine systemische Skeletterkrankung ist, die durch eine geringe Knochenmasse und eine von Knochengewebe, mit einer daraus resultierenden Zunahme der Knochenbrüchigkeit und Frakturanfälligkeit . Diese Definition umfasst nicht nur etablierte Osteoporose, bei der Frakturen aufgetreten sind, sondern auch präklinische Osteoporose mit potenziellem Frakturrisiko.
Es gibt zwei Kategorien von Osteoporose: primäre Osteoporose und sekundäre Osteoporose. Primäre Osteoporose kann in drei Arten unterteilt werden. Typ 1 oder postmenopausale Osteoporose, die durch den unverhältnismäßigen Verlust von Trabekelknochen gekennzeichnet ist, ist mit Frakturen an Stellen verbunden, die reich an spongiösem Knochen sind, wie dem Wirbelkörper und dem distalen Radius. Typ 2 oder altersassoziierte Osteoporose, die alle Skelettstellen mit kortikalem und spongiösem Knochen wie dem proximalen Femur betrifft, ist eine Folge des senilen Rückgangs der Knochenmasse. Typ 3 ist eine idiopathische Osteoporose, die prämenopausale Frauen sowie Männer mittleren Alters und junge Männer betrifft. Sekundäre Osteoporose kann durch einen identifizierbaren Wirkstoff wie Glukokortikoide oder durch eine Krankheit wie Hyperthyreose oder Myelom verursacht werden. Obwohl es viele Ursachen für Osteoporose gibt, ist die häufigste Ursache ein Östrogenmangel bei postmenopausalen Frauen .
Osteoporotische Frakturen, die die wichtigste gesundheitliche Folge dieser Erkrankung sind, können an jeder Skelettstelle auftreten. Die primären Stellen sind jedoch die Wirbelsäule, die Hüfte (proximaler Femur) und der distale Unterarm .
Osteoporose und ihre Folgen können weltweit als Hauptursache für Mortalität, Morbidität und medizinische Ausgaben angesehen werden . Schätzungen zufolge sind 75 Millionen Menschen in Europa, Japan und den USA zusammen von Osteoporose betroffen. Darüber hinaus wurde aus vielen Ländern ein signifikanter Anstieg der altersbereinigten Inzidenz osteoporotischer Frakturen in den letzten 40-50 Jahren gemeldet. Weltweit wird Osteoporose in Zukunft zu einem zunehmenden Problem der öffentlichen Gesundheit werden, da die Weltbevölkerung altert . Riggs und Melton berichteten 1986, dass etwa 1,3 Millionen Frakturen das US-Gesundheitssystem jährlich mehr als 10 Milliarden Dollar kosten und diese als Folge von Osteoporose auftreten.
Pathogenese
Zwei Faktoren, die die Wahrscheinlichkeit einer Osteoporose im späteren Leben beeinflussen, sind die maximale Knochenmasse und die Rate des Knochenverlusts im Alter . Knochen wird in den frühen Lebensjahren gebildet und die maximale Knochenmenge im Skelett wird in den frühen Erwachsenenjahren im Alter von 18 bis 20 Jahren erreicht. Die Genetik ist der Hauptfaktor für die Bestimmung der maximalen Knochenmasse . Diätetische, hormonelle und mechanische Faktoren tragen jedoch auch zur maximalen Knochenmasse bei . Störungen dieser Faktoren können zu einer maximalen Knochenmasse führen, die nicht optimal ist. Die mit dieser Situation verbundenen Risiken sind von großer Bedeutung, da die in den ersten Jahren gewonnene Knochensubstanz mit zunehmendem Alter verbraucht wird. Im Alter von etwa 50 Jahren tritt der Knochenverlust bei beiden Geschlechtern an den meisten knöchernen Stellen mit einer Rate von 0,5-1% pro Jahr auf . Bei postmenopausalen Frauen tritt der Knochenverlust schneller auf. Die Rate kann bis zu 3-5% jährlich im spongiösen (trabekulären) Knochen und 1-3% im kortikalen Knochen in den ersten Jahren nach der Menopause betragen . Obwohl einzelne Muster des Knochenverlustes variieren können, ist das übliche Muster exponentiell. Die Rate beschleunigt sich in den 5-10 Jahren nach der Menopause und nimmt danach ab. Ein ungefährer Gesamtverlust von 15% der maximalen Knochenmasse tritt in den ersten postmenopausalen Jahren auf und der Lebensdauerverlust kann 30-40% betragen .
Eine Störung des Knochenumbaus ist der zugrunde liegende Mechanismus des Knochenverlustes . Remodelling ist ein Prozess, der Knochenresorption mit Knochenbildung koppelt, und Knochenverlust tritt auf, wenn es eine erhöhte zelluläre Entfernung von Knochen und relativ verminderten Ersatz gibt. Im dritten oder vierten Lebensjahrzehnt einer Frau beginnt die Knochenmasse in der Hüfte aufgrund eines Ungleichgewichts zwischen dem Volumen an Mineral und Matrix, das entfernt wurde, und dem Volumen, das während des Umbauprozesses aufgenommen wurde, abzunehmen.
Nach den Wechseljahren tritt Knochenschwund vorwiegend im spongiösen Knochen auf, der in den Wirbelkörpern und Metaphysen langer Knochen vorkommt und somit die Kompressionsfraktur des Wirbels und die Colles-Fraktur in den frühen Wechseljahren ausmacht. Der Verlust von kortikalem Knochen tritt langsamer auf, da es weniger Umgestaltungsstellen im kortikalen Knochen gibt. Dieser senile Rückgang der Knochenmasse tritt bei beiden Geschlechtern auf, obwohl der Knochenverlust bei Männern in einem späteren Alter beginnt. Frakturen, die die Stelle des kortikalen Knochens betreffen, treten in einem späteren Alter auf. Hüftfraktur ist ein Beispiel für diese Art von osteoporotischer Fraktur.
Es besteht ein starker Zusammenhang zwischen Knochenschwund und Verlust der Eierstockproduktion von Steroidhormonen . Wenn die Östradiolproduktion bei postmenopausalen Frauen abnimmt, beginnt der Verlust von Knochengewebe. Der zugrunde liegende Mechanismus für diese Beziehung ist nicht vollständig verstanden. Mehrere Studien haben gezeigt, dass es Östrogenrezeptoren in Zellen Osteoblasten Ursprungs gibt und dass Östrogen direkt auf Knochenzellen wirkt . Aus neueren Studien geht jedoch hervor, dass die Wirkung von Östrogen indirekt erreicht werden muss . Obwohl der dominierende pathogenetische Faktor für Osteoporose bei Frauen der Östrogenmangel ist, spielen viele andere Faktoren eine Rolle, wie Ernährung, körperliche Aktivität und chronische Krankheiten . Bestimmte Ernährungs- und Lebensstilfaktoren, wie eine unzureichende Kalziumzufuhr, können unabhängig vom Östrogenspiegel zu einer geringen Knochenmasse beitragen, was das Risiko einer Frau, an postmenopausaler Osteoporose zu erkranken, weiter erhöhen kann .
Obwohl die Beziehung zwischen Knochenmasse und osteoporotischer Fraktur hergestellt ist, ist es nicht unvermeidlich, dass jeder osteoporotische Patient Frakturen erleidet. Das Auftreten von Frakturen hängt nicht nur von der Knochenbrüchigkeit ab, sondern auch vom Grad des erlebten Traumas . Osteoporotische Frakturen sind in der Regel mit einem Sturz auf den Boden verbunden, zu dem ältere Menschen verstärkt neigen . Es gibt eine Reihe von Ursachen für eine erhöhte Sturzneigung im Alter, wie verminderte Sehschärfe, vestibuläre Dysfunktion, Demenz, Erkrankungen des Bewegungsapparates und Medikamenteneinnahme . Eine schwere posturale Hypotonie ist jedoch häufig ein dominantes Merkmal .
Messung der Knochenmassendichte
Die Messung der Knochenmassendichte (BMD) ist immer dann angezeigt, wenn eine klinische Entscheidung, mit einem Wirkstoff zu intervenieren, direkt vom Ergebnis der Tests beeinflusst wird. Bei Verdacht auf Osteoporose, Die BMD-Messung ist das beste diagnostische Instrument, da sie dem Arzt hilft, das Frakturrisiko zu bestimmen und Patienten zu identifizieren, die Kandidaten für eine Intervention sind, Kanis et al. berichtet, dass für jede Abnahme der Knochenmasse von 1 Standardabweichung (SD) das relative Frakturrisiko um das 1,5- bis 3-fache zunimmt.
Die Knochenbrüchigkeit korreliert eng mit einem reduzierten Knochenmineral, das durch eine Reihe verschiedener Techniken gemessen werden kann . Bis vor kurzem war die einzige Möglichkeit, die Menge an Knochenmasse abzuschätzen, regelmäßige Röntgenaufnahmen des Skeletts . Konventionelles Röntgen ist sehr unempfindlich und Knochenschwund wird erst erkannt, wenn etwa 25-30% der Knochendichte verloren gegangen sind . Zu diesem Zeitpunkt hat sich Osteoporose entwickelt und der Patient hat häufig eine Reihe von Frakturen erlitten, und ein therapeutischer Eingriff kann zu spät sein. Die Hauptaufgabe der konventionellen Röntgenaufnahme besteht heute in der Diagnose von Frakturen infolge von Osteoporose.
In den letzten zwei Jahrzehnten wurde eine fortschrittlichere Technologie zur Bestimmung der Knochenmasse entwickelt, und es stehen verschiedene Techniken zur Verfügung. Mit diesen Techniken der Knochendichtemessung kann der Kliniker vor der Fraktur eine geringe Knochenmasse nachweisen. Dies wird bei der frühzeitigen Behandlung von Osteoporose und der Vorbeugung osteoporotischer Frakturen von Vorteil sein.
BMD-Messungen sollten in den folgenden Einstellungen durchgeführt werden:
– zur Risikobewertung bei peri- oder postmenopausalen Frauen, die über Osteoporose besorgt sind und bereit sind, verfügbare Interventionen zu akzeptieren;
– bei Frauen mit Röntgenbefunden, die auf Osteoporose hindeuten;
— bei Frauen, die eine Langzeittherapie mit Glukokortikoiden beginnen oder erhalten, sofern eine Intervention möglich ist;
– für perimenopausale oder postmenopausale Frauen mit asymptomatischem primärem Hyperparathyreoidismus, bei denen der Nachweis eines Skelettverlusts zu einer Parathyreoidektomie führen würde;
— bei Frauen, die sich einer Osteoporosebehandlung unterziehen, als Instrument zur Überwachung des therapeutischen Ansprechens.
Einige Frauen, die mehrere Frakturen mit geringem Trauma und eine radiologische Diagnose von Osteoporose hatten, können ohne BMD-Messung diagnostiziert werden; die einzige wirksame Methode zur objektiven Überwachung der Therapie ist jedoch der Vergleich mit einer BMD-Grundmessung. Die BMD-Messung ist bei Frauen, die eine Östrogentherapie für nicht skelettale Indikationen erhalten und keine Fragilitätsfrakturen haben, nicht indiziert.
Tabelle I zeigt die verfügbaren Techniken zur Schätzung der Knochenmasse. Alle beruhen auf der Veränderung eines externen Signals durch hartes Gewebe, das mehr Energie absorbiert als Weichgewebe.
Tabelle I: Techniken zur Schätzung der Knochenmasse.
Einzelphotonenabsorptiometrie
Bei der Technik der Einzelphotonenabsorptiometrie (SPA) wird ein kollimierter Strahl niederenergetischer Photonen von einer 125I-Quelle durch ein Glied geleitet und die transmittierte Strahlung mit einem Natriumiodid-Szintillationsdetektor gemessen. Differentielle Photonenabsorption zwischen Knochen und einer gleichmäßigen Schicht von Weichgewebe um ihn herum ermöglicht die Berechnung des Knochenminerals im Strahlengang, ausgedrückt in Gramm pro Zentimeter im Quadrat, wenn es für den Knochendurchmesser normalisiert ist. In der klinischen Praxis werden Bereiche des appendikulären Skeletts wie Radius oder Kalkan gemessen. Diese Methode kann nicht zwischen kortikalem und Trabekelknochen unterscheiden, und Interferenzen mit dem umgebenden Gewebe beschränken ihre Verwendung auf die Messung peripherer Stellen wie dem distalen oder mittleren Radius.
SPA ist genau und sehr präzise. Der Präzisionsfehler (das Ausmaß, in dem sich wiederholte Messungen unterscheiden; auch Zuverlässigkeit oder Reproduzierbarkeit genannt) ist im mittleren Radius gering, was diese Technik besonders nützlich für serielle Messungen bei derselben Person macht. Kurzfristige Veränderungen des Knochenmineralgehalts an dieser diaphysären Stelle sind jedoch typischerweise von geringer Größe. Die Veränderung ist im spongiösen Knochen der Metaphyse schneller, aber die Präzision dort ist aufgrund der ungenauen Reposition der Extremität bei nachfolgenden Scans etwas geringer. Der Genauigkeitsfehler (das Ausmaß, in dem die Messung vom wahren Zustand abweicht; auch Validität genannt) beträgt etwa 5% und ergibt sich aus technischen Faktoren innerhalb des Systems und aus Variationen im Weichgewebe, insbesondere Fett innerhalb und um den Knochen herum. Der Knochenmineralgehalt im Radius oder Os calcis korreliert mit dem Knochenmineral in Wirbelsäule und Hüfte, spiegelt jedoch die Knochenmasse an den anderen Stellen bei einzelnen Patienten nicht genau wider. Nichtsdestotrotz ermöglichen SPA-Messungen, wie oben erwähnt, eine Stratifizierung der Patienten auf der Grundlage ihres Gesamtfrakturrisikos.
SPA wird seit mehr als 20 Jahren verwendet. Die Technik dauert nur etwa 15 Minuten und die Kosten sind gering. Sein Hauptnachteil ist jedoch die Unfähigkeit, die Knochendichte der Hüfte oder Wirbelsäule zu beurteilen.
Dual Photon absorptiometry
Dual Photon Absorptiometry (DPA) ist eine direkte Erweiterung von SPA, verwendet jedoch 153Gd als Quelle und misst die Knochendichte durch Bestimmung der Absorption von zwei Photonenstrahlen bei zwei verschiedenen Energien. Es ist daher in der Lage, die Knochendichte (als Masse pro Fläche) im proximalen Femur und in der Lendenwirbelsäule sowie im gesamten Körper zu messen. Es kann jedoch nicht an jeder Stelle zwischen kortikalem und Trabekelknochen unterschieden werden. In der Lendenwirbelsäule umfasst der Scanbereich im Allgemeinen L2-L4 und umfasst Knochen in den Wirbelkörpern und hinteren Elementen, jedoch nicht die Querfortsätze. Die Ergebnisse werden normalerweise in Gramm pro gescannter Flächeneinheit ausgedrückt. Für den proximalen Femur wird die Knochenmineraldichte auf drei anatomische Regionen geschätzt: den Schenkelhals, das Ward-Dreieck (ein Bereich innerhalb des proximalen Femurs, der eine große Menge Trabekelknochen enthält) und die Trochanter-Region. Die Genauigkeit dieser Technik für Wirbelsäulen- und Hüftmessungen liegt in der Größenordnung von 2-4%.
Die Scanzeit ist deutlich länger als bei SPA; für Hüft- und Wirbelsäulenmessungen dauert es pro Stelle etwa 20 min.
Dual-Energy-Röntgenabsorptiometrie
Die Dual-Energy-Röntgenabsorptiometrie (DEXA) ähnelt der DPA, jedoch wird die Radioisotopenquelle durch eine Röntgenquelle ersetzt. Dies vermeidet das Problem des Zerfalls von Isotopenquellen, aber noch wichtiger, Der größere Photonenfluss ermöglicht es, die Scanzeiten ohne Präzisionsverlust erheblich zu beschleunigen. Die Strahlkollimation ist auch enger, was zu einer höheren räumlichen Auflösung führt. DEXA-Geräte können die gleichen Messungen durchführen, die mit DPA möglich sind, d. H. Wirbelsäule, Hüfte, bestimmte Skelettregionen oder den gesamten Körper, mit einem Präzisionsfehler von etwa 1-2%. Der Genauigkeitsfehler ist vergleichbar mit DPA und liegt je nach Skelettstelle zwischen 4 und 10%, und eine gewisse Verbesserung gegenüber herkömmlichem DPA kann sich aus der Fähigkeit ergeben, die Lendenwirbelsäule seitlich zu scannen.
Die Scanzeit für DEXA ist kürzer als für DPA (ungefähr 5 min an jeder Stelle) und die Strahlendosis ist geringer. Darüber hinaus scheinen DEXA-Maschinen auch einfacher zu bedienen zu sein, mit weniger Bedienerinteraktion. Die Strahlenbelastung in einem Abstand von einem Meter zum Gerät beträgt weniger als 1 mR. Für den Patienten im Raum ist keine zusätzliche Abschirmung erforderlich.
Quantitative Computertomographie
Die quantitative Computertomographie (QCT) ist eine Erweiterung des computertomographischen Bildgebungsansatzes, der die Absorption ionisierender Strahlung durch verkalktes Gewebe quantifiziert. Messungen, in der Regel von einer einzigen Energie-Röntgenquelle, werden mit einem Standardreferenzmaterial (wie K2HPO4) verglichen, um Knochenmineraläquivalente zu berechnen. Diese Technik misst die wahre Dichte und die Ergebnisse werden als Milligramm K2HPO4 pro Kubikzentimeter Knochenvolumen ausgedrückt, Dies spiegelt die dreidimensionale Dichte und nicht die zweidimensionale Flächendichte von DPA und DEXA wider.
Vorteile der QCT sind, dass Trabekelknochen von kortikalem Knochen unterschieden werden kann und extraossäres Kalzium, das die mit DEXA gemessene Knochendichte künstlich erhöht, leicht identifiziert werden kann. Die Nachteile dieser Technik sind die hohe Strahlendosis und eine schlechtere Genauigkeit und Reproduzierbarkeit (6-8%) im Vergleich zu DPA und DEXA. Die Patientenakzeptanz der QCT ist gut, aber der Aufwand ist höher als bei den anderen Techniken. Folglich ist QCT für serielle Messungen weniger wünschenswert. Scans dauern etwa 15 Minuten und können auf einer Vielzahl von QCT-Geräten programmiert werden. Maschinen für die Knochenmineralmessung liefern jedoch im Allgemeinen die besten Ergebnisse.
Korrelationen der Knochenmineraldichte zwischen verschiedenen Messungen, die im Chulalongkorn Hospital durchgeführt wurden, zeigten eine signifikante Korrelation des distalen und ultradistalen Teils des Unterarms mit der Wirbelsäule (r = 0.619, p < 0.001) und mit der Hüfte (r = 0.602, p < 0.001), die in Massenscreeningprogrammen in jedem Land angewendet werden kann .
Ultraschall
Während die Knochendichte ein nützlicher klinischer Prädiktor für das Frakturrisiko ist, sind auch andere Faktoren wichtig. Solche Faktoren können die immaterielle ‚Qualität‘ des Knochens einschließen, einschließlich der Trabekelarchitektur des Knochens. Perforationen im Trabekelknochen können zu einer Verringerung der Kontinuität oder ‚Konnektivität‘ des Knochens führen und zu einem Kompromiss in seiner architektonischen Integrität führen. Obwohl diese Architektur nicht durch densitometrische Techniken analysiert werden kann, gibt es einige Hinweise darauf, dass die Übertragung von Schallwellen durch Knochen nicht nur den Knochenmineralgehalt, sondern auch die architektonischen Eigenschaften und die Konnektivität des Trabekelknochens widerspiegeln kann. Die breitbandige Ultraschalldämpfung (BUA) beschreibt die Zunahme der Ultraschalldämpfung über einen bestimmten Frequenzbereich, typischerweise 0,2-0,6 MHz, und kann zur Schätzung der Knochendichte des Kalkaneus verwendet werden . Die Ferse wird in einem kleinen Wasserbad zwischen zwei Ultraschallwandlern in einem festen Abstand platziert. Ein Wandler fungiert als Sender, der andere als Empfänger. Die Messung dauert je nach verwendetem Gerät zwischen 1 und 10 min und beinhaltet keine ionisierende Strahlung.
Mehrere Studien haben signifikante Korrelationen zwischen Calcaneus BUA und Wirbelsäule oder Hüfte gezeigt Dichte gemessen durch DEXA und DPA. Weitere prospektive Daten sind in diesem Bereich eindeutig erforderlich. Knochenultraschallscanner werden jetzt kommerziell verfügbar und können nützliche Screening-Tools werden, da sie die Verwendung ionisierender Strahlung vermeiden und möglicherweise kostengünstiger sind.
Poshyachinda und Chaiwatanarat berichteten, dass bei thailändischen Frauen die BMD ab dem 20. Lebensjahr ansteigt und im Alter von etwa 35 Jahren sowohl an der vorderen als auch an der lateralen Lendenwirbelsäule und am Schenkelhals ihren Höhepunkt erreicht und der Knochenverlust im Alter von 40 Jahren beginnt. Ein beschleunigter Knochenverlust wurde im Alter zwischen 50 und 65 Jahren beobachtet.
Ausmaß des Problems
Die Prävalenz der Osteoporose sowohl der Lendenwirbelsäule als auch des Schenkelhalses beträgt nach Krankenhausdaten 15,7 bzw. 9,5% . In der Prämenopause wurden keine Risikofaktoren in Bezug auf die Wirbelsäule oder den Schenkelhals festgestellt. In der Postmenopause sind ein Alter über 60 Jahren und ein niedriger Body-Mass-Index signifikante Risikofaktoren sowohl für die Wirbelsäule als auch für den Schenkelhals. Jahre seit der Menopause sind mit Osteoporose nur in der Wirbelsäule verbunden.
Prävention von Osteoporose
Prävention ist der effektivste Ansatz bei Osteoporose. Dies kann durch Optimierung der maximalen Knochenmasse bei Skelettreife, durch Verhinderung von Knochenschwund oder durch Wiederherstellung des Knochenminerals und der Knochenarchitektur bei osteoporotischen Knochen erfolgen.
Diagnosekriterien
Die Weltgesundheitsorganisation hat die folgenden BMD-basierten Diagnosekriterien für Frauen festgelegt, bei denen keine Fragilitätsfrakturen aufgetreten sind . Diese Kriterien geben dem Arzt einen grundlegenden diagnostischen Rahmen und sollten nicht als Vorgabe für die therapeutische Entscheidung dienen.
– normal: ein BMD-Wert innerhalb von 1 SD des Mittelwerts für junge Erwachsene;
— Osteopenie: ein BMD—Wert mehr 1 SD, aber weniger als 2,5 SD unter dem Mittelwert für junge Erwachsene;
– Osteoporose: ein BMD-Wert 2,5 SD oder mehr unter dem Mittelwert für junge Erwachsene.
Der Patient mit einer oder mehreren Frakturen mit geringem Trauma wird unabhängig vom BMD-Wert als Osteoporose angesehen.
In den meisten Knochendichtemessberichten wird das SDs vom normalen Mittelwert für junge Erwachsene in Form von T-Werten angegeben. Diagnostische Kriterien werden üblicherweise als T-Scores angegeben, da das Frakturrisiko aus epidemiologischen Studien abgeleitet wird, die diese Bezeichnung als Referenz verwenden. Die Densitometrie-Berichte liefern auch ‚Z‘ -Scores, die das SDs von alters- und geschlechtsangepassten Kontrollpersonen darstellen. Der Z-Score kann nützliche diagnostische Informationen liefern, da ein Z-Score von 2 oder mehr unter der alters- und geschlechtsangepassten Kontrolle auf eine sekundäre Ursache für Osteoporose hindeuten kann. Für jede Abnahme der BMD um 10% verdoppelt sich das Frakturrisiko ungefähr.
Messstellen
Die BMD-Messung an jeder axialen (d. H. Hüfte, Wirbel) oder peripheren (d. H. Radius, Kalkaneus) Stelle ist nützlich für eine einmalige Beurteilung des Frakturrisikos. Derzeit empfiehlt die American Association of Clinical Endocrinologists jedoch, die erste Messung durchzuführen, wenn eine therapeutische Intervention geplant ist. Wirbelkörperkompression und das Vorhandensein von Wirbelsäulenimplantaten, degenerativer Arthritis oder anderen Wirbelsäulenerkrankungen können die BMD-Messung verfälschen. Idealerweise sollten, wenn die Ressourcen dies zulassen, Messungen an beiden Stellen für die Grundlinie und das Follow-up durchgeführt werden, da der Trabekelknochen der Wirbelsäule die schnellste therapeutische Reaktion hervorruft .
Optimierung der maximalen Knochenmasse
Die maximale Knochenmasse steht in erster Linie unter genetischer Kontrolle; Während des Wachstums kann jedoch die Menge an Knochengewebe, die sich im Skelett ablagert, durch Ernährung, Lebensstil oder das Vorhandensein chronischer Krankheiten verändert werden .
Es besteht kein Zweifel, dass die Knochenmasse bei Skelettreife durch eine Optimierung der Ernährung verbessert werden kann, d. H. Durch eine angemessene Zufuhr insbesondere von Kalzium, aber auch von Eiweiß, Kohlenhydraten, Fett und anderen Nährstoffen. Bewegung, sowie Abstinenz von Tabak, Alkohol und Drogen, ist auch vorteilhaft für das Skelett, wie es für den ganzen Körper ist.
Die Pubertät ist auch ein wichtiger Faktor für die Skelettentwicklung. In dieser Lebensphase werden die Unterschiede in der Skelettgröße und -vielfalt zwischen den Geschlechtern maximal. Das Erreichen und die Aufrechterhaltung einer regelmäßigen zyklischen Ovarialfunktion sind für die Skelettgesundheit bei Frauen von entscheidender Bedeutung. Jede Funktionsstörung der Eierstöcke führt zu Knochenschwund und muss untersucht und behandelt werden, um die Möglichkeit einer osteoporotischen Fraktur abzuwenden.
Akzeptanz der vorgeschlagenen Behandlung durch den Patienten
Der Arzt sollte den Patienten über alle mit der Intervention verbundenen Risiken und Vorteile informieren, und der Patient sollte auf der Grundlage dieser Informationen eine Entscheidung treffen.
Prävention von Knochenschwund
Calcium
Calcium ist wichtig für die Schaffung einer optimalen Knochenmasse . Es ist sowohl für die Skelettentwicklung im Kindes- und Jugendalter als auch für die Aufrechterhaltung einer hohen Knochenqualität bei Erwachsenen wichtig .
In mehreren klinischen Studien wurde gezeigt, dass eine Kalziumergänzung den postmenopausalen Knochenverlust und Frakturen reduzieren kann . Die Vorteile sind jedoch am größten bei Frauen, die mehr als 5 Jahre nach der Menopause sind. Es reicht nicht aus, den Knochenverlust in den ersten 5 Jahren der Postmenopause allein durch Kalziumsupplementierung zu verlangsamen, da der Knochenverlust in den frühen postmenopausalen Jahren hauptsächlich auf Östrogenmangel zurückzuführen ist.
Es wird empfohlen, dass Frauen nach der Menopause ihre Kalziumaufnahme auf 1000-1500 mg pro Tag erhöhen . Kalzium ist ein Nährstoff und sollte von den diätetischen Quellen erhalten werden; jedoch kann eine Ergänzung benutzt werden, wenn diätetisches Kalzium unzulänglich ist.
Kalziumpräparate sollten zusammen mit einer Mahlzeit entweder einmal am Ende des Tages oder zweimal täglich eingenommen werden und jede Dosis sollte 500-700 mg nicht überschreiten. Die Ergänzung sollte zusammen mit viel Wasser (ein bis zwei Gläser) eingenommen werden. Die tägliche Kalziumzufuhr (d. H. Nahrungsergänzungsmittel plus Nahrungsergänzungsmittel) sollte 1000-1500 mg nicht überschreiten. Auf dieser Ebene ist es unwahrscheinlich, dass Nebenwirkungen auftreten. Wenn der Patient jedoch in der Vorgeschichte Nierensteine hatte, wird eine hohe Kalziumaufnahme ohne angemessene Untersuchung nicht empfohlen .
Vitamin D
Die Metaboliten von Vitamin D sind wichtig für die Regulation des Calciumstoffwechsels. Vitamin-D-Mangel mit verminderten Serumspiegeln des aktiven Metaboliten 1,25-Vitamin D führt bei Kindern zu Rachitis und bei Erwachsenen zu Osteomalazie. Für viele Menschen ist die wichtigste Quelle für Vitamin D das Sonnenlicht. Dreißig Minuten direkter Sonneneinstrahlung täglich sorgen für eine ausreichende Vitamin-D-Produktion in der Haut. Menschen, die in nördlichen Breitengraden leben oder aus traditionellen oder anderen Gründen nur selten der Sonne ausgesetzt sind, sind stärker auf Nahrungsquellen für Vitamin D angewiesen. Vitamin D kommt in reichlichen Mengen nur in Fischleberölen und in kleineren Mengen in öligen Salzwasserfischen, Eiern, Butter, Margarine und Milch vor. Für viele Menschen ist daher eine tägliche Vitamin-D-Ergänzung erforderlich, um die Aufnahme zu erreichen, die einen Vitamin-D-Mangel verhindert. Die tägliche Einnahme sollte die empfohlene Tagesdosis nicht überschreiten. In den USA wird empfohlen, die Ernährung älterer Menschen mit 800 IE Vitamin D zu ergänzen. Mehrere klinische Studien aus Industrieländern haben gezeigt, dass eine Vitamin-D-Supplementierung bei älteren Menschen Knochenschwund und Frakturen reduzieren kann .
Östrogen
Viele Studien haben gezeigt, dass eine Östrogenintervention die Rate des Knochenverlusts bei postmenopausalen Frauen verringert . Die Studie mit der längsten Dauer zeigte, dass die Östrogenintervention den peripheren Knochenverlust für mindestens 10 Jahre stoppte. Die Wirkung hielt so lange an, wie die Therapie verabreicht wurde, und als die Behandlung abgebrochen wurde, begann der Knochenschwund erneut . Der verhinderte Knochenverlust ging nach Absetzen der Behandlung nicht schnell verloren. Sie trat nach Absetzen der Östrogentherapie mit derselben Rate wieder auf wie kurz vor Therapiebeginn. Eine Verzögerung des Knochenverlusts wurde beobachtet, selbst wenn sich die Intervention nach den Wechseljahren um mehrere Jahre verzögerte. Der maximale Nutzen wird jedoch erreicht, wenn die Intervention so bald wie möglich nach Beendigung der Ovarialfunktion begonnen wird. Die minimale wirksame Dosis für orales konjugiertes Pferdeöstrogen scheint 0,625 mg / Tag zu betragen . Andere Östrogene sind auch wirksam in der Prävention, ob durch orale oder nicht-orale Wege geliefert .
Eine Reihe epidemiologischer Studien hat ferner gezeigt, dass die Östrogentherapie die Anzahl osteoporotischer Frakturen bei postmenopausalen Frauen verringert . Die meisten Studien haben die Auswirkungen von Östrogen auf das Risiko einer Hüftfraktur untersucht, und die allgemeine Schlussfolgerung scheint zu sein, dass eine Östrogenintervention das Risiko einer Hüftfraktur um etwa 50% reduziert. Ähnliche Daten existieren für Frakturen des distalen Radius. Die Daten für Wirbelkörperfrakturen sind spärlicher. Eine epidemiologische Studie hat gezeigt, dass Östrogene einen erheblichen Schutz bieten , und eine kontrollierte Studie hat gezeigt, dass langfristiges Östrogen das Auftreten von radiologischen Deformitäten der Wirbel reduziert , die als Vorläufer von Wirbelfrakturen angesehen werden. Daher deutet der Großteil der Evidenz darauf hin, dass eine langfristige Östrogenintervention das Risiko aller osteoporotischen Frakturen bei der alternden weiblichen Bevölkerung signifikant reduzieren wird.
Behandlung
Die Therapieziele sollten spezifisch sein, z. B.: Vorbeugung von Frakturen, Stabilisierung oder Erhöhung der Knochenmasse, Linderung der Symptome von Frakturen und Skelettdeformitäten und schließlich Maximierung der körperlichen Funktion.
Die Wiederherstellung des osteoporotischen Skeletts ist schwierig. Es gibt nur wenige medizinische Möglichkeiten für schwere Osteoporose mit Frakturen. Wenn die Diagnose jedoch gestellt wird, wenn die Knochenmasse nur begrenzt abgenommen hat, gibt es mehr therapeutische Möglichkeiten. Die medikamentöse Behandlung von Osteoporose kann den Knochenverlust verzögern oder die Knochenbildung stimulieren. Bei allen Patienten sollten Umweltfaktoren, die den Knochenverlust verschlimmern oder das Frakturrisiko erhöhen können, beseitigt werden.
Vitamin D
Längsschnittstudien an Frauen, die vom prämenopausalen in den postmenopausalen Zustand übergingen, konnten keine Veränderungen der Serumkonzentrationen der Vitamin-D-Metaboliten nachweisen . Eine Studie in den USA hat jedoch gezeigt, dass der Serumspiegel von Vitamin D mit zunehmendem Alter abnimmt, und in nördlichen Breiten liegen die Werte bei jungen Erwachsenen im Allgemeinen über 100 nmol / l, bei Menschen über 80 Jahren liegen die Werte jedoch häufig unter 30 nmol / l. Es gibt Hinweise aus vielen klinischen Studien, dass Vitamin D oder seine Analoga wenig oder keine Wirkung auf den postmenopausalen Knochenverlust oder die Knochenmasse bei osteoporotischen Patienten haben. Dennoch haben mehrere Studien aus Dänemark und Japan eine Wirkung von 1a-Vitamin D auf die Knochenmasse und die Frakturhäufigkeit gezeigt . Das Ansprechen kann von den ausgewählten Patienten abhängen und die Patienten mit dem schwersten Osteoporosegrad hatten das beste Ansprechen. In einer großen Studie in Neuseeland wurde gezeigt, dass Calcitriol die Fraktur im Vergleich zu Calciumpräparaten signifikant reduziert .
Östrogene
Östrogene können den Knochenschwund stoppen, unabhängig davon, ob die Frau 50, 60 oder 70 Jahre alt ist . Viele Jahre lang galt es als nutzlos, eine spät postmenopausale Frau mit einer Östrogentherapie zu beginnen, da Studien zeigten, dass Östrogene nur den weiteren Knochenverlust stoppten, aber die Knochenmasse nicht erhöhten. Darüber hinaus war es für Frauen, die länger als 10 Jahre keine Periode hatten, unpraktisch, regelmäßig wieder zu bluten.
Neuere klinische Studien haben jedoch eine Zunahme der Knochendichte in der Lendenwirbelsäule und im Femur von postmenopausalen Frauen festgestellt, die Östrogene einnehmen . Alle Wege der Östrogen-Verabreichung haben sich als wirksam erwiesen . Darüber hinaus induziert die neue kontinuierliche kombinierte Östrogen / Gestagen-Behandlung keine vaginalen Blutungen. Dies gilt insbesondere für ältere Frauen, die seit vielen Jahren ein atrophisches Endometrium haben. Dies macht die Hormontherapie zu einer praktischen Behandlung für Patienten mit symptomatischer Osteoporose.
Die Zugabe von Gestagenen verringert nicht die Wirksamkeit von Östrogenen; Nandrolon-Derivate können tatsächlich die Skelettreaktion verstärken .
Calcitonin
Calcitonin unterdrückt direkt die Aktivität von Osteoklasten und hemmt auch deren Rekrutierung . Es wurde aus einer großen Anzahl von Tierarten isoliert. Die Fischcalcitonine sind beim Menschen am widerstandsfähigsten gegen Abbau und haben daher die größte Wirksamkeit pro Gewichtseinheit. Es ist nicht bekannt, ob sich andere Arten von Calcitoninen als wirksamer erweisen werden.
Die Literatur enthält zahlreiche Studien zu den Auswirkungen der Calcitonin-Behandlung bei Patienten mit Osteoporose. Das Gesamtergebnis ist, dass die Behandlung mit Calcitonin (durch Injektion und Nasenspray) den weiteren Knochenverlust bei Patienten mit symptomatischer Osteoporose stoppt. Es gibt jedoch keine schlüssigen Beweise dafür, dass die Calcitonin-Therapie zu einer signifikanten Zunahme der Knochenmasse führt, außer bei Patienten mit hohem Knochenumsatz, und es liegen keine Daten zur Langzeitwirkung auf die Knochenmasse oder die Frakturrate vor. Calcitonin ist jedoch in vielen Ländern zur Behandlung von Patienten mit symptomatischer Osteoporose zugelassen .
Bei der etablierten Osteoporose sind Knochenschmerzen eine der Hauptbeschwerden. Calcitonin hat signifikante analgetische Wirkungen, reduziert die Dauer der Bettruhe und verringert den Bedarf an begleitenden Analgetika .
Bisphosphonate
Bisphosphonate sind stabile Analoga von Pyrophosphat, die an die Knochenoberfläche binden und die osteoklastische Aktivität hemmen. Etidronate-Dinatrium ist gezeigt worden, um Knochendichte in den Frauen mit spinaler Osteoporose zu erhöhen, die mit einer Gruppe Placebo-behandelten Kontrollen verglichen wird, die Knochendichte verloren. Die Inzidenz neuer Frakturen bei den behandelten Frauen war in einer Studie geringer als bei den Kontrollen .
Neuere und potentere Bisphosphonate wie Tiludronat und Aminohydroxypropylidendiphosphonat wurden entwickelt. Es wurde gezeigt, dass kontinuierlich verabreichtes Aminohydroxypropylidendiphosphonat einen mittleren Anstieg der lumbalen Knochendichte um etwa 3% pro Jahr verursacht; Bei einigen Patienten stieg die Dichte nach 4-jähriger Behandlung um 50% .
Bisphosphonate haben sich als neuartige Klasse von nicht-hormonellen Verbindungen zur Behandlung von Osteoporose herausgestellt. Weitere Forschung kann Bisphosphonate vorteilhaft für die Prävention sowie die aktive Behandlung dieser Erkrankung beweisen.
Fluorid
Fluorid stimuliert die Knochenbildung, indem es die Population der Osteoblasten erhöht und dadurch die Knochenmasse signifikant erhöht . Viele Studien haben bestätigt, dass Natriumfluorid oder Monofluorphosphate die Knochendichte insbesondere an der Lendenwirbelsäule erhöhen können. Wirbelfrakturraten können reduziert werden, wenn geeignete Dosen ausgewählt werden . Die Wirkung auf den kortikalen Knochen ist viel weniger ausgeprägt. Die neue Knochenmasse, die gebildet wird, unterscheidet sich von normalem Knochen, scheint aber eine gewisse Festigkeit zu haben. Wenn Fluorid allein in großen therapeutischen Dosen verabreicht wird, kommt es zu einer ausgeprägten Beeinträchtigung der Mineralisierung, die zu histologischer Osteomalazie führt. Die gleichzeitige Gabe von Kalzium und Vitamin D gleicht diesen Effekt jedoch weitgehend aus.
Das Ansprechen auf Fluorid variiert erheblich zwischen den Patienten. Diejenigen mit jüngerem Knochen zeigen die geringste Reaktion, vielleicht weil die Knochenzellenaktivität bei diesen Probanden bereits hoch ist und daher weniger erhöht werden kann . Bei mehreren großen Serien von Patienten, die mit Fluorid behandelt wurden, traten bei 30-50% signifikante Nebenwirkungen auf. Am häufigsten waren Magenreizungen und ein Schmerzsyndrom der unteren Extremitäten. Die Magensymptome umfassten Schmerzen, Übelkeit, Erbrechen und gelegentlich Blutverlust, der Anämie verursachte .
Die Auswirkungen von Fluorid auf den kortikalen Knochen werden noch diskutiert. In einigen Studien wurde gezeigt, dass die Inzidenz von Hüftfrakturen bei mit Fluorid behandelten Patienten anstieg . Mehrere kontrollierte Studien fanden jedoch keine Veränderung der Rate der Hüftfrakturen in fluoridbehandelten Gruppen .
Die Behandlung von Osteoporose mit Fluorid wird aufgrund des unterschiedlichen Ansprechens auf die Behandlung und der Nebenwirkungen nur in spezialisierten Zentren empfohlen.
Schlussfolgerung und Empfehlungen
Der Arzt sollte jährliche Follow-up-Bewertungen aller Hochrisikopatienten und Patienten durchführen, die Teil eines Osteoporose-Präventions- oder Behandlungsprogramms sind. Die Follow-up-Bewertung sollte Folgendes umfassen:
— eine vollständige Anamnese;
– eine vollständige ärztliche Untersuchung, einschließlich Brust- und Beckenuntersuchungen;
– Mammographie und Pap-Abstrich, falls angezeigt;
— Beurteilung der Compliance und des Aktivitätsniveaus;
— Beurteilung der Statur;
— Verstärkung des therapeutischen Programms und Bewertung des Verständnisses und der Besorgnis des Patienten.
Der Arzt sollte Follow-up-BMD-Messungen verwenden, um Veränderungen der Knochenmasse zu überwachen. Bei Verwendung der DEXA-Technik wird eine Änderung von 5% als klinisch signifikant angesehen und normalerweise nicht in weniger als 2 Jahren beobachtet.
Folgende Follow-up-Knochenmessungen werden empfohlen:
— normale BMD (T-Score < 1,5): alle 2-3 Jahre;
— Osteoporoseprävention: alle 1-2 Jahre, bis sich die Knochenmasse stabilisiert hat, dann alle 2-3 Jahre;
— therapeutisches Programm: jedes Jahr für 3 aufeinanderfolgende Jahre, dann Messung alle 2 Jahre.
Für die medizinische Beurteilung ist ein jährlicher Check-up für alle Patienten unerlässlich. Die Beurteilung muss eine Beckenuntersuchung, eine Brustuntersuchung und, falls angezeigt, eine Mammographie und einen Pap-Abstrich umfassen. Bei allen Patienten, die die Östrogentherapie fortsetzen, sind Endometriumbiopsie, transvaginale Sonographie oder Dilatation und Kürettage angezeigt, um neoplastische Störungen auszuschließen, wenn längere (> 10 Tage) oder anhaltende, unregelmäßige Uterusblutungen auftreten.
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Herausgegeben von Aldo Campana,