DISKUSSION
Die Rolle und die Art der Intensivstation hat in der Literatur bei der Analyse der Ergebnisse kritischer Verletzungen nur sehr wenig Beachtung gefunden. Diese Aufsicht ist ein ernstes Problem in einer Zeit zunehmender Schwere und Häufigkeit von Multisystemverletzungen und des fast täglichen Auftretens von „Spill-Over“ dieser Patienten in nicht spezialisierte Einheiten, in denen unzureichend ausgebildetes Gesundheitspersonal zur spezialisierten Versorgung aufgefordert wird. Die Fähigkeit erfahrener Krankenschwestern, Patienten aggressiv zu verwalten und unabhängig zu funktionieren, ist eine Voraussetzung für eine optimale Traumaversorgung. Die durchschnittliche Erfahrung einer Krankenschwester in unserer Intensivstation beträgt 12 Jahre. Knapp die Hälfte der Krankenschwestern (48%) hat in dieser Einheit zwischen 10 und 30 Jahren gearbeitet. Komplexe, Hochschärfe Pflegeinterventionen wie Volumenersatz, Korrektur von Koagulopathie und Hypothermie, invasive Überwachung und das Management von „Schadensbegrenzungssituationen“ erfordern Kenntnisse und Fähigkeiten, die nicht quantifizierbar sind. Diese Fähigkeiten werden täglich auf Trauma-Intensivstationen erworben, wo es eine Fülle von „praktischen“ Lernmöglichkeiten gibt. Die Entwicklung solcher Fähigkeiten ist für optimale Ergebnisse bei lebensbedrohlichen stumpfen und durchdringenden Traumata unerlässlich. Eine gleichwertige Versorgung ist selbst von erfahrenen und herausragenden Mitarbeitern in ihren nicht-chirurgischen Bereichen (z. B. Herzeinheiten) schwer zu erreichen
Aus diesem Grund leitet unser Triage-Schema schwerverletzter Patienten die komplexesten Patienten auf die Intensivstation, um ihre Intensivbehandlung zu optimieren. Das Beispiel wurde in der neurowissenschaftlichen Bevölkerung gesetzt. Mirski et al. zeigten Verbesserungen auf der ganzen Linie, wenn Patienten mit intrazerebraler Blutung in einer spezialisierten neurowissenschaftlichen Einheit behandelt wurden. Diese Ergebnisse wurden von Diringer und Edwards repliziert. In ihrer Studie wurden zweiundvierzig Intensivstationen in eine prospektive Studie einbezogen. Auch sie fanden heraus, dass Patienten mit intrazerebraler Blutung eine niedrigere Mortalität hatten, wenn sie in einer NSICU behandelt wurden, was das Argument für eine spezialisierte Intensivstation für diese Patienten unterstützt. Es ist überraschend, dass solche Studien nicht in einer Patientenpopulation mit schwerem Trauma durchgeführt wurden.
Unsere Praxis, bevorzugt die am schwersten verletzten Patienten und solche mit lebensbedrohlichem Penetrationstrauma auf der Intensivstation auszuwählen, scheint optimale Ergebnisse zu liefern. Obwohl die Verletzungsschwere der STICU- und Nicht-STICU-Gruppen vergleichbar erscheint, ist es wahrscheinlich, dass die Patienten, die zur STICU gehen, tatsächlich kränker sind, was nicht mit einem rein anatomischen Bewertungssystem der Verletzungsschwere gemessen werden kann. Bemerkenswert ist auch, dass in allen Gruppen mit Schweregrad der Verletzung eine größere Anzahl von penetrierenden Traumata Probanden waren auf der Intensivstation und diese Patienten neigen dazu, eine höhere Sehschärfe zu haben, die fortgeschrittenere therapeutische Interventionen, Schadenskontrollverfahren usw. erfordert. Unsere Daten bestätigten, dass Patienten in der Intensivstation und durchdringende Trauma-Patienten hatten mehr Operationen und mehr offenen Bauch. Unsere Regressionsanalyse für die Mortalität legt nahe, dass das durchdringende Trauma ein Prädiktor für die Mortalität ist, was auch die obige Annahme unterstützt.
Es ist auch von Interesse, dass die STICU in der Untergruppe der Patienten mit stumpfen Traumata statistisch gesehen kränkere Patienten hatte, deren Ergebnisse jedoch die gleichen waren wie die Nicht-STICU-Gruppe. Die STICU-Gruppe hatte auch bevorzugt mehr Patienten mit offenem Abdomen, was die in dieser Gruppe beobachtete höhere Infektionsrate erklären könnte. Ein kürzlich erschienenes Papier von Levy et al. hatte ein ähnliches Rätsel, das zeigte, dass signifikant kränkere Patienten von Intensivmedizinern behandelt wurden. Selbst bei aggressiver Neigung hatte die Intensivgruppe höhere Sterblichkeitsraten. Andere nicht quantifizierbare relevante Faktoren enthalten: intensivmedizinische Versorgung wurde überwiegend in akademischen Zentren angeboten, in denen Patienten mit mehr Komorbiditäten tendenziell behandelt werden, und mehr Transfers von externen Einrichtungen kamen zu Intensivstationen mit intensivmedizinischer Versorgung. Die Mehrheit dieser Patienten sind zu hohe Schärfe für kleinere Institutionen. Daher waren unsere Patienten, ähnlich wie in der Levy-Studie, wahrscheinlich überproportional kranker, aber dies konnte statistisch nicht nachgewiesen werden, was die Ergebnisse etwas verzerrte.
Wir glauben, dass das von uns verwendete intensivistische Modell zu unseren Ergebnissen beigetragen haben könnte. Unabhängig vom physischen Standort wurden alle unsere Patienten von einem Intensivteam behandelt, das von einem Chirurgen mit zusätzlichen Qualifikationen in der chirurgischen Intensivpflege geleitet und von erfahrenem Pflegepersonal durchgeführt wurde. Im Gegensatz zum Levy-Papier haben die meisten Studien ergeben, dass das Intensivmodell die Ergebnisse ortsunabhängig verbessert, insbesondere bei Patienten, die nicht die fortschrittlichste Traumaversorgung benötigen. Dieser Ansatz wurde durch die jüngste Betonung eines Intensivmodells der Intensivpflege bestätigt. Young und Birkmeyer untersuchten die mögliche Verringerung der Sterblichkeitsraten, wenn Intensivmediziner ständig verfügbar waren. Sie stützten ihre Berechnungen auf die Empfehlung der Leapfrog-Gruppe. Die Überprüfung von neun Studien zeigte eine relative Verringerung der Mortalität von 15% bis 60%, was ungefähr 53.850 geretteten Leben entspricht. Solche intensivistischen Modelle zeigen Nutzen über Spezialitäten. Suarez et al. konzentriert auf eine neurowissenschaftliche Intensivpopulation. Sie fanden heraus, dass die Anwesenheit eines neurokritischen Pflegeteams ein unabhängiger Prädiktor für eine verringerte Sterblichkeit im Krankenhaus und die Krankenhausaufenthaltsdauer war. Russell et al. evaluierte Ergebnisse auf einer neurowissenschaftlichen Intensivstation, nachdem Akutkrankenschwestern dem Team hinzugefügt wurden. Die von den Krankenschwestern betreuten Patienten hatten kürzere Aufenthaltszeiten und Infektionen der unteren Harnwege mit Kosteneinsparungen von über zwei Millionen Dollar. Nathens et al. verwendete Daten aus einer großen multizentrischen Studie, um die Beziehung zwischen einem offenen und einem Intensivmodell für die Intensivpflege von Traumata zu bewerten. Das intensivmedizinische Modell umfasste sowohl geschlossene Einheiten, in denen das Management von einem Intensivmediziner geleitet wurde, als auch Einheiten, in denen die Patienten gemeinsam mit einem Intensivmediziner verwaltet wurden. Sie fanden eine starke Verringerung der Mortalität im Krankenhaus nach einem Trauma, insbesondere bei älteren Menschen. In einer Studie, die Daten aus einem breiten Spektrum von Intensivstationen bündelte, Provonost et al. es wurde gezeigt, dass Intensivstationen, auf denen die gesamte Pflege vom Intensivmediziner geleitet wurde, die Sterblichkeit auf der Intensivstation und im Krankenhaus sowie die Aufenthaltsdauer auf der Intensivstation und im Krankenhaus verringert hatten. Andere Studien haben den Wert des Intensivmediziners gezeigt, auch wenn er / sie nicht physisch anwesend ist. In: Rosenfeld et al. führte eine Beobachtungsstudie durch, in der Vergleiche von einer Zeit, in der Intensivmediziner bei Bedarf zur Verfügung standen, zu einer Zeit, in der sie kontinuierlich anwesend waren, über Fernüberwachung einschließlich Videokonferenzen und computergestützter Datenübertragung durchgeführt wurden. Sie zeigten eine Abnahme der Komplikationen, der Aufenthaltsdauer auf der Intensivstation, der Kosten auf der Intensivstation und der Mortalität.
Unsere Studie unterstützt das Konzept der spezialisierten Intensivpflege, die angemessen zwischen Trauma- und Nicht-Trauma-Intensivstationen unterschieden wird. Die schwer verletzten stumpfen Trauma-Patienten, lebensbedrohliche durchdringende Trauma-Opfer, „Schadenskontrolle“ Situationen, Multi-System-Trauma mit dem Potenzial für Multi-Organ-Versagen und Patienten mit einem Risiko für massive Transfusion, Abdominal-Kompartment-Syndrom, akutes Atemversagen, Extremitätskompartment-Syndrome sollten bevorzugt auf den Trauma-Intensivstationen platziert werden. Es ist diese ausgewählte Gruppe von schwer verletzten Patienten, die die jahrelange Erfahrung in der komplexen Traumaversorgung benötigen, die nur eine Operation / Trauma-Intensivstation bieten kann. Der Standort auf der Intensivstation ist möglicherweise nicht so wichtig für die weniger schwer verletzten Patienten, solange ihr Management von einem Intensivteam geleitet wird, das aus einem chirurgischen Intensivmediziner und einem engagierten, erfahrenen Pflegepersonal besteht. Die Triage der am schwersten verletzten Patienten zu einer speziellen Intensivstation ist entscheidend für ein optimales Überleben.