Eine chirurgische Behandlung ist angezeigt, wenn eine Änderung des Lebensstils und eine medizinische Behandlung ein Fortschreiten der Anzeichen oder Symptome nicht verhindern können.
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Idiopathische intrakranielle Hypertonie – auch bekannt als Pseudotumor cerebri, benigne intrakranielle Hypertonie oder leeres Sella—Syndrom – ist eine seltene Erkrankung mit erhöhtem Hirndruck, die täglich Kopfschmerzen, Übelkeit und Erbrechen verursacht. Unbehandelt kann es zu einem erheblichen Sehverlust mit Gesichtsfelddefekten kommen, und daher ist der Behandlungsfokus oft in erster Linie auf die Erhaltung des Sehvermögens gerichtet. Eine der am häufigsten betroffenen Bevölkerungsgruppen sind übergewichtige Frauen im gebärfähigen Alter, die häufig chronische Kopfschmerzen, Sehstörungen und Papillenödeme aufweisen. Seltener kann es bei gesunden Kindern und bei Männern auftreten.
Die Ätiologie der idiopathischen intrakraniellen Hypertonie ist derzeit unbekannt. Assoziierte Risikofaktoren können Schwangerschaft, Kortikosteroidtherapie, Morbus Cushing und Aldosteronismus sein. Patienten mit idiopathischer intrakranieller Hypertonie können auch eine bilaterale transversale Sinusstenose haben. Als Ausschlussdiagnose müssen andere Ursachen für einen erhöhten Hirndruck durch Anamnese, bildgebende Untersuchungen einschließlich Magnetresonanzvenogramm und Untersuchung von Liquor cerebrospinalis ausgeschlossen werden.
Liquor cerebrospinalis hat normalerweise eine normale Zusammensetzung, und der erhöhte Hirndruck tritt auf, wenn keine zugrunde liegende Massenläsion oder kein Hydrozephalus vorliegt. Unbehandeltes chronisches Papillenödem kann zu dauerhaftem Sehverlust und Sehnervenatrophie führen. Das Behandlungsspektrum umfasst Gewichtsreduktion, medizinische Behandlung und chirurgische Behandlungen, einschließlich Shunting der Liquor cerebrospinalis, Sehnervenscheidenfensterung und endovaskuläres Stenting bei Patienten mit bilateraler transversaler Sinusstenose.
In dieser Kolumne beschreiben Jacob und Agarwal die Operationstechnik zur Sehnervenfensterung.
Thomas John, MD
OSN Chirurgische Manöver Editor
Soosan Jacob
Amar Agarwal
1872 beschrieb de Wecker erstmals die Sehnervenhüllenfensterung. Es wurde zur Behandlung der gutartigen intrakraniellen Hypertonie eingesetzt und wirkt, indem es den Druck der Liquor cerebrospinalis im Subarachnoidalraum senkt.
Der erste Schritt bei der Behandlung der benignen intrakraniellen Hypertonie bleibt die Änderung des Lebensstils, einschließlich Gewichtsreduktion und Salzbeschränkung, sowie die medizinische Behandlung mit Diuretika und Steroiden in Zusammenarbeit mit einem Neurologen. Jeder aufrufende oder ursächliche Faktor, wenn er als Ätiologie für den Zustand bestimmt wird, sollte ebenfalls sofort angesprochen werden.
Eine Sehnervenscheidenfensterung (ONSF) ist angezeigt, wenn trotz all dieser Maßnahmen entweder ein Fortschreiten der Symptome wie Abnahme der Sehschärfe, Diplopie, vorübergehende Sehverschärfungen oder Kopfschmerzen oder ein Fortschreiten der Anzeichen wie Zunahme von Gesichtsfelddefekten, lateraler Rektusparese oder Papillenödem vorliegt.
Operationstechnik
Die Herausforderung bei der Durchführung eines ONSF besteht darin, dass das Operationsfeld sehr klein und schwer zugänglich ist. Die Operation wird idealerweise unter dem Operationsmikroskop durchgeführt, um eine gute Visualisierung und eine vergrößerte Ansicht zu erhalten. Ein medialer oder lateraler Ansatz kann verwendet werden, aber der mediale Ansatz ist aufgrund des schnelleren Zugangs und des Fehlens von Hautschnitten der allgemein bevorzugte.
Am oberen, medialen und unteren Limbus wird eine 270° -Peritomie durchgeführt (Abbildung 1). Entspannende Schnitte werden an beiden Enden der Peritomie gemacht. Die Bindehaut und die Zapfenkapsel werden posterior präpariert, wobei die Sklera entblößt wird, um eine gute posteriore Visualisierung zu erhalten. Die oberen und unteren Recti-Muskeln werden eingehakt und Traktionsnähte werden passiert. Der mediale Rektusmuskel wird ebenfalls 3 mm von seiner Insertion entfernt mit einer doppelarmigen 6-0-Polyglaktinnaht doppelt peitschenförmig eingehakt und geschuppt. Die Enden der Naht bleiben ungeschnitten.
Abbildung 1. Eine 270 ° -Peritomie wird am oberen, medialen und unteren Limbus durchgeführt.
Abbildung 2. Der mediale Rektusmuskel wird 3 mm nach seiner Insertion mit einer doppelarmigen 6-0-Polyglaktinnaht eingehakt und geschuppt. Die Enden der Naht bleiben ungeschnitten. Der Muskel wird dann geschnitten und hinterlässt einen ausreichenden Stumpf.
Bilder: Agarwal A, Jacob S
Der Muskel wird dann geschnitten und hinterlässt einen ausreichenden Stumpf (Abbildung 2). Eine Baseball-Traktionsnaht wird dann von einem Ende des geschnittenen medialen Rektusmuskelstumpfes durch das andere geführt. Dies geschieht unter Verwendung einer 6-0 Polyglaktinnaht, die mehrmals in posteriorer nach anteriorer Richtung geführt wird, wobei bei jedem Durchgang durch die Sklera direkt vor der Muskelinsertion Bisse mit Teildicke entnommen werden (Abbildung 3). Die Enden bleiben ungeschnitten. Die drei Traktionsnähte an der oberen, unteren und medialen Recti dienen zum Ziehen des Globus nach außen und seitlich, um ein ausreichendes Operationsfeld zu erreichen.
Abbildung 3. Eine Baseball-Traktionsnaht wird am Schnittstumpf des medialen Rektusmuskels entnommen.
Abbildung 4. Der Sehnerv wird sichtbar gemacht, indem das lange ziliäre neurovaskuläre Bündel posterior verfolgt wird. Eine MVR-Klinge wird verwendet, um einen 2-mm-Längsschnitt in einem avaskulären Teil der Dura zu erzeugen.
Ein formbarer Retraktor wird in den Raum zwischen dem Globus und dem desinsertierten medialen Rectus eingeführt. Das lange ziliäre neurovaskuläre Bündel wird posterior verlaufend identifiziert. Dies wird als Orientierungspunkt verwendet und nach hinten verfolgt, um den Sehnerv zu lokalisieren. Der Sehnerv ist von intraorbitalem Fett umgeben und muss vorsichtig getrennt werden, um ihn sichtbar zu machen.
Ziehen am Globus und Öffnen des Operationsraumes üben Druck auf den Globus aus und beeinträchtigen sowohl den arteriellen Zufluss als auch den venösen Abfluss. Daher sollten alle 60 Sekunden der Dissektion alle Instrumente aus der Umlaufbahn entfernt und die Traktion auf dem Globus freigegeben werden, damit die normale Perfusion wiederhergestellt werden kann. Während der gesamten Operation sollte die Pupille auf Dilatation der lateralen Hälfte überwacht werden, da dies eine Beeinträchtigung der Zirkulation der zentralen Netzhautarterie bedeuten könnte. Der Chirurg sollte auch auf eine Abflachung der Vorderkammer zusammen mit einem akuten Engwinkelglaukom achten, was eine venöse Stauung impliziert.
Sobald der Sehnerv identifiziert ist, sind die kurzen Ziliargefäße und Nerven zu sehen, die ihn umgeben. Ein avaskulärer Teil des Sehnervs sollte für die Fensterung ausgewählt werden. Der Sehnerv wird zwischen zwei Applikatoren mit Baumwollspitze gehalten, und eine mikrovitreoretinale Klinge wird verwendet, um einen 2 mm langen linearen Nick auf der Dura herzustellen (Abbildungen 4 bis 6).
Abbildung 5. Das Fenster wird dann verlängert, bis es etwa 4 mm bis 6 mm lang ist.
Abbildung 6. Intraoperatives Foto, das eine Fenestration (schwarzer Pfeil) zeigt, die an einem avaskulären sichtbaren Teil der Sehnervendra mit einer MVR-Klinge erzeugt wird.
Sobald der Subarachnoidalraum durchbrochen wird, entweicht ein Schwall von Liquor cerebrospinalis. Der Nick wird dann sanft vergrößert, bis er etwa 4 mm bis 6 mm lang ist, und ein Nervenhaken wird sanft unter den Subarachnoidalraum gefegt, um etwaige Adhäsionen zu lysieren. Zwei weitere solcher Kerben werden auf dem sichtbaren, avaskulären Teil der Dura gemacht und mit dem Nervenhaken miteinander verbunden.
Posteriore Fenestrationen sollten niemals vorgenommen werden, aus Angst vor einer Schädigung der zentralen Netzhautarterie. Der Nervenhaken sollte sehr sanft und atraumatisch geführt werden, wobei darauf zu achten ist, dass er nicht nach posterior fegt und der Eintritt der zentralen Netzhautarterie in den posteromedialen Aspekt des Sehnervs vermieden wird (Abbildung 7). Der Schwall von Liquor cerebrospinalis ist nur beim ersten Eintritt in den Subarachnoidalraum sichtbar und kann bei nachfolgenden Fenestrationen nicht gesehen werden.
Abbildung 7. Intraoperatives Foto, das einen Nervenhaken zeigt, der sanft unter das Fenster gefegt wird, um Subarachnoidaladhäsionen zu lysieren. Eine posteriore Dissektion sollte niemals durchgeführt werden, aus Angst, die zentrale Netzhautarterie zu beschädigen.
Abbildung 8. Fundusfotos bei 6-monatigem Postop-Besuch zeigen eine Regression des Papillenödems in beiden Augen nach einer Operation im rechten Auge.
Schließlich wird der mediale Rektusmuskel wieder an seinem geschnittenen Stumpf befestigt. Die Traktionsnähte werden von den oberen und unteren Recti entfernt und die Peritomie geschlossen. Die Papille und die Netzhaut werden ausgewertet, um die Perfusion zur Netzhaut zu überprüfen.
Komplikationen
Zu den zu erwartenden Komplikationen gehören vorübergehender oder dauerhafter Sehverlust, Verschluss der zentralen Netzhautarterie, laterale Rektusparese, Pupillendilatation, orbitale Blutung und Engwinkelglaukom. Eine sorgfältige und sorgfältige Operation unter dem Operationsmikroskop kann diese Komplikationen normalerweise verhindern.
ONSF kann nicht nur für das ipsilaterale Auge erfreuliche Ergebnisse liefern, sondern manchmal auch für das Stoppen des Fortschreitens im kontralateralen Auge (Abbildung 8).
Butros SR, et al. Acta Radiol. 2012;doi:10.1258/mit.2012.110705.
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Salpietro V, et al. In: Neuro Endocrinol Lett. 2012;33(6):569-573.
Thurtell MJ, et al. In: Curr Treat Options Neurol. 2012; Ursprungsbezeichnung: 10.1007/s11940-012-0207-4.
Für weitere Informationen:
Thomas John, MD, ist ein klinischer Associate Professor an der Loyola University in Chicago und ist in privater Praxis in Oak Brook, Tinley Park und Oak Lawn, Illinois. Er ist erreichbar unter 708-429-2223; Fax: 708-429-2226; E-Mail: [email protected] .
Soosan Jacob, MS, FRCS, DNB und Amar Agarwal, MS, FRCS, FRCOphth, sind erreichbar unter Dr. Agarwal’s Group of Eye Hospitals und Eye Research Centre, 19 Cathedral Road, Chennai 600 086, Indien; Fax: 91 44 28115871; E-Mail: [email protected] oder [email protected] .
Angaben: John, Jacob und Agarwal haben keine relevanten finanziellen Angaben.