Umgang mit isolierten lateralen Säulenschmerzen

Die laterale Säule des Fußes umfasst den Kalkaneus, den Quader, den vierten und fünften Mittelfuß sowie die Calcaneocuboid (CC) -, Cuboido-Metatarsal- und Intermetatarsalgelenke. Verletzungen der Mittelfußgelenke sind relativ selten. Wenn diese Verletzungen jedoch auftreten, gibt es eine Debatte darüber, wie die Behandlung am besten angegangen werden kann.1 Traditionell wurden Patienten mit CC-Gelenkarthrose in Kombination mit mitteltarsalen oder subtalaren Gelenkschmerzen einer dreifachen Arthrodese unterzogen. Die Vorstellung, isolierte Fusionen durchzuführen, wurde bisher ignoriert, da allgemein angenommen wird, dass die umgebenden Gelenke im Laufe der Zeit zusammenbrechen würden. In den letzten 20 Jahren wurde die Knochenblockdistraktionsarthrodese des CC-Gelenks für die Plattfußrekonstruktion populär gemacht. In der Literatur wurde wenig über die Behandlung von isolierten lateralen Säulenschmerzen geschrieben. Nach meiner Erfahrung kann man mit der Fusion des Calcaneocuboidgelenks Erfolg haben, aber es ist normalerweise nicht vorteilhaft, das vierte und fünfte Cuboido-Metatarsalgelenk zu verschmelzen. Schauen wir uns daher diese klinischen Szenarien genauer an.

Ein Leitfaden für laterale Säulenpathologien

Die typischen Patienten, die sich in Ihrem Büro mit lateralen Säulenschmerzen präsentieren können, sind diejenigen, die einen neutralen bis supinierten Fußtyp haben. Diese Patienten üben im Allgemeinen während des Gangzyklus mehr Gewicht auf die laterale Säule aus. Patienten mit einem Vorfuß- oder Mittelfußadduktus belasten auch die laterale Säule mit mechanischem Druck auf den lateralen Teil des Fußes. Dies betrifft häufig das vierte und fünfte Metatarsocuboidgelenk. Möglicherweise sehen Sie auch einen Patienten mit einem signifikant pronierten Fußtyp infolge der Instabilität seines Mittelfußgelenks. Übermäßige Instabilität führt auch zu einer Hypermobilität des CC-Gelenks und einer nachfolgenden Gelenkpathologie. Eine einzigartige Darstellung des lateralen Säulenschmerzes wurde als Quader-Syndrom beschrieben. Cuboid-Syndrom ist eine Störung oder sogar Subluxation der strukturellen Kongruenz des Calcaneocuboidgelenks.2 Das Talonavicular-Gelenk zusammen mit dem Calcaneocuboid-Gelenk wirkt, um das Mittelfußgelenk zu sperren, um einen starren Fuß beim Abstoßen und einen flexiblen Fuß beim Fersenschlag zu ermöglichen. Der Quader ist in der lateralen Säule durch viele dorsale und plantare Bänder gesichert, die dorsomedial stärker sind als plantar lateral. Die biomechanischen Überlegungen des Fußes, die zu dieser Pathologie beitragen, sind von Blackeslee und Morris gut dokumentiert.2 Dadurch kann sich das Calcaneocuboidgelenk um eine medial positionierte Achse drehen. Nach einem direkten oder indirekten Trauma der lateralen Säule kippt der proximale Aspekt des Quaders am Kalkaneus medial um, fällt fehl am Platz und kann teilweise subluxieren. Es ist auch wichtig, sich an den Einfluss der Sehne des Peroneus longus zu erinnern, die sich innerhalb der Peronealrille plantar zum Quader bewegt. Da sich der Peronealmuskel in der Mitte der Midstance-Phase und in der späten propulsiven Phase zusammenzieht, kann dies je nach Verlauf und Kontraktionsgrad auch zum Syndrom beitragen. Umgekehrt kann eine chronisch rezidivierende Subluxation des Quaders zu einer Reizung der Peronealsehne führen, was zu einer sekundären Sehnenentzündung führt. Viele übereinstimmende Faktoren können zum Auftreten des Quader-Syndroms führen. Dies können sowohl äußere Kräfte als auch innere Kräfte der peronären Longus-Sehne und der Anatomie des Gelenks sein. Wenn ein inkongruentes Calcaneocuboidgelenk mit übermäßigen Bodenreaktionskräften gekoppelt ist, kann dies zu einer Überbeanspruchung des Gelenks, seiner Bänder und seiner Kapsel führen, was zu einer Subluxation führt. Cuboid-Syndrom ist einfach eine geringfügige Störung in der Position des Gelenks, die zu Entzündungen führt.2 Im Bereich des Calcaneocuboidgelenks können akute oder chronische Plantarschmerzen auftreten. Die Patienten haben durchweg Beschwerden bei der Supination des longitudinalen Mittelfußgelenks.2 Oft beziehen sich die Patienten signifikante Schmerzen mit direkter Plantarpalpation des Calcaneocuboidgelenks. Die Palpation der vierten und fünften Mittelfußbasis-Quader-Gelenke ist auch in der klinischen Untersuchung wichtig. Manchmal kann es während der Beurteilung zu mäßigen Schmerzen mit oder ohne Crepitus kommen. Einfache Röntgenaufnahmen sind in der Regel nicht hilfreich bei der Diagnose, da man die Dislokation nicht oft einschätzen kann. Reine Subluxation oder Dislokation des Gelenks ist sehr selten. Mcharo und Ochsner beschrieben nur einen Fall von bilateraler rezidivierender Dislokation.4 Die meisten sind tatsächlich Frakturversetzungen durch direkten Aufprall auf das Calcaneocuboidgelenk. Diejenigen, die intraartikuläre Frakturen sind, sind von größter Bedeutung. Spezifische Verletzung der Calcaneocuboidgelenkbänder, obwohl selten, wurde berichtet.3 Diese treten normalerweise bei Verletzungen vom Supinationstyp auf. Andermahr, et. Al., beschreiben ein Klassifikationssystem für Verletzungen des Calcaneocuboidgelenkbandes. Sie verwenden ein „vierstufiges“ System, das das spezifische Band, das gestört ist, und das Vorhandensein einer Knochenflocke oder Fraktur bewertet. In: Leland, et. Al., versucht, die normale Stabilität des Calcaneocuboidgelenks und der Bandbeiträge unter Verwendung von Stress-Röntgenaufnahmen zu definieren.1 Bei einigen Patienten treten chronische laterale Säulenschmerzen auf, die nicht mit einer bestimmten Ätiologie in Verbindung gebracht werden können. Ein Patient kann subjektiv über einen generalisierten Schmerz, Gelenkschmerzen oder Sehnenschmerzen klagen, wenn die Peronealsehne unter der Peronealrille verläuft. In diesen Fällen ist es wichtig, die Möglichkeit eines biomechanischen Beitrags zu bewerten. Eine andere Untergruppe von Patienten hatte ausgedehnte plantarfasziale Freisetzungen mit einer vollständigen lateralen Bandfreisetzung. Diese Patienten können mit lateralen Säulenschmerzen auftreten. Dies ist in der Regel sekundär zu einer übermäßigen Belastung der lateralen Säule durch die zusätzliche Belastung des Calcaneocuboidgelenks in Abwesenheit einer tragenden Plantarfaszie. Selbst wenn das laterale Band der Faszie während der Operation intakt bleibt, wird empfohlen, die betroffene Extremität zwei bis drei Wochen lang zu entlasten, bevor die Belastung wieder aufgenommen wird. Wenn nicht, ist die Möglichkeit lateraler Säulenschmerzen aufgrund der überwältigenden Belastung an dieser Stelle dramatisch erhöht.

Wichtige Erkenntnisse zu konservativen Behandlungsmöglichkeiten

Bei der Behandlung von lateralen Säulenpathologien ist ein konservativer Ansatz gegenüber chirurgischen Eingriffen immer vorzuziehen. Die Unterstützung der Polsterung in Form eines quaderförmigen Polsters scheint die Belastung des Gelenks zu lindern und unterstützt auch eine leichte Luxation, die möglicherweise vorliegt. Eine Technik besteht darin, ein kreisförmiges oder rechteckiges Stück 1/4- bis 1/2-Zoll-Filzpolsterung direkt unter dem Quader aufzutragen. Man kann dies allein oder in Verbindung mit einer gut konstruierten, individuell geformten Orthese verwenden, um Druck von der lateralen Säule zu nehmen und das Gewicht medialer zu verteilen. Wenn biomechanisch eine übermäßige Belastung entlang der lateralen Säule auftritt, dann kann man die laterale Säule auch leicht plantarflexieren, wenn man den Orthesenabdruck abgreift. Man kann eine Manipulation erreichen, um das Calcaneocuboidgelenk manchmal in eine normalere Position zu bringen, indem man das Manöver „Black Snake Heel Whip“ verwendet.2 Sie können dies tun, indem Sie sich hinter dem Patienten positionieren, der sich in einer Position befindet, in der das Knie an der betroffenen Extremität um 90 Grad gebeugt ist. Der Patient stabilisiert sich mit den Händen auf einer Arbeitsplatte oder einem Stuhl. Der Arzt hält dann den Vorfuß mit den Fingern und legt seine Daumen übereinander auf den plantaren medialen Aspekt des Quaders. Der Patient muss sich in einem völlig entspannten Zustand mit der betroffenen unteren Extremität befinden. Manipulieren Sie den Fuß in einer einzigen schnellen Abwärtsbewegung wie eine Peitsche. Der Arzt wird den Quader in einer mehr dorsalen und lateralen Richtung in Bezug auf den Kalkaneus bewegen wollen. Oft hört man ein hörbares „Knallen“ oder der Arzt spürt eine subtile Bewegung des Quaders. Eine sanfte Massage des Fußes mit Vorfußablenkung für ein bis zwei Minuten vor der Durchführung dieses Manövers kann sich als hilfreich bei der Entspannung der Schienung der intrinsischen und extrinsischen Muskulatur erweisen. Danach können Kliniker eine gute farbarme Umreifung verwenden, um die Ausrichtung nach dem Eingriff aufrechtzuerhalten. Mehrere Manipulationen können hilfreich sein. Bei chronisch rezidivierenden Subluxationen können Kliniker mit einer Proliferationstherapie eine Stärkung der Bänder und der Gelenkkapsel erreichen. Diese Lösung wird auch als Prolotherapie bezeichnet und enthält normalerweise Anästhetikum, Dextrose und selten Phenol. Dies ist ein kleines Volumen, oft weniger als 1 ccm. Nach einer sterilen Vorbereitung würde man diese Lösung direkt in die Gelenkkapsel des Calcaneocuboidgelenks injizieren, um eine innere Sklerose der Kapsel zu verursachen und diese zu straffen. Die Idee ist, den Bereich zu sklerosieren und zu reizen, um den Blutfluss in den Bereich zu erhöhen. Das Endergebnis ist eine Form der Pseudarthrose, die die übermäßige Beweglichkeit und die Subluxation des Gelenks minimiert.

Einschlägige Empfehlungen zur Durchführung einer isolierten Calcaneocuboidfusion

Wenn konservative Maßnahmen fehlgeschlagen sind, kann eine Fusion der Stelle gerechtfertigt sein. Verwenden Sie Standard-Fusionstechniken mit Schrauben oder Heftklammern. Ich habe in den letzten 10 Jahren mit vorhersehbarem Erfolg eine isolierte Fusion des Calcaneocuboidgelenks durchgeführt. Der Standardansatz beinhaltet Gelenkdistraktion und Kürettage, um eine übermäßige Verkürzung der lateralen Säule zu vermeiden. Da diese Patienten oft einen neutralen bis supinierten Fußtyp haben, wird für dieses Verfahren keine Transplantation verwendet. Chirurgen können eine Transplantation in Betracht ziehen, wenn sie im präoperativen Szenario einen Rückfußkollaps feststellen. Die Patienten subluxieren ihren Quader nach diesem Eingriff niemals weiter, noch scheint dies die Funktion des Patienten negativ zu beeinflussen. Einige Patienten zeigen nach einer Fusion eine Abduktion des betroffenen Fußes aufgrund des „Schließens“ eines Gelenks an der lateralen Säule. Diese Abduktion scheint das benachbarte Talonavikulargelenk nicht zu beeinträchtigen, und die Patienten scheinen die Abduktion leicht ohne bekannte klinische Folgen aufzunehmen. Ich habe über 25 isolierte Calcaneocuboidfusionen, über fünf isolierte Quader-Fusionen der vierten und fünften Mittelfußbasis und einige vollständige laterale Säulenfusionen durchgeführt. Von den isolierten vierten und fünften metatarsalen Quadergelenkfusionen haben einige Patienten nach der Operation Restschmerzen im Calcaneocuboidgelenk. Patienten mit isolierten Calcaneocuboidgelenkfusionen hatten jedoch keine Probleme am distaleren Gelenk.

Ein genauerer Blick auf wesentliche biomechanische Überlegungen

Es gab mehrere biomechanische Studien, in denen die triplanare Bewegung aus dem Lisfranc-Gelenk gemessen wurde. Ouzounian und Shereff zeigten statistisch gesehen mehr sagittale und frontale Bewegungen entlang der lateralen Säule als die medialen drei Gelenke.5 Nester, et. Al., zeigte auch eine signifikante triplanare Bewegung aus dem lateralen Lisfranc-Bereich, insbesondere in der Sagittalebene.6 Angesichts dieser Befunde ist das distale Lateralgelenk die Hauptquelle der triplanaren Bewegung entlang der lateralen Säule. Dies wird jetzt als „essentielles“ Gelenk für die Aufrechterhaltung der Mobilität anerkannt. Dementsprechend sollten Chirurgen dieses Gelenk offen lassen, anstatt es zu verschmelzen, wenn eine Arthrose im Endstadium vorliegt. In Bezug auf den chirurgischen Ansatz für dieses klinische Szenario würde man normalerweise einen linearen Einschnitt für den dorsalen lateralen Zugang zum vierten und fünften Metatarsocuboidgelenk vornehmen. Chirurgen sollten den N. suralis nach Möglichkeit erhalten. Lassen Sie die Befestigung des Peroneus brevis seitlich am Processus styloideus in Ruhe. Nach Erleichterung der Exposition der beiden Gelenke etwa 1 cm der Mittelfußbasis resezieren. Ich habe festgestellt, dass es hilfreich ist, den subchondralen Knochen des Quaders zu erhalten. Dies sorgt für mehr Stabilität des Gelenks und verhindert ein Absinken der Implantate. Shawan und Anderson haben sowohl eine „Extensor tendon Anchovy“ -Interposition als auch die Orthosphäre (Wright Medical) beschrieben. Letzteres ist ein inerter keramischer Abstandshalter, der entwickelt wurde, um den Gelenkabstand und die Bewegung zum Gelenk aufrechtzuerhalten. Die einzige Ausnahme kann die Charcot-Arthropathie sein. Der Grundgedanke der Charcot-Chirurgie besteht darin, nach Möglichkeit Stabilität zu gewährleisten. Da die meisten dieser Patienten neuropathisch sind, empfehle ich, diese beiden Gelenke nach Möglichkeit in Ruhe zu lassen. Solange die mediale Säule stabil ist, sollte die laterale Säule kein Problem darstellen. In der seltenen Situation, in der eine distale Fusion bevorzugt oder erforderlich ist, sollte auch die Beurteilung des posterioren Equinus in Betracht gezogen werden. Die Achillessehne kann bei diesen Patienten zu einer erheblichen Kraft entlang der lateralen Säule werden und sollte bei Bedarf verlängert werden.

Abschließende Gedanken zur distalen lateralen Säulenfusion

Es ist allgemein bekannt, dass die Instabilität eines proximalen Gelenks die distalen Gelenke beeinflussen kann. Bei Patienten mit chronischen Schmerzen im Calcaneocuboidgelenk können auch Schmerzen im vierten und fünften Metatarsalbasis-Quader-Gelenk auftreten. Wenn der Patient isolierte laterale Säulenschmerzen hat, ist es häufig nützlich, eine diagnostische Injektion in eines dieser beiden Gelenke der lateralen Säule durchzuführen, um den Schmerz zu isolieren. Ein Fokus auf das symptomatischere Gelenk ist gerechtfertigt. Wir haben im Laufe der Jahre gesehen, dass Patienten mit Lisfranc-Dislokationen ein besseres funktionelles Ergebnis zu haben scheinen, wenn die drei medialen Gelenke im Vergleich zu einer vollständigen Arthrodese der Metatarsalen eins bis fünf verschmolzen sind. Aufgrund der anatomischen Kontur des lateralen Lisfranc-Gelenks wäre es sinnvoll, dass eine isolierte Fusion dieses Gelenks problematisch sein könnte. Dies liegt daran, dass das proximale Calcaneocuboidgelenk ein sattelförmiges Gelenk ist, das keine triplanare Bewegung zulässt. Es ist schwierig, sich auf dieses Gelenk in der seitlichen Säule zu verlassen, um die gesamte Bewegung in der Säule zu absorbieren.Der Großteil der lateralen Säulenbewegung kommt aus dem vierten und fünften Metatarsocuboidgelenk in der Sagittalebene, viel mehr als das proximale Calcaneocuboidgelenk. Einige orthopädische Literatur diskutiert vierten und fünften Mittelfußbasis Resektion Endoprothetik für Endstadium Arthrose des Mittelfußquader Gelenks. Seit 2001 habe ich nur eine Resektionsendoprothetik dieses Gelenks mit guten frühen Ergebnissen durchgeführt. Die Patienten sind in einem frühen Stadium deutlich funktioneller, da keine Knochenheilung stattfinden muss. Nach längerer Nachbeobachtung und besserer Bewertung können wir über prospektive Studien berichten, in denen die Ergebnisse der Resektionsendoprothetik bei isolierter vierter und fünfter Metatarsocuboidarthrose bewertet wurden. Es gibt eine beträchtliche Menge an Literatur zur Behandlung der medialen Säule. Die laterale Säule ist manchmal genauso schwierig und kann auch biomechanische Herausforderungen darstellen. Die Unterscheidung von medialen oder lateralen Säulenschmerzen hängt vom Fußtyp des Patienten ab. Wir haben beobachtet, dass laterale Säulenschmerzen bei einem neutralen bis supinierten Fuß viel häufiger auftreten. Kliniker können chronische Schmerzen und Arthrosen im Endstadium der lateralen Säulengelenke mit den oben genannten Ansätzen erfolgreich behandeln. Da die Achillessehne beim Kollaps der medialen Säule wichtig ist, sollte man auch ihren Beitrag zur lateralen Säulenpathologie berücksichtigen. Dr. Chang ist Leiter der Abteilung für Podologie und Chirurgie am Sutter Medical Center in Santa Rosa, Kalifornien. Er ist klinischer Professor an der California School of Podiatric Medicine am Samuel Merritt College. Dr. Chang ist Fellow des American College of Foot and Ankle Surgeons und Fakultätsmitglied des Podiatry Institute.