El Modelo Explicativo del Paciente-El Blog del Cuidado de la Salud

Por Namratha Kandula, MD

En El Nacimiento de la Clínica, Foucault describe la «mirada clínica», que es cuando el médico percibe al paciente como un cuerpo que experimenta síntomas, en lugar de como una persona que experimenta una enfermedad. Incluso en la era del modelo biopsicosocial, la perspectiva del médico es en gran medida a través de una lente biomédica donde la biología y el comportamiento causan enfermedades.

En contraste, lo que escucho de los pacientes es que la salud y la enfermedad no son simplemente los resultados finales de la biología y el comportamiento individuales. Lo que las personas creen y experimentan cuando están enfermas suele ser algo mucho más complejo, profundamente interconectado con su vida cotidiana. Y la investigación muestra que la forma en que las personas piensan sobre la salud influye en si son receptivas a la información sobre la salud, si están dispuestas a cambiar los comportamientos de salud o a tomar medicamentos, e incluso si su salud mejora o no. Pero, ¿cómo se supone que los médicos, que son capaces de pasar cada vez menos tiempo con los pacientes, amplíen su mirada clínica para incluir las creencias y perspectivas de salud del paciente?

La teoría de modelos explicativos (EMs) del psiquiatra y antropólogo Arthur Kleinman propone que los individuos y los grupos pueden tener nociones muy diferentes de salud y enfermedad. Kleinman propuso que en lugar de simplemente preguntar a los pacientes, «Dónde duele», los médicos deberían centrarse en obtener las respuestas del paciente a» Por qué»,» Cuándo»,» Cómo «y» Qué sigue».»

Kleinman sugiere las siguientes preguntas para saber cómo ve su paciente su enfermedad:

1. ¿Qué crees que causó tu problema?

2. ¿Por qué crees que empezó cuando lo hizo?

3. ¿Qué crees que te hace tu enfermedad?

4. ¿Qué tan grave es tu enfermedad? ¿Crees que durará mucho tiempo,

o será mejor pronto en tu opinión?

5. ¿Cuáles son los principales problemas que su enfermedad le ha causado?

6. ¿Qué es lo que más teme de su enfermedad?

7. ¿Qué tipo de tratamiento cree que debe recibir?

8. ¿Cuáles son los resultados más importantes que espera obtener del tratamiento?

Comencé a incorporar las preguntas de EM en la entrevista médica cuando era residente de medicina interna en el Hospital Bellevue en la Ciudad de Nueva York. Inicialmente, lo hice para calmar mis propias frustraciones cuando me di cuenta de que muchos de mis pacientes no siguieron el plan que pensé que habíamos acordado. También pensé que me ayudaría a entender las creencias de mis pacientes inmigrantes, especialmente cuando estaba lidiando con síntomas inexplicables.

Finalmente simplifiqué mi enfoque a dos preguntas que utilizo cada vez que veo a un nuevo paciente: «¿Cómo está su salud?», seguida de «¿Cómo lo sabe?»Estas preguntas desbloquearon al paciente y me dieron una gran cantidad de información sobre cómo se ven a sí mismos, sus cuerpos y su salud. Dependiendo de las respuestas a estas preguntas y el motivo de la visita, puedo usar las preguntas de EM para explorar más a fondo las creencias del paciente.

En muchas escuelas de medicina, las preguntas de EM se enseñan durante el entrenamiento de competencia cultural, y se alienta a los estudiantes a usarlas cuando tratan con pacientes de otras culturas o con síntomas médicos inexplicables. Pero cada vez es más claro que preguntar sobre el modelo explicativo del paciente debe usarse con todos los pacientes y en los encuentros clínicos de rutina, porque la gran mayoría de los pacientes no pertenecen a la cultura de la biomedicina.

En un estudio nacional, los pacientes notificaron que la toma de decisiones compartida se producía con menos frecuencia en situaciones de atención primaria de rutina, como iniciar el tratamiento con medicamentos hipolipemiantes o para la presión arterial. Eso es un problema. Los encuentros clínicos de rutina son a menudo los momentos en que se les pide a los pacientes que hagan cambios importantes en el estilo de vida, incluida la toma de un medicamento todos los días. Con frecuencia, los médicos se sienten frustrados por el «incumplimiento» de los pacientes con la dieta, el ejercicio y los medicamentos recetados. Sin duda, las causas de la no adhesión son complejas. Pero una razón importante puede ser que la forma en que el paciente explica su enfermedad a sí mismo está en desacuerdo con la del médico. La investigación muestra que el modelo explicativo de un paciente no va a desaparecer simplemente porque el paciente haya tenido un encuentro clínico. Estas formas de percibir la vida y la salud de uno están profundamente arraigadas y son significativas. Reflejan las experiencias vividas, los contextos y las identidades de una persona.

Encuentro que obtener el modelo explicativo de un paciente es útil para la mayoría de los pacientes y en situaciones clínicas comunes, incluidos dolores de garganta, presión arterial alta, colesterol alto y dolor de espalda. ¿Por qué? Porque entender los modelos explicativos de un paciente me da una visión crítica de lo que es más importante para el paciente, lo que el paciente cree sobre la salud y la enfermedad, y lo que cree que lo ayudará a mejorar.

No puedo aconsejar de manera efectiva a una paciente con presión arterial alta que cambie su dieta o tome medicamentos a menos que entienda su forma de explicar su hipertensión y cómo cree que se debe tratar su presión arterial. Una vez que lo entienda, podemos discutir sus problemas en un idioma que ambos entendamos. Si el objetivo es realmente mejorar la calidad y los resultados de la atención médica, la atención clínica debe guiarse por una reunión de la experiencia del médico y lo que más le importa al paciente. Y funciona.

Un ensayo clínico reciente mostró que una intervención basada en DVD que utilizó historias reales de pacientes y que incorporó las creencias de salud de los pacientes mejoró la presión arterial de los pacientes afroamericanos, incluso cuando previamente no estaba controlada.

La próxima vez que esté con un paciente, incluso en el encuentro clínico más rutinario, intente expandir su mirada clínica investigando el modelo explicativo del paciente. No solo lo acercará a sus pacientes, sino que la información que aprenda lo guiará hacia una mejor atención y un paciente más saludable.

Dr. Namratha Kandula, becaria de Voces Públicas del Proyecto OpEd, es internista general y Profesora Asistente en la Escuela de Medicina Feinberg de la Universidad Northwestern. Su investigación sobre los determinantes sociales y culturales de la salud ha aparecido en el American Journal of Public Health.