keuhkoveritulppa (pe) tapahtuu, kun keuhkovaltimo tukkeutuu—yleensä veritulppa, joka on irtautunut lähtöpaikastaan ja embolisoitunut tai siirtynyt keuhkoihin. Väärin diagnosoituna, tunnistamattomana tai hoitamattomana PE voi aiheuttaa kuoleman nopeasti—vain tunnissa. Se johtaa kuolemaan jopa 26 prosentissa tapauksista.
massiivinen PE, joka on määritelty aiheuttavan vähintään 50% keuhkokapillaarikerroksen tukkeutumisen, voi johtaa obstruktiiviseen sokkiin, johon liittyy systeeminen hypoperfuusio (alhainen sydämen lähtöteho ja akuutti keuhkoverenpainetauti, johon liittyy oikean kammion vajaatoiminta). Se on korjattava välittömästi potilaan hengen pelastamiseksi.
PE: n todellista esiintyvyyttä ei tunneta. Arviot vaihtelevat Yhdysvalloissa vuosittain 500000: sta 780000: een tapaukseen. PE on yleinen ruumiinavauslöytö, jossa arvioidaan olevan yli 400 000 diagnosoimatonta kuoleman jälkeistä tapausta. Korkean kuolleisuuden ja sen aiheuttamien diagnostisten haasteiden vuoksi lääkärien on oltava ahkeria PE: n ehkäisemisessä, sen tunnistamisessa varhaisessa vaiheessa sekä nopean ja asianmukaisen hoidon tarjoamisessa.
Patofysiologia
PE: n tavallinen perussyy on syvä laskimotukos alaraajassa, lantiossa tai jopa yläraajassa. (Katso miten keuhkoveritulppa kehittyy klikkaamalla yllä olevaa PDF-kuvaketta.)
DVT puolestaan johtuu tyypillisesti yhdestä tai useammasta näistä tiloista: laskimoiden pysähtymisestä, veren hyperkoaguloituvuudesta (lisääntyneestä hyytymisestä) tai endovaskulaarisista vaurioista. Nämä olosuhteet, jotka tunnetaan yhteisnimellä Virchow ’ n kolmikanta, voivat johtua useista eri tilanteista. Esimerkiksi, laskimoiden stasis ja hyperkoagulability voi johtua immobilisaatio tai alueellisia tiloja alhainen veren virtausta aiheuttama trauma (erityisesti alaraajojen), palovammoja, sokki, lihavuus, tai sydänsairaus. Endovaskulaarinen vaurio voi johtua keskuslaskimoon pääsystä tai laskimotoimenpiteistä, kun laskimon intimaalin seinämän tunkeutuminen ja manipulointi lisäävät verihiutaleiden aggregaatiota tai fibriinin tuotantoa aiheuttaen hyytymän muodostumista. (Katso riskitekijät Virchowin triadille ja PE: lle klikkaamalla yllä olevaa PDF-kuvaketta.)
komplikaatioita
keuhkoinfarkti voi esiintyä, vaikka se yleensä ilmaantuu myöhemmin, hepariini-infuusion tai muiden hoitojen aikana. Oletettavasti infarkti liittyy hyytymän epävakauteen ja hajoamiseen, mikä johtaa edelleen distaaliseen embolisaatioon, joka peittää subpleuraaliset verisuonet. Keuhkoinfarkti ilmenee keuhkoröntgenissä keuhkopussiin perustuvana kiilamaisena tiheytenä, jota kutsutaan Hamptonin kyttyräksi. Tämä tiheys heijastaa parenkymaalinekroosia (perifeerisiä alueita, joilla vähentynyt verenkierto on tuhonnut kudosta) ja johtuu keuhkojen infarktista perifeerisille keuhkojen alueille. Nekroosiin liittyy rintakipua ja hemoptyysiä. Hengenvaarallinen hemoptyysi voi aiheutua tukehtumisesta ja hengityspysähdyksestä, ei verenhukan hemodynaamisista seurauksista.
merkit ja oireet
PE ja DVT eivät useinkaan aiheuta oireita, joten nämä tilat ovat haastavia havaita. Monilla potilailla edes laaja testaus ei vahvista näitä häiriöitä.
kun PE: n merkkejä ja oireita esiintyy, ne voivat olla epäspesifisiä, ja niihin kuuluvat:
- hengenahdistus
- kuiva yskä
- Veriyskä
- voimakas hikoilu tai äkillinen rintakipu, joka pahenee syvästä inspiraatiosta. Rintakipu liittyy tyypillisesti keuhkojen infarktiin, sillä keuhkopussi on ainoa osa keuhkoa, joka voi aistia kipua.
vaikeampia kliinisiä löydöksiä voivat olla hypotensio, hypoksemia ja tajunnan menetys. Klassisesti nämä tapahtuvat massiivinen PE, useita PE, tai in situ hyytymä eteneminen.
DVT aiheuttaa oireita vain noin puolella sairastuneista. Merkkejä ja oireita DVT jalka ovat jalka tai vasikka kipu, erityisesti dorsiflexion (positiivinen Homans ” merkki); punoitus tai värimuutoksia; ja lisääntynyt lämpö ja turvotus vaikuttaa jalka. Varhainen DVT diagnoosi ja hoito ovat ratkaisevia, auttaa estämään emboli siirtymässä keuhkojen verisuonistoon.
diagnoosi
lääkärit voivat käyttää Geneva-pisteytyksen kaltaista PISTEYTYSTYÖKALUA PE-diagnoosin apuna. Yksinkertaistettu Geneven pistemäärä perustuu yhdeksään potilaan riskitekijään ja kliiniseen muuttujaan; potilailla, joiden kokonaispistemäärä on kaksi pistettä tai vähemmän, ei todennäköisesti ole PE: tä.
esimerkiksi, jos jokaisessa esineessä on yksi piste, oletetaan potilaan:
- on ollut aiemmin DVT tai PE (1 piste)
- on ikä 65 tai vanhempi (1 piste)
- on hemoptyysi (1 piste).
tämän potilaan kokonaispistemäärä on 3 pistettä, mikä viittaa kohonneeseen ennusteeseen PE: stä, joka edellyttää diagnostisia lisätoimenpiteitä.
erityistestit
sairaalaolosuhteissa yleisin radiologinen testi on rintakehän röntgenkuvaus. Se ei kuitenkaan ole herkkä eikä spesifinen liikunnalle. Useammin, röntgenkuva auttaa tunnistamaan olosuhteet, jotka voivat jäljitellä PE. PE: n yhteydessä rintakehän röntgenkuvassa näkyy yleensä hyvin vähän tai ei lainkaan atelektaasia. Röntgenissä saattaa harvoin esiintyä tarkempia PE-indikaattoreita, kuten Westermark-merkki (veren tilavuuden väheneminen), hyperlukenssi (tiheyden väheneminen) ja Hampton hump (joka näkyy perifeerisillä keuhkojen alueilla). Ultraäänitutkimuksia (myös duplex-ultraäänitutkimuksia) voidaan käyttää primaaritulppien paikantamiseen raajoissa.
syviä lantion laskimoita on vaikea arvioida näillä ei-invasiivisilla testeillä, joten lisätutkimuksia voidaan tehdä, jos kliininen epäily PE: stä on suuri. Keuhkojen ilmanvaihto / perfuusio (V/Q) skannaus radioisotoopeilla voi havaita verihyytymän, joka estää veren virtausta keuhkoihin. Vaikka se on hyödyllinen, kun testitulokset osoittavat normaalin tai suuren todennäköisyyden, välitodennäköisyys V/Q ei ole ratkaiseva PE: lle.
Keuhkoangiografialla voidaan osoittaa, missä kohdassa hyytymä katkaisee verisuonen verenkierron. Varjoainetehostettu kierteinen tietokonetomografia skannaus voi olla vähemmän invasiivisia ja nyt käytetään yleisemmin visualisoida verihyytymiä ja diagnosoida PE.
lisäkokeita, kuten kaikukardiografia, elektrokardiografia, magneettikuvaus, ja laboratoriokokeet (kuten D-dimeeri testaus), voidaan määrätä havaitsemaan muita ehtoja tai edelleen sulkea pois, tukea, tai vahvistaa PE.
sen jälkeen, kun D-dimeeritesti otettiin käyttöön 1990-luvulla, siitä on tullut tärkeä tromboottisia häiriöitä epäiltäessä, joskin positiivisia tuloksia voi olla vaikea tulkita. Negatiivinen tulos käytännössä sulkee pois tromboosin; positiivinen tulos voi viitata tromboosiin, mutta ei sulje pois muita ehtoja, kuten maksasairaus, munuaisten tai sydämen vajaatoiminta, tai syöpä. Tämän vuoksi positiivinen D-dimeeritesti edellyttää yleensä lisätestausta muiden sairauksien ja tilojen poissulkemiseksi tai tukemiseksi.
hoito
hoidon tavoitteena on pysäyttää PE-evoluutio vähentämällä olemassa olevan hyytymän leviämistä tai estämällä uuden hyytymän muodostuminen ja embolisoituminen. Potilas, jolla on todettu PE, voi saada antikoagulantteja tai trombolyyttejä tai hänet voidaan leikata.
hemodynaamisesti merkittävä PE usein viittaa trombolyysiin (hyytymälyysiin) pelkän antikoagulanttihoidon sijaan. Hyytymän leviämistä in situ voidaan hoitaa tehokkaasti antikoagulaatiolla, jos hoito aloitetaan varhaisessa vaiheessa ja hoitotavoitteet saavutetaan ja säilytetään. Hepariinin nomogrammien käyttö voi auttaa lääkäreitä saavuttamaan nämä tavoitteet ja minimoimaan epäonnistumisen.
vaikka hepariini ja varfariini eivät lyseeraa olemassa olevia hyytymiä, ne estävät hyytymän leviämistä ja antavat kehon lyseerata hyytymän luonnollisesti. Luonnollinen Lyytinen prosessi kestää useita kuukausia hajottaa hyytymä ja uudelleen alusta, joten pitkittynyt antikoagulaatio on tarpeen. Varfariinia (Coumadin) annetaan suun kautta, mutta se ei tule voimaan useita päiviä; yleensä sitä annetaan yhdessä IV hepariinin kanssa, kunnes sopiva Kansainvälinen normalisoitu suhde (INR) saavutetaan. Antikoagulanttihoidon tavoitteena on saavuttaa INR-arvo 2-2, 5 3-6 kuukauden ajan. Antikoagulanttien mahdollisia haittavaikutuksia ovat mustelmat ja verenvuoto.
Yhteiskomissio toteaa, että antikoagulantit aiheuttavat muita lääkkeitä todennäköisemmin haittaa niiden monimutkaisen annostelun, riittämättömän seurannan ja epäjohdonmukaisen potilaan hoidon vuoksi. INR: n säännöllinen seuranta ja hoidon opettaminen potilaille ovat välttämättömiä, jotta he voivat saavuttaa toivottuja tuloksia.
trombolyytit
trombolyytit liuottavat tai lyseävät hyytymät akuutisti, mutta voivat aiheuttaa välitöntä ja vakavaa verenvuotoa. Ne on varattu hemodynaamisesti epästabiileille potilaille. Nopeavaikutteiset trombolyytit-t-PA (alteplaasi) ja r—PA (reteplaasi) – ovat yleisimpiä käytettyjä trombolyyttejä.
IVC-suodatin
alaonttolaskimon (IVC) suodatinta voidaan käyttää estämään hyytymän embolisoituminen keuhkoihin. Tässä menettelyssä käytetään katetria suodattimen asentamiseksi IVC: hen. Käytännön ohjeet haettaville IVCs: lle sisältävät kolme perusaihetta IVC: N sijoittamiseen: absoluuttinen, suhteellinen ja profylaktinen.
- absoluuttisia käyttöaiheita ovat toistuva akuutti tai krooninen laskimotromboembolia ja vasta-aiheet, komplikaatiot tai kyvyttömyys ylläpitää sopivaa antikoagulanttihoitoa.
- suhteellisia käyttöaiheita ovat vapaasti kelluva DVT, massiivinen PE, antikoagulanttihoidon tehottomuus tai komplikaatiot sekä krooninen PEs, jota hoidetaan tromboendarterektomialla.
- profylaktisia käyttöaiheita ovat esimerkiksi trauma, pitkittyneet kirurgiset toimenpiteet ja tietyt sairaudet (esimerkiksi eteisvärinä). (KS. tapaustutkimus: Kaatuminen, murtuma ja äkillinen kriisi napsauttamalla yllä olevaa PDF-kuvaketta.) Noudettavat IVC-suodattimet on poistettava heti, kun suojaa PE: ltä ei tarvita.
Embolektomia
embolektomia (hyytymän poisto) voidaan tehdä Sumukatetrilla tai se voidaan suorittaa kirurgisesti suoneen tehdyn viillon kautta hyytymän poistamiseksi manuaalisesti. Yleensä käytetään viimeisenä keinona, menettely voi olla tarpeen poistaa suuri hyytymä tai kun trombolyytit ovat vasta-aiheisia tai tehottomia.
DVT-estolääkityksen vakiokäytäntö
DVT-estolääkitystä tulee käyttää kaikilla sairaalapotilailla, erityisesti liikuntarajoitteisilla potilailla (kuten kriittisen hoidon yksiköissä tai kuntoutus-tai jatkohoitolaitoksissa). Riittävä nesteytys on välttämätöntä veren viskositeetin ja hyperkoaguloituvuuden vähentämiseksi. Keskuslaskimolinjojen varhainen poistaminen vähentää endovaskulaaristen vaurioiden riskiä. Immobilisoiduilla potilailla liikerataharjoitukset ja fysioterapia (erityisesti alaraajoihin) tulisi aloittaa mahdollisimman pian verenkierron edistämiseksi ja laskimoiden pysähtymisen vähentämiseksi.
ulkoisia pneumaattisia puristuslaitteita (EPC), jotka aiheuttavat nopean inflaation ajoittaisen pneumaattisen puristuksen avulla, voidaan käyttää potilailla, jotka ovat vuodelevossa tai loukkaantumisen tai sairauden vuoksi kykenemättömiä kävelemään. Useat tutkimukset osoittavat EPC: n tehon, ja paikallisen hemodynaamisen virtauksen paraneminen on ensisijainen hyöty. EPC lisää myös fibrinolyyttistä aktiivisuutta systeemisessä veressä.
ihon alle annostellun hepariinin tai pienimolekyylipainoisen hepariinin (LMWH) rutiininomaisen annostelun on osoitettu ehkäisevän DVT: tä. Tromboosin estohoito hepariinilla tai EPC-laitteilla täydennetyllä LMWH: lla todettiin kuitenkin tehokkaammaksi DVT: n estämisessä kuin pelkällä LMWH: lla. Trauma, integumentary häiriöitä (kuten palovammoja), tai ulkoiset kiinnityslaitteet tai valu luun stabilointi voi estää EPC: n käytön, lisää potilaan DVT: n riskiä.
Hoitajamitoitus
kaikille sairaalapotilaille DVT: n ehkäisy ja riskien vähentäminen ovat keskeisiä hoitotyön tavoitteita. Jos mahdollista, vain vähäistä sedaatiota, jos sellaista on, tulee käyttää keinona pitää potilaat aktiivisempina. Hermo-lihasliitoksia estäviä aineita tulee välttää, koska ne on yhdistetty DVT: hen. Sedaatioasteikkojen käyttö saattaa tarjota johdonmukaisemman lähestymistavan sedaation annosteluun, kuten sedaatio-ja analgesiaprotokollat.
profylaktisten toimenpiteiden toteuttaminen ja ylläpitäminen DVT: n vakiokäytäntönä on välttämätöntä. Protokollat ventilaattorin hallinta ja vieroitus myös voi olla ratkaisevan tärkeää palauttaa aktiivisuustaso ja vapauttaa potilaat koneellisesta ilmanvaihdosta.
varmista, että tunnet DVT: n ja PE: n riskitekijät sekä merkit ja oireet. Huomaa, että kun PE on vahvistettu tai vahvasti epäillään, hoito on aloitettava välittömästi. Muista seurata potilaita kivun, ahdistuneisuuden ja antikoagulanttien haittavaikutusten (kuten verenvuodon) varalta ja tarjota asianmukaisia toimenpiteitä.
Selected references
American College of Chest Physicians. Antitromboottinen ja trombolyyttinen hoito, 8. Ed: ACCP Guidelines. Rinta. Kesäkuuta 2008; (täydennys 6): 133. http://chestjournal.chestpubs.org/content/133/6_suppl.toc. Accessed 4. Elokuuta 2010.
Habashi NM, Andrews PL, Scalea TM. Rasvaemboliaoireyhtymän terapeuttiset näkökohdat. Vamma. 2006; 37(suppl 4):S68-73. Arvostelu. Virhe: vamma. 2007;38(10):1224.
Shaughnessy K. massiivinen keuhkoembolia. Crit Care Sairaanhoitaja. 2007;27(1):39-53.
molemmat kirjoittajat työskentelevät R Adams Cowley Shock Trauma Centerissä Baltimoressa, Marylandissa. Penny L. Andrews on henkilökuntahoitaja; Nader M. Habashi on multitrauma-kriittisen hoidon yksikön lääketieteellinen johtaja. Tämän CNE: n toiminnan suunnittelijat ja tekijät eivät ole julkistaneet asiaan liittyviä taloudellisia suhteita mihinkään tähän toimintaan liittyvään kaupalliseen yritykseen.