tähän mennessä eri puolilla maailmaa ei ole päästy yksimielisyyteen akuutin manian hoidosta. Kontrolloidut kliiniset tutkimukset ovat vihdoinkin antaneet kiistatonta näyttöä yksinään pitkään käytetyn litiumin sekä divalproaatin tai sen johdannaisten ja vähemmässä määrin karbamatsepiinin tehosta (1). Euroopassa haloperidoli on edelleen kliinisissä tutkimuksissa käytetty vertailuyhdiste, vaikka sitä ei ole koskaan virallisesti hyväksytty manian hoitoon. Yhdysvalloissa ensilinjan hoitoina voidaan määrätä litiumia, divalproaattia tai toisen polven psykoosilääkkeitä. Koska dopamiinin on raportoitu liittyvän manian patofysiologiaan 1970-luvulla ja dopaminergisen neurotransmission muutoksia on johdonmukaisesti raportoitu kaksisuuntaisissa mielialahäiriöissä, kysymys antidopaminergisten lääkkeiden, kuten psykoosilääkkeiden, antimaanisista ominaisuuksista on kohtuullinen (2).
Euroopassa litium on edelleen ensilinjan lääke, kun taas divalproaattia ja epätyypillisiä psykoosilääkkeitä käytetään pääasiassa toisen linjan hoitoina. Silti maanisia potilaita vapautetaan usein sairaaloista neuroleptien tai psykoosilääkkeiden käytön aikana, vaikka heillä ei olisi psykoottisia oireita tai aggressiivista käyttäytymistä (3). Vaikka molemmat lääkkeet (psykoosilääkkeet, mielialalääkkeet ja/tai epilepsialääkkeet) ovat osoittautuneet tehokkaiksi manian hoidossa vähentämällä manian kokonaispisteitä, ne eivät vähennä kaikkia maanisia oireita samalla voimakkuudella. British Association of Psychopharmacology (Bap) guidelines raportoi, että lumekontrolloiduissa tutkimuksissa monoterapiassa käytettyjen epätyypillisten psykoosilääkkeiden, aripipratsoli mukaan lukien, on osoitettu olevan tehokkaita akuuttien maanisten tai sekamuotoisten episodien hoidossa (4). Maniaan liittyvät tekijät ovat kaikki osoittaneet, että koska manialla on useita kliinisiä alatyyppejä, voidaan tunnistaa useita maanisten oireiden klustereita. Psykoosilääkkeillä ja mielialalääkkeillä ja/tai epilepsialääkkeillä ei näytä olevan vastaavia vaikutuksia kumpaankaan tunnistettavaan oireryppääseen, etenkään psykoottisiin piirteisiin. Mielestämme on erittäin tärkeää, että tulevat kliiniset tutkimukset tehdään mania hoito keskittyä hoidon vaikutuksia käyttäen factorial lähestymistapa ja asianmukainen metodologinen rakenne. Kysymys korostaa maanisiin jaksoihin liittyvää epävarmuutta eli niiden vallitsevaa mielialaa tai psykoottista luonnetta.
eurooppalaiset pitävät maniaa enemmänkin mielialavaiheena ja suosivat litiumia ensilinjan hoitona, kun taas amerikkalaiset uskovat psykoottisten oireiden hallitsevan psykoosilääkkeitä ja käyttävän niitä laajalti. Tällä hetkellä saatavilla olevien kliinisten tutkimusten mukaan ei kuitenkaan ole selvää, voidaanko psykoosilääkkeitä pitää pelkästään Mania-asteikkojen antimaanisina hoitoina, vaikka ne varmasti alentavatkin tehokkaasti Mania-asteikkojen tuloksia. Nykyään manian hoidosta ei ole selkeää yksimielisyyttä. Kysymykseen siitä, pitäisikö mielialalääkkeitä, kuten litiumia tai epilepsialääkkeitä (jopa molempia) tai psykoosilääkkeitä mieluiten käyttää manian ensilinjan hoitona, ei ole saatu vastausta, eivätkä amerikkalaiset tai eurooppalaiset ohjeet tarjoa täysin tyydyttävää vastausta tähän ratkaisevaan kysymykseen. Näillä kahdella luokalla voi itse asiassa olla hieman erilainen vaikutus manian taustalla oleviin oireisiin (1). Molemmat hoitostrategiat ovat toteuttamiskelpoisia ja tehokkaita (5).
amerikkalaisessa lähestymistavassa (6) manian hoidossa käytetään ensilinjan solunsalpaajina kolmea luokkaa: litiumia, natriumvalproaattia ja psykoosilääkkeitä. Vakavien ja puhtaasti maanisten tai sekamuotoisten tapahtumien yhteydessä APA kannattaa litiumin ja antipsykoottisen lääkkeen tai litiumin ja natriumvalproaatin yhdistelmän käyttöä. Lievempien kohtausten hoitoon suositellaan yhtä näistä kolmesta yhdisteestä (litium, natriumvalproaatti tai psykoosilääke). Epätyypillisiä psykoosilääkkeitä (olantsapiinia ja risperidonia) käytetään mieluiten verrattuna tyypillisiin psykoosilääkkeisiin, koska niiden turvallisuusprofiili on parempi. Karbamatsepiinia tai Okskarbatsepiinia käytetään vain toissijaisena hoitovaihtoehtona. Lopuksi klotsapiini rajoittuu refraktaariseen maniaan. Psykoottisen manian tai sekamuotoisten episodien tapauksessa APA suosittelee antipsykoottisen hoidon käyttöä. Vuonna 2010 julkaistun BDs: n APA-ohjeen 2.painoksessa ei muuteta akuutin manian hoitoa koskevaa suositusta.
akuutin manian hoitosuositukset pysyvät Kanadassa pääosin muuttumattomina. Litium, valproaatti ja useat epätyypilliset psykoosilääkkeet ovat ensilinjan hoitoja akuuttiin maniaan. Asenapiinin, paliperidonin depottablettien ja divalproeksin monoterapiaa on viime aikoina pidetty ensilinjan vaihtoehtoina, samoin kuin asenapiinin liitännäishoitoa (7).
APA: lla maniavaiheiden vakavuus on tärkein hoitopäätöksen peruste.; toisaalta National Institute for Health and Clinical Excellence (Nizza)1: lle tehokkaan antimaanihoidon aiempi historia on tärkeä, kun taas World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP)2 korostaa manian tyypin kliinistä luokittelua tärkeänä kriteerinä.
sen sijaan Euroopassa litium on edelleen vertailuyhdiste ensilinjan hoitona. Manian hoidosta ei ole olemassa selkeitä eurooppalaisia konsensussuosituksia. Natriumvalproaattia pidetään yleensä toisen linjan hoitona, jos litium-vasta-aihe tai intoleranssi ilmenee. Tohen et al. (8) ovat tehneet meta-analyysin, jossa keskitytään BD-hoitoihin. He ovat löytäneet lähes 90 prosenttia tyypillisten psykoosilääkkeiden käytöstä kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoidossa. Nämä luvut liittyvät epäilemättä manian akuuttiin puhkeamiseen ja toistuvaan tarpeeseen saada riittävä ja nopea sedaatio ja jopa joillakin potilailla kemiallinen hillintä. Sedaatio on monien psyykenlääkkeiden ominaisuus. Se voidaan määritellä psykomotoristen ja kognitiivisten suoritusten vähenemisenä. Monet klassiset neuroleptit olivat erittäin sedatiivisia ja sedaatio tunnistettiin joko haitalliseksi tai positiiviseksi (9). Viiveen ja Denikerin luokittelussa sivuvaikutukseksi luokitellaan uneliaisuus, äärimmäinen rauhoittava vaikutus. Uudemmassa luokituksessa sedatiivista vaikutusta pidetään kuitenkin merkittävänä terapeuttisena vaikutuksena. Epätyypilliset psykoosilääkkeet ovat huomattavasti vähemmän sedatiivisia kuin tyypilliset psykoosilääkkeet säilyttäen samalla saman tai suuremman psykoosilääkkeen vaikutuksen, mikä tarkoittaa, että sedaatio ei ole edellytys antimaaniselle vaikutukselle (10). Sedaatiota pidetään nykyään yhä useammin haittavaikutuksena, jota tulee välttää maanisilla potilailla.
tyypillisten neuroleptien käyttö manian hoidossa ei ole riskitöntä ja saattaa altistaa potilaalle haittavaikutuksille. Jotkut kirjoittajat ovat huomauttaneet, että ne voivat olla vastuussa pahenemisesta episodi ja, pitkällä aikavälillä, voi vaikuttaa haitallisesti taudin ennusteeseen (11). Perinteiset neuroleptit voivatkin laukaista mielialan vaihtelut, aiheuttaa masennusta ja edistää nopean pyöräilyn alkamista. Toinen merkittävä tavanomaisten neuroleptien käyttöön liittyvä riski on akuuttien tai viivästyneiden ekstrapyramidaalisten haittavaikutusten esiintyminen maanisilla potilailla, jopa useammin kuin skitsofreniapotilailla. Nämä mahdollisesti vakavat haittavaikutukset altistavat lääkkeen määrääjälle myös huonolle hoitokyvylle ja voivat siten vaikuttaa kielteisesti pitkäaikaissairauden ennusteeseen (12). Tavanomaiset neuroleptit voivat harvoin laukaista pahanlaatuisen neuroleptioireyhtymän (13).
epätyypilliset neuroleptit ovat osoittaneet tehonsa manian hoidossa useissa viimeaikaisissa tutkimuksissa. Ne näyttävät vaikuttavan erilaisiin maanisten oireiden ryppäisiin, mukaan lukien psykoottiset oireet sekä hyperaktiivisuus -, kiihtymys -, puhe-ja ajatushäiriöt (12). Ne tarjoavat joitakin etuja tyypillisiin neurolepteihin verrattuna, kuten pienemmän riskin laukaista mielialan vaihtelut, masennusoireiden paranemisen ja paremman toleranssin tavanomaisiin neurolepteihin verrattuna, erityisesti neurologisten oireiden osalta (14). Niitä voidaan käyttää myös sellaisten manian alatyyppien hoidossa, joilla on yleensä huono vaste mielialalääkkeille, kuten nopealle pyöräilylle tai sekatilalle. Toisin kuin Euroopan unionissa, näitä lääkkeitä voidaan määrätä ensilinjan hoitona Yhdysvalloissa, jossa niitä voidaan käyttää monoterapiana kohtalaisissa muodoissa tai määrätä samanaikaisesti litiumin tai natriumvalproaatin kanssa vakavammissa tai jopa sekamuotoisissa jaksoissa.
meta-analyysissä, johon sisältyi 68 satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta, joita tarkasteltiin systemaattisesti vuosina 1980-2010 (16 073 osallistujaa), verrattiin seuraavia farmakologisia lääkkeitä terapeuttisella annosalueella akuutin manian hoitoon aikuisilla: aripipratsoli, asenapiini, karbamatsepiini, valproaatti, gabapentiini, haloperidoli, lamotrigiini, litium, olantsapiini, ketiapiini, risperidoni, topiramaatti ja tsiprasidoni (15). Tärkeimmät tulokset olivat mania – asteikon keskimääräiset muutokset ja niiden potilaiden määrä, jotka keskeyttivät hoidon 3 viikon kohdalla. Tutkimuksessa tehtiin hoitoaikomusanalyysi. Kaiken kaikkiaan antipsykoottiset lääkkeet olivat huomattavasti tehokkaampia kuin mielialalääkkeet. Risperidonia, olantsapiinia ja haloperidolia tulisi pitää parhaina vaihtoehtoina maniavaiheiden hoidossa. Tämä meta-analyysi on yhtäpitävä edellisen (16) kanssa, jossa keskityttiin pääasiassa toisen sukupolven psykoosilääkkeisiin akuutin manian hoidossa, mutta tässä jälkimmäisessä tutkimuksessa ei vertailtu klassisia psykoosilääkkeitä. Aripipratsolilla on todettu parempi vaste ja siedettävyys (vähemmän sedatiivinen) kuin haloperidolilla akuuttien maniavaiheiden hoidossa. Viikolla 12 aripipratsolihoitoa saaneista potilaista merkitsevästi useampi (49, 7%) sai hoitovasteen ja sai hoitoa kuin haloperidolia saaneista potilaista (28, 4%; P < 0, 001). Hoidon jatkamisluvuissa oli selviä eroja eri hoitojen välillä (viikko 12: aripipratsolia 50, 9% ja haloperidolia 29, 1%). Ekstrapyramidaalisia haittavaikutuksia esiintyi useammin haloperidolia saaneessa ryhmässä kuin aripipratsolia saaneessa ryhmässä (62, 7% vs. 24, 0%) (17).