a 41-vuotias g1p1 (keisarinleikkaus) latinalaisamerikkalainen naispuolinen maahanmuuttaja Keski-Amerikasta esitettiin MOC: lle valittaen vasemman rinnan kipua, joka voimistui asteittain noin 3 kuukauden ajan. Tähän liittyi turvotusta, vilunväristyksiä ja yöhikoilua sekä ihomuutoksia ja itse havaittu massa.
hän kertoi edellisestä episodista 5 vuotta sitten, ennen raskauttaan, jossa vasemman rinnan kipu ja turvotus paranivat spontaanisti. Potilas oli käynyt lääkärissä (MOC-palvelujen ulkopuolella) kolme kuukautta ennen MOC-hoitoon esittämistä vasemman rinnan kivun ja turvotuksen vuoksi. Hänellä todettiin utaretulehdus. Hänelle määrättiin meloksikaamia (7,5 mg/vrk, suun kautta) tulehdukseen ja trimetopriimisulfametoksatsolia (tmp/SMX) 160 mg/800 mg (suun kautta) kahdesti päivässä oletettuun bakteeriperäisyyteen. Hän sai myös ehkäisypillereitä (norgestimaatti 0,25 mg/etinyyliestradioli 35 µg).
potilas on naimisissa oleva äiti, joka ei ole aiemmin tupakoinut tai käyttänyt alkoholia. Hänen äitinsä ja isänsä ovat molemmat elossa ja terveitä, eikä hänellä ole suvussa yhtään syöpää.
hänen ottamisessaan todettiin seuraavaa: pituus 136 cm (4 ’5″); paino: 49,9 kg (110 lbs). Elintoiminnot: syke 80 bpm; hengitystiheys 14 bpm; lämpötila 36,8 °C (n. 98, 3°F); verenpaine 100/80 mmHg; pulssioksimetria 100% huoneilmassa.
yleisesitys: valpas ja orientoitunut; terve esiintyminen eikä akuuttia hätää. Silmä: pupillit yhtä pyöreät ja reagoivat valoon, ekstraocular liike ehjä. ENT: ei nenäverenvuotoa, rinorreaa tai postnasaalista salaojitusta. Ei tyromegaliaa, ei havaittavaa lymfadenopatiaa. Kardiologia: säännöllinen nopeus ja rytmi, ei sivuääniä. Pulmonologia: keuhkot tyhjiksi auskultaatioon kahdenvälisesti. Vatsa: pehmeät, ei-arat, ei-laajentuneet, säännölliset suoliäänet. Verisuonisto: hyvät perifeeriset pulssit, ei turvotusta. Neurologia: aivohermot 2-12 törkeästi ehjä, ei vakavia neurologisia puutteita. Moottori: lihasvoima 5/5 kaikissa raajoissa.
rinta: tentissä läsnä ollut naisesimies. Fyysinen tutkimus paljasti nodulaarinen massa ulommassa quadrants vasemman rinnan, mutta tällä hetkellä ilman läsnä Nänni vastuuvapauden, kuume, tai alueellinen lymfadenopatia. Huolimatta ruskehtavan värimuutoksen ja turvotuksen esiintymisestä rintojen iholla ei ollut peau d ’ Orangen leimautumista (keskeisten tietojen aikajana on tiivistetty Kuvassa. 1).
Keskeiset aikajanatiedot. Punaiset liput osoittavat keskeiset tosiasiat herättää kysymys ” mitä muuta se voisi olla?”pahanlaatuisuuden sijaan. Kunkin tapahtuman päivämäärät on merkitty sulkeisiin. Nuoli (): ensimmäinen kerta, kun potilas esiteltiin MOC: lle. MOC Medical Outreach Clinic (McLaren Macomb Hospital), pe fyysinen tarkastus, tuberkuloosi
täydellinen verenkuva, maksan toimintakokeet, munuaisten toiminta, virtsa, serologia ja lipidipaneeli olivat normaaliarvojen rajoissa.
3D-mammografia ja kohdennettu vasemman rinnan ultraäänitutkimus tilattiin, ja ne raportoitiin KAKSIRADISENA asteikkona 5, joka epäilytti suuresti maligniteettia. Potilas ohjattiin McLaren Macomb – yleiskirurgian klinikalle. Nopeimpana ja vähiten invasiivisena vaihtoehtona kirurgi ja potilas sopivat perkutaanisesta neulabiopsiasta. Neulabiopsiassa ei havaittu merkkejä invasiivisesta karsinoomasta, vaan se osoitti fibrohistiosyyttisiä ja floridisia tulehdusreaktioita monitumaisten jättisolujen kanssa.
MOC: n ensihoitoryhmä ja kirurgian klinikka olivat yhtä mieltä siitä, että neulabiopsian tulos oli ristiriidassa potilaan vasemman rinnan mammografiassa, ultraäänessä ja lääkärintarkastuksessa havaitun poikkeavuuden kanssa. Maligniteettiongelmat olivat edelleen suuria. Tehtiin yhteinen päätös; potilaalta saatiin tietoon perustuva suostumus, ja täydellinen viiltohaavabiopsia tehtiin.
viikkoa ennen suunniteltua viiltohaavojen koepalaa potilaan vaiva paheni akuutisti. Hän esitti McLaren Macombin ensiapuun (ER) valittaen epämukavuutta, turvotusta, lämpöä ja punoitusta kohdassa, jossa edellinen neula koepala. Fyysisen tutkimuksen ja ultraäänen perusteella hänellä diagnosoitiin soluliitti utaretulehdus, jonka taustalla oli paise. Leikkausryhmää pyydettiin katsomaan potilasta ensiavussa, jossa tehtiin paiseen viilto-ja tyhjennys sekä kerättiin viljelmänäyte (anaerobit ja Gramitahra). Sen jälkeen hänet kotiutettiin ensiapuun samalla annostuksella TMP/SMX: ää (160 mg/800 mg suun kautta, kahdesti päivässä) NSAID: n (meloksikaami suun kautta, 7,5 mg/vrk) lisäksi tarpeen mukaan. Vaikka viljelmän tulokset olivat negatiiviset, hän pysyi antibioottikuurilla. Lisäksi tuberkuloosin diagnostinen testaus oli negatiivinen.
viikkoa myöhemmin potilas esiteltiin MOC: lle; punoittaminen ja valuminen koepalan kohdalta oli parantunut. Häntä neuvottiin jatkamaan tmp/SMX: llä. Potilaan näki myös yleiskirurgian residenssiklinikan tiimi, joka oli yhtä mieltä siitä, että selluliitti ja siihen liittyvä paise olivat parantuneet merkittävästi.
McLaren Macomb-sairaalassa tehtiin viiltävä koepala alkuperäisestä rintamassasta. Vasemman rintamassan kiilaresektio tehtiin yhdessä useiden Tru-Cut-koepalojen kanssa. Potilaan ensiavussa alun perin hoidetun paiseen jäännös tyhjennettiin ja kasteltiin perusteellisesti. Asennettiin Penrose-viemäri. Potilas sieti toimenpidettä hyvin.
patologisen tutkimusryhmän arvioidessa potilaan useita koepaloja havaittiin granulomatoottista lobulien tulehdusta, jossa oli hyvin muodostuneita granuloomia ja monitumaisia jättisoluja (Kuva. 2). Diagnoosi kystinen neutrofiilinen granulomatoottinen utaretulehdus tehtiin. Periodic acid-Schiff (PAS) ja Grocott ’ s methenamine silver stain-tahrat olivat negatiivisia sienielementeille. Happonopean Bacillin erityinen tahra ei paljastanut eliöitä, Gram-tahrassa ei ollut bakteereita. Näistä havainnoista keskusteltiin perusterveydenhuollon lääkärin, kirurgian ja patologian tiimeissä.
koepala rinnasta. Hematoksyliinin ja Eosin-tahranäytteen fotomikrografi. Vihreät ympyrät: granulooma (granulaatiokudos ja granulomatoottinen reaktio: granulomatoottinen tulehdus). Punaiset nuolet osoittavat monitumaista jättisolua. Keltaisilla nuolilla näkyy tulehdusinfiltraattia, lähinnä neutrofiileja. Paneelit A ja b: suurennos ×40; paneeli c: suurennus ×100
kolme päivää leikkauksen jälkeen leikkausryhmä varmisti haavan paranevan hyvin, ja 10 päivän kuluttua Penrosen viemäri poistettiin. Potilas jatkoi samaa tmp/SMX-hoitoa. Kolme viikkoa etuhampaiden koepalan jälkeen hänen nähtiin kärsivän kielen turvotuksesta ja makuaistin heikkenemisestä. Glossiitti diagnosoitiin mahdollisena reaktiona TMP / SMX: ään; lääkitys lopetettiin ja vaihdettiin suun kautta otettavaan moksifloksasiiniin 400 mg vuorokaudessa.
vasemman rintamassan jatkuvan kivun ja turpoamisen vuoksi magneettikuvaus (MRI), jossa oli ja ei kontrastia, tilattiin ja paljastui heterogeenisesti tehostavia massoja sekä lievästi näkyviä kainalon solmuja. Oikeassa rinnassa ja vasemman rinnan vahingoittumattomilla alueilla näkyi lievä, kyhmyinen Tausta. Periareolaarisen ihon alueella oli paksuuntumista, joka vastasi leikkauskohtaa, mikä sopii tulehdukselliseen prosessiin. Potilaan kivun ja turvotuksen vähentämiseksi hänen rintamassastaan määrättiin 6 päivän kartio metyyliprednisolonia (suun kautta) (Medrol-annospakkaus). Kolmen viikon kuluttua steroidihoidon aloittamisesta hän ilmoitti vähentäneensä kipua ja turvotusta, ja fyysisessä tutkimuksessa massa väheni merkittävästi.
potilaan tapaus oli vielä harkinnassa, ja se esiteltiin McLaren Macomb-sairaalan kasvainlautakunnalle. Koska rintojen massan arkuus, turvotus ja koko olivat pienentyneet, konsensuslausuntona oli, että kaikki muut kirurgiset toimenpiteet olisi tuolloin pidettävä.
seuraavassa seurannassa potilas paljasti hoitovasteen tasaantuneen. Rintojen massaan liittyvä kipu oli edelleen läsnä ja vaihtelevaa. Hän kertoi syöneensä parasetamolia kivun hallitsemiseksi. Lievää punoitusta ja valumista esiintyi edelleen. Prednisonia (40 mg/vrk, 5 vrk) määrättiin yhdessä moksifloksasiinin (400 mg/vrk, 10 vrk) kanssa.
kuukautta myöhemmin potilas toimitettiin yleiskirurgian poliklinikalle seurantaa varten, jolloin hän kertoi rintojen massan koon pienentyneen merkittävästi ja kivun lähes hävinneen. Seuraavalla viikolla potilas esiteltiin MOC: lle, ja hänellä oli nonpurulenttista keltaista nestevuotoa leikkauskohdasta. Tämä toistettiin fyysisessä kokeessa, ja biologinen materiaali lähetettiin viljeltäväksi. Potilaalle määrättiin toinen lyhyt kurssi prednisonia (20 mg/kahdesti päivässä, 5 päivää). Viljelmät olivat negatiivisia,ja salaojitus poistui nopeasti. Lopulta salaojituksen luultiin olevan seroosi.
6 kuukautta myöhemmin tehty potilaan mammografiaseuranta oli yhdenmukainen kystisen neutrofiilisen granulomatoottisen utaretulehduksen (GM) esiintymisen kanssa. Tämä mammografia osoitti parannusta aiempaan kuvantamiseen verrattuna, mukaan lukien vasemman rintamassan tiheyden väheneminen sekä periareolaarisen ihon leikkauskohdan paksuuntumisen resoluutio. Radiologia luokitteli mammografian BI-RADS 2: ssa nyt tunnetulla GM-diagnoosilla. Potilaan tulevaan hoitosuunnitelmaan kuuluu säännöllinen kliininen seuranta MOC: ssa sekä mammografia ja rintojen magneettikuvaus sairauden etenemisen seuraamiseksi.