Steroidipotilaille, joille tehdään leikkaus

Johdanto

1940-luvulta lähtien on kehitetty synteettisiä kortikosteroideja (tai steroideja) niiden anti-inflammatoristen ja immunomodulatoristen vaikutusten vuoksi. Potilaat steroideja, jotka esittävät leikkaukseen voi olla lisääntynyt riski komplikaatioita, koska:

• steroidihoidon aiheuttama lisämunuaisen vajaatoiminta. Tämä aiheuttaa usein suurimman riskin ja ansaitsee erityistä huomiota. On tärkeää, että potilaat saavat tietoa riskeistä. Steroidikortteja tulee kuljettaa potilailla, jotka käyttävät steroideja.
• tauti tai tila, joka vaati heitä käyttämään steroideja. Kortikosteroideja käytetään monenlaisissa olosuhteissa. Joihinkin näistä voi liittyä myös anestesian riskejä (esimerkiksi keuhkoihin, niskaniveliin tai lääkeaineenvaihduntaan vaikuttavia riskejä).
• steroidihoidon pitkäaikaiset ja muut haittavaikutukset. Näitä ovat:
  • hypertensio.
  • Diabetes mellitus.
  • rasvamaksa.
  • Infektioherkkyys.
  • osteoporoosi.
  • luun avaskulaarinen nekroosi.
  • ihon sepsis.
  • elektrolyyttihäiriöt: hypokalemia, metabolinen alkaloosi.

näitä riskejä arvioitaessa ja hallittaessa on otettava huomioon preoperatiiviset, perioperatiiviset ja postoperatiiviset tekijät.

lisämunuaiskuoren suppression riski

terveillä potilailla kortisolin eritys on nopeaa leikkauksen alkaessa ja eritys pysyy koholla useita päiviä leikkauksen jälkeen. Glukokortikoideja ei säilytetä, ja ne on syntetisoitava tarvittaessa – esimerkiksi leikkauksen aikana ja sen jälkeen. Tämä vastaus riippuu hypotalamopituitary akseli, joka voidaan tukahduttaa tai ei reagoi stressiin, kun steroidit on otettu. Kortisolin erityksen epäonnistuminen voi johtaa verenkiertokollapsiin ja hypotensioon, jotka ovat tyypillisiä hypoadrenaaliselle tai Addisonialaiselle kriisille.

preoperatiiviset näkökohdat

• osoittavat, kuinka paljon steroidia on käytetty ja kuinka kauan. Lisämunuaisen suppression aste riippuu steroidihoidon annoksesta ja kestosta. Kuitenkin eheys lisämunuaisen vastaus ei rutiininomaisesti testattu ja steroidi kansi tai täydentää annetaan mukaan kirurginen ärsyke (pieni, kohtalainen ja suuri leikkaus).
• Alle 5 mg: n prednisoloniannokset vuorokaudessa eivät ole merkittäviä, eikä steroidisuojaa tarvita.
• 10 mg/vrk tai enemmän prednisolonia (tai vastaavaa) käytetään yleensä ”steroidisuojan” kynnysannoksena.
• Steroidisuojus vaaditaan, jos se otetaan kolmen kuukauden kuluessa leikkauksesta. Tämä johtuu siitä, että lisämunuaiskuoren tukahduttaminen voi tapahtua vain viikon kuluttua ja toipuminen voi kestää jopa kolme kuukautta.

perioperatiiviset näkökohdat

• normaali kortisolin eritys on noin 30 mg/vrk. Plasman adrenokortikotrooppisen hormonin (ACTH) ja siten kortisolin normaali nousu on vastaus leikkauksen vakavuuteen. Lisämunuaiset pystyvät erittämään noin 300 mg/vrk (vastaa noin 75 mg prednisolonia), mutta ulostulo harvoin ylittää 150 mg kortisolia/vrk jopa suuren leikkauksen yhteydessä.

postoperatiiviset näkökohdat

• kortisolin erittymisen normaali nousu leikkauksen jälkeen kestää noin kolme päivää. Viime vuosina steroidien peittämiseen käytetyt annokset ovat vähentyneet.Tämä johtuu siitä, että liialliset annokset aiheuttavat haittavaikutuksia, kuten leikkauksen jälkeistä infektiota, ruoansulatuskanavan verenvuotoa ja viivästynyttä haavan paranemista.

ennen leikkausta tehty arviointi

tässä tulisi keskittyä steroidien käytön aikaiseen tutkimiseen, rutiinitutkimukseen (mukaan lukien verenpaine) ja perustutkimuksiin, mukaan lukien FBC, U& Es, verensokeri ja LFT.

lisämunuaiskuoren suppressiota tutkitaan harvoin. On mahdollista arvioida tätä:

• seerumi ja virtsan kortisoli.
• lyhyt synaktinen testi (SST) – suositumpi, mutta tulkitse varoen.
• Insuliininsietotesti.
• kortikotropiinia vapauttavan hormonin (CRH) mittaus.

peri-operatiivinen hoito

potilaita, joiden tulisi saada steroidisuojus leikkausta varten (ja vakavan sairauden aikana) ovat mm.:

• potilaat, jotka saavat kortikosteroideja vähintään 10 mg prednisolonia (tai vastaavaa) vuorokaudessa (vastaten beetametasonia 1, 6 mg, deksametasonia 1, 6 mg, hydrokortisonia 40 mg, metyyliprednisolonia 8 mg vuorokaudessa).
• potilaat, jotka ovat saaneet kortikosteroideja 10 mg vuorokaudessa leikkausta edeltävien kolmen kuukauden aikana.
• potilaat, jotka saivat suuria annoksia inhaloitavia kortikosteroideja (esimerkiksi beklometasonia 1, 5 mg vuorokaudessa).

potilaat, jotka lopettivat steroidinsa yli kolme kuukautta sitten tai jotka saavat 5 mg tai vähemmän, eivät tarvitse steroidisuojaa.

perioperatiivinen steroidisuojus

infuusio on nyt suositumpi kuin bolus (näin vältetään liian suuret steroidiannokset, joihin voi liittyä komplikaatioita). Aiemmin annokset olivat vieläkin suurempia; annosten tarkistamista voidaan suositella lisätutkimusten yhteydessä, mutta tällä hetkellä empiiriset suositukset ovat:

• pieni leikkaus – 25 mg hydrokortisonia anestesian induktiossa ja jatka normaalia lääkitystä leikkauksen jälkeen.
• kohtalainen leikkaus – tavanomainen annos steroideja ennen leikkausta ja sitten 25 mg hydrokortisonia laskimoon (IV) induktion yhteydessä, minkä jälkeen 25 mg laskimoon 8 tunnin välein 24 tunnin ajan. Tämän jälkeen jatketaan tavanomaista preoperatiivista annosta.
• suuri leikkaus – tavanomainen annos steroideja ennen leikkausta, sitten suurempi 50 mg hydrokortisonia laskimoon induktiossa ja sen jälkeen 50 mg laskimoon 8 tunnin välein 48-72 tunnin ajan. Jatka tätä infuusiota, kunnes potilas on aloittanut kevyen ruokailun ja aloita sitten normaali ennen leikkausta annettava annos uudelleen.

muista, että potilaat, jotka saavat <10 mg prednisolonia tai vastaavaa, eivät tarvitse steroidisuojaa, vaan heidän tulee jatkaa tavanomaista ylläpitoannostustaan. Potilaat pitkäaikaisia steroideja eivät vaadi täydentäviä steroidi kattaa rutiininomainen hammaslääketieteen tai pieniä kirurgisia toimenpiteitä paikallispuudutuksessa.

perussairauden riski

on olemassa monenlaisia sairauksia, joihin kortikosteroidihoitoa käytetään yleisesti. On tärkeää muistaa, että näihin sairauksiin voi liittyä myös riski sekä nukutukseen että leikkaukseen. Esimerkkejä leikkaukseen ja nukutukseen todennäköisesti liittyvistä olosuhteista ovat:

• astma.
• nivelreuma.
• glomerulonefriitti.
• immuunivasteen trombosytopenia.
• aivoödeema.
• maligniteetit ja kemoterapia.

nämä edellytykset on arvioitava perusteellisesti ennen leikkausta.

pitkäaikaisen steroidihoidon riskit

pitkäaikaiseen steroidihoitoon liittyy monia riskejä, jotka on syytä pitää mielessä ennen leikkausta, perioperatiivisesti ja leikkauksen jälkeen.