Antécédents de Migraine chronique : Partie Mise à jour 2015 2

Un guide étape par étape pour le diagnostic et le traitement des patients atteints de maux de tête complexes réfractaires.

Il s’agit de la deuxième partie de notre série intitulée « Histoire de cas de migraine chronique. »Notre article précédent suivait le diagnostic d’une patiente complexe sous le pseudonyme de « Heather », qui a d’abord été vue à l’âge de 24 ans.1 Pour résumer, Heather avait des maux de tête quotidiens chroniques modérés, avec migraine 6 fois par mois. Elle souffrait également d’anxiété et de dépression (la fin légère du spectre bipolaire), souffrait du syndrome du côlon irritable (SCI; principalement de la diarrhée) et de douleurs au cou.

Antécédents: On a prescrit à Heather du topiramate (Topamax, autres) à titre préventif (dose initiale de 25 mg la nuit, augmentant à 50 mg) ainsi que les médicaments abortifs suivants: sumatriptan (Imitrex, autres), naproxène (Naprosyn, Aleve, autres), ondansentron (Zofran, autres) (pour les nausées) et occasionnellement de l’hydrocodone-acétaminophène (Vicodin, Norco, autres). Heather a rapporté que le topiramate lui a aidé à maux de tête, mais qu’il a peut—être exacerbé sa dépression et causé de légers troubles de la mémoire – 50 mg de topiramate était le plus toléré car elle souffrait de troubles de la mémoire à une dose plus élevée. Le sumatriptan n’était que légèrement utile, mais le naproxène en vente libre était utile et l’ondansétron soulageait ses nausées. Elle faisait de l’exercice 20 minutes par jour. Nous avons ajouté de la quétiapine (Seroquel, autres), augmentant lentement jusqu’à 50 mg la nuit, et substitué du rizatriptan (Maxalt, autres) au sumatriptan. La quétiapine a aidé ses humeurs, mais elle ne pouvait pas tolérer plus de 25 mg de qhs. Le Rizatriptan n’était pas très utile, nous avons donc prescrit du zolmitriptan (Zomig) en spray nasal. Nous avons également encouragé Heather à consulter un psychothérapeute.

Six mois plus tard

Heather est revenue 6 mois plus tard à l’âge de 25 ans. À ce stade, ses migraines menstruelles étaient sévères, mais le spray nasal zolmitriptan (avec naproxène) a aidé au moins la plupart du temps. Heather faisait du vélo dans et hors de la dépression, alternant avec l’hypomanie. Elle était chroniquement irritable et quelque peu en colère, ce qui interférait avec les relations. Heather avait eu un coup dur. Elle avait un petit ami trépidant, Eric, qui a en quelque sorte négligé de l’informer de sa femme et de ses deux enfants. Elle a également dû faire face à une mère alcoolique et abusive, bien que ses 2 sœurs aient été assez favorables. Heather ne ruminait pas au sujet du suicide, mais souhaitait parfois qu’elle soit morte. Elle n’avait aucun plan suicidaire actif. Heather adorait son travail de coiffeuse, trouvant du réconfort dans le salon, mais elle se chamaillait avec Alan, un nouveau styliste qui volait des clients. Ainsi, avec des maux de tête et des douleurs au cou, Heather était en colère et déprimée. Elle s’est retrouvée à regarder chaque jeune femme mariée avec envie.

Q: Quelles Options De Traitement Devraient Être Envisagées?

Bien sûr, j’ai eu une longue discussion avec Heather sur la psychothérapie. Elle était réticente à partir, à cause de l’argent, du temps et de la stigmatisation. J’ai suggéré un thérapeute « à échelle mobile » ou une organisation de thérapie financée par les fonds publics et j’ai essayé de « dé-stigmatiser » le fait d’aller en thérapie. Je dis souvent: « Si ça ne tenait qu’à moi, tout le monde dans notre pays verrait un thérapeute. »J’ai constaté qu’il peut prendre de nombreuses années à pousser et à suggérer pour convaincre les patients réticents de demander un traitement.

Les maux de tête de Heather ont été quelque peu contrôlés par le topiramate (50 mg qhs) et la quétiapine (25 mg), avec les produits abortifs suivants : zolmitriptan en spray nasal, naproxène, ondansétron et parfois hydrocodone. Ses humeurs étaient plus un problème à ce stade. Ainsi, j’ai cherché des options de médicaments qui pourraient aider les humeurs bipolaires (légères) de Heather ainsi que ses maux de tête.

Possibilités incluses: lamotrigine (Lamictal, autres), oxcarbazépine (Trileptale, XR oxtellaire, autres), valproate sodique (Dépokène, autres), un autre antipsychotique atypique (tel que l’aripiprazole) ou lithium (Lithobide, autres). Je voulais éviter les antidépresseurs, bien que certains patients atteints de trouble bipolaire qui ont un stabilisateur d’humeur adéquat puissent tolérer les antidépresseurs.

La lamotrigine a des effets secondaires minimes (la lamotrigine provoque rarement de la fatigue ou un gain de poids). L’oxcarbazépine est un stabilisateur de l’humeur doux (et souvent négligé) qui est disponible sous une forme à action prolongée (Oxtellar XR). Bien que liée à la carbamazépine (Tegretol, autres), l’oxcarbazépine a nettement moins d’effets indésirables. Le valproate sodique peut aider à stabiliser les humeurs ainsi que les maux de tête, mais il a tendance à provoquer une prise de poids et de la fatigue et présente des risques considérablement accrus si la patiente devient enceinte. L’ajout d’aripiprazole est une option car il n’a pas tendance à provoquer le gain de poids et la fatigue que la quétiapine peut produire. Le lithium, à faible dose, est souvent très efficace. Le lithium est probablement sous-utilisé dans la population bipolaire « légère ». Cependant, avec le lithium, en particulier à des doses plus élevées, le gain de poids, la fatigue et l’hypothyroïdie limitent quelque peu son utilisation.

Nous décidons de procéder à la lamotrigine — à partir de 25 mg et, après 10 jours, en augmentant à 50 mg (tableau 1). Le risque avec la lamotrigine est le développement du syndrome de Stevens-Johnson (SJS) et de la nécrolyse épidermique toxique (TEN). Le SJS est une forme immunologique d’érythème polymorphe – le SJS et le TEN sont probablement des manifestations du même processus de la maladie, le SJS étant plus doux et le TEN plus sévère. Le SJS concerne généralement les muqueuses et la peau. Avec le SJS, le ratio homme/ femme est de 2: 1 chez les patients présentant une prédisposition génétique. Le SJS infectieux commence par des symptômes d’infection des voies respiratoires supérieures non spécifiques, avec l’apparition soudaine de lésions cutanées. Les causes des médicaments sont variées – des AINS contenant de l’oxicam aux sulfamides en passant par les anticonvulsivants. Le TEN plus sévère implique une plus grande atteinte de la zone cutanée que celle observée avec le SJS.

Ces réactions systémiques et cutanées graves ne sont observées que chez environ 1 patient sur 2 500 à 3 000 prenant de la lamotrigine. Cependant, une éruption cutanée « régulière » est souvent observée (au moins 10% des patients). TEN a un taux de mortalité de 30% à 50%, tandis que SJS a un taux de mortalité de 1% à 5%. Avec toute éruption cutanée, j’arrête la lamotrigine (ou tout médicament nouveau pour le patient).

Suivi de la lamotrigine

Trois semaines après le début de la lamotrigine, Heather a appelé et n’a signalé aucune éruption cutanée, mais aussi aucune amélioration de l’humeur. Nous avons augmenté la lamotrigine à 75 mg pendant 10 jours, puis à 100 mg par jour. Je lui ai demandé d’arrêter la lamotrigine au premier signe d’éruption cutanée. Six semaines plus tard, Heather est venue pour une visite et a déclaré que son humeur s’améliorait considérablement. Elle avait travaillé sur ses différences avec Alan au travail. Elle avait été moins irritée et déprimée, et son sentiment de « course mentale » s’était atténué. La course à l’esprit peut être le résultat de plusieurs conditions, en particulier l’anxiété par rapport à la manie (ou hypomanie). Il est important de se renseigner sur la « qualité » de la rumination et de la course. S’il s’agit d’une inquiétude constante, l’anxiété en est la cause probable. Avec l’hypomanie, il peut s’agir simplement de pensées aléatoires qui traversent le cerveau et qui ne sont pas nécessairement liées à l’inquiétude ou à l’anxiété.

Les maux de tête de Heather étaient plus sévères avec la lamotrigine. Elle prenait 50 mg de topiramate à titre préventif contre les maux de tête, 25 mg de quétiapine pour les humeurs, le sommeil, les maux de tête et 100 mg de lamotrigine pour les humeurs (bien que la lamotrigine puisse également soulager les maux de tête chez certains patients). Il est possible que la lamotrigine ait exacerbé les maux de tête de Heather. Il s’agit d’une situation courante avec des conditions comorbides pour lesquelles nous jonglons avec divers médicaments: un médicament peut aider une condition mais en aggraver une autre. Dans ce cas, les humeurs de Heather étaient meilleures sur lamotrigine mais ses maux de tête étaient plus sévères.

Q: Quels Changements De Médicaments Devraient Être Envisagés?

Nous aurions pu envisager d’ajouter un autre médicament pour les maux de tête de Heather ou de diminuer la dose de lamotrigine. Je choisis généralement de diminuer la dose de médicament qui provoque des effets secondaires importants plutôt que d’ajouter plus de médicaments.

Il y a des exceptions à cela comme, par exemple, lorsqu’un patient trouve enfin un médicament qui « est le seul qui ait jamais été utile. »Avec Heather, nous avons choisi de réduire la dose de lamotrigine de 100 mg à 75 mg par jour. À ce moment-là, nous avons considéré que si la dose abaissée n’aidait pas ses maux de tête, d’autres réductions de dose pourraient être nécessaires. Cependant, parce que la lamotrigine avait été très utile pour les humeurs de Heather, nous voulions essayer de travailler avec le médicament.

Quand Heather avait 26 ans, son régime consistait en lamotrigine (75 mg), topiramate (50 mg) et quétiapine (25 mg). En raison d’effets secondaires, elle ne pouvait tolérer de fortes doses d’aucun de ces médicaments. Ses humeurs et son irritabilité s’étaient améliorées avec la lamotrigine, mais ses maux de tête n’étaient toujours pas bien contrôlés. Pour y remédier, Heather a reçu des injections d’onabotulinumtoxinA (Botox), approuvées par la FDA pour le traitement de la migraine chronique.

Dans les essais cliniques, onabotulinumtoxinA avait de 55% à 65% de chances de produire une amélioration raisonnable des maux de tête pendant 2 à 3 mois. La dose officielle indiquée par la FDA est de 155 unités, via 31 injections; cependant, certains patients ont besoin de 100 à 200 unités. Des injections répétées au fil du temps (tous les 3 mois pendant 1 an) peuvent avoir un effet bénéfique et cumulatif. L’onabotulinumtoxine A agit probablement au niveau neuronal via des mécanismes anti-inflammatoires. Le botulinum peut être un inhibiteur efficace du peptide lié au gène de la calcitonine, composé inflammatoire, qui est crucial dans la propogation de la douleur migraineuse chronique.

Heather a reçu 16 unités dans la tempe droite et la tempe gauche et le front (totalisant 48 unités; ceci est considéré comme une faible dose). Pendant 3 mois après les injections d’onabotulinumtoxinA, les maux de tête de Heather ont été améliorés de 40%. Nous lui avons administré une deuxième série d’injections à faible dose (48 unités), ce qui l’a aidée pendant 2,5 mois supplémentaires. Ses humeurs se sont améliorées et son régime de médicaments est resté le même.

Heather avait commencé à voir un psychothérapeute pour traiter de nombreux problèmes. Elle avait cessé de voir son petit ami et apprenait à fixer des limites avec sa mère alcoolique et difficile. Heather faisait du yoga et de l’exercice et était beaucoup plus positive quant à son avenir. Le massage n’avait pas été très utile. Elle a essayé l’acupuncture, ce qui peut être bénéfique, mais ses résultats ont été de courte durée. Nous avions prévu d’envisager des tests de sensibilité alimentaire en raison de ses migraines et de son SCI.

Un an Plus tard

Lorsque nous disons Heather à l’âge de 27 ans, ses maux de tête avaient augmenté jusqu’à une migraine quotidienne modérée. Ses humeurs sont restées stables avec la lamotrigine et la quétiapine. Nous avons augmenté le topiramate, mais 50 mg était le maximum qu’elle pouvait tolérer. Nous n’étions pas sûrs si le topiramate était toujours utile. Ceci est généralement observé avec les médicaments préventifs car ils peuvent perdre en efficacité avec le temps. La seule façon d’évaluer si le médicament est encore quelque peu efficace est de le diminuer ou de l’interrompre. De nombreux patients ne peuvent tolérer que 25 ou 50 mg de topiramate. Heather ne pouvait pas se permettre des injections d’onabotulinumtoxinA car sa situation financière avait empiré avec la fermeture du salon de coiffure. Heather éprouvait également une douleur généralisée, avec une sensibilité dans de nombreux groupes musculaires. Elle a vu un rhumatologue et a reçu un diagnostic de fibromyalgie.

Heather avait maintenant 3 syndromes de « sensibilisation centrale » communément liés: la migraine, le SCI et la fibromyalgie. Il est courant que les syndromes de sensibilisation centrale soient regroupés. Les maux de tête et les douleurs de fibromyalgie ont grandement affecté sa qualité de vie. En plus des médicaments, nous avons encouragé Heather à continuer l’exercice, le yoga et à prendre sa vitamine D, ce qui peut aider la dépression et les maux de tête, entre autres conditions. Elle a essayé l’acupuncture, mais le soulagement n’a duré que 2 jours.

Q: Quelles Autres Options De Médicaments Devraient Être Envisagées?

Il y avait un certain nombre de choix de médicaments à ce stade, notamment:

• ajout d’un relaxant musculaire
• essayer un court traitement d’un stéroïde à faible dose, ce qui pourrait exacerber son trouble bipolaire et n’aiderait que pendant une brève période
• ajout d’un antidépresseur utilisé pour la douleur, tel qu’un antidépresseur tricyclique, la duloxétine (Cymbalta, autres), etc. Elle était sous stabilisateurs de l’humeur, et je pensais qu’elle pourrait tolérer de faibles doses d’antidépresseur sans devenir hypomanique
• en essayant des opioïdes (pas un excellent choix à son jeune âge — ce serait un dernier recours),

Heather était retombée dans une dépression à vélo, principalement en raison de la perte de son emploi. Elle était seule et soumise à un stress financier. Je l’ai encouragée à reprendre la psychothérapie, mais Heather était réticente à le faire. La thérapie était cruciale dans la situation de Heather; elle avait quelque peu recréé son abus d’enfance en étant avec un homme violent. Malheureusement, recréer la pathologie infantile à l’âge adulte est trop courant.

Avec l’apparition de la dépression, Heather ne faisait plus d’exercice et mangeait trop. Elle était de retour avec Eric, son petit ami menteur et violent. Malheureusement, il est courant que les femmes retournent à une relation abusive. Les relations pathologiques de l’enfance (Heather a une mère très difficile) sont souvent jouées et répétées à l’âge adulte, ce qui rend la psychothérapie importante. Malheureusement, la réalité est que la plupart des personnes ayant une enfance difficile ne reçoivent pas la thérapie à long terme nécessaire pour résoudre les problèmes connexes.

En raison de ses douleurs chroniques (fibromyalgie, maux de tête) et de sa dépression, nous avons ajouté une faible dose (30 mg) de duloxétine. Heather le trouvait trop stimulant et, bien qu’elle n’était pas hypomanique, elle ne pouvait pas dormir. Nous avons ajouté une faible dose (10 mg) de nortriptyline la nuit. La nortiptyline (Pamelor, autres) est un métabolite (plus doux) de l’amitriptyline, avec moins de sédation et d’effets secondaires anticholinergiques. Les tricycliques tels que ceux-ci peuvent être utiles pour le sommeil, les maux de tête, la fibromyalgie et le SCI avec diarrhée. Heather avait toutes ces conditions.

Pour minimiser les médicaments, nous avons tenté de trouver des médicaments qui traitent plusieurs comorbidités simultanément. Heather a bien toléré la nortriptyline, avec une sédation minimale et une bouche sèche. Nous avons réalisé qu’en raison de son trouble bipolaire, Heather pourrait ne pas tolérer plus de 25 mg de nortriptyline.

Heather a été revue 6 mois plus tard, à l’âge de 28 ans. Elle a signalé des améliorations de l’humeur et des maux de tête. Elle travaillait dans un nouveau salon, avait quitté Eric et était maintenant en thérapie de groupe. Elle faisait de l’exercice et continuait à pratiquer le yoga.

Rôle de la résilience génétique

Malgré ses abus passés, Heather avait fait preuve d’une certaine résilience. Il y a une composante génétique majeure à la résilience, la longueur du gène du transporteur de sérotonine. Face à la maltraitance infantile (par exemple, physique, sexuelle, émotionnelle), il est prévisible comment un individu fonctionnera à l’âge adulte en examinant la forme du gène de la sérotonine. Deux bras longs au gène sont bons, deux bras courts conduisent généralement à un adulte dysfonctionnel (avec une pathologie grave du trouble de la personnalité). La nature et la culture entrent également en jeu. Si une personne a deux bras courts (mauvais) mais une très bonne enfance non violente, elle ira généralement bien. Si l’on a deux bras longs au gène (bon), ils sont généralement assez fonctionnels et réussissent bien comme les adultes — même face à l’abus.

Dans une étude prospective sur les singes, Bennet et al ont pris deux groupes de très jeunes singes, l’un ayant le gène à bras court et l’autre le gène à bras long.2 Ils ont ensuite donné à ces singes une enfance « abusive » en les faisant élever non pas par maman mais par d’autres singes adolescents. Les singes avec les bras longs au gène se sont plutôt bien comportés et ont montré un fonctionnement normal en tant que singes adultes. Ceux qui avaient les bras courts au gène étaient dysfonctionnels, assis dans un coin, asociaux, mordants, etc.

Dans ce cas, Heather a subi des abus importants lorsqu’elle était enfant, mais n’avait pas de trouble de la personnalité et a fait preuve de résilience et de perspicacité, ce qui indique qu’elle a probablement deux longs bras au gène. Malheureusement, l’abus dans l’enfance influence les voies de développement des neurotransmetteurs et entraîne souvent une psychopathologie modérée ou sévère, ainsi que des douleurs chroniques.