Discussion
Les grossesses ovariennes primaires sont l’un des types les plus rares de grossesses extra-utérines, avec un taux d’incidence estimé d’environ 1% à 6% de toutes les grossesses extra-utérines diagnostiquées.2,3 Les grossesses ectopiques ovariennes (PEO) résultent d’une implantation secondaire sur l’ovaire ou d’un échec de l’extrusion folliculaire.4 Bien que de nombreuses études antérieures aient lié l’OEP à l’utilisation de dispositifs contraceptifs intra-utérins, des recherches plus récentes ont réfuté cette hypothèse.5 D’autres facteurs de risque de PEO comprennent des antécédents d’endométriose, l’induction de l’ovulation et d’autres technologies de procréation assistée, ainsi qu’un âge maternel avancé.1,6,7 La présentation clinique de l’OEP est similaire à d’autres grossesses extra-utérines, à savoir des douleurs pelviennes légères à modérées, des saignements vaginaux, des taux anormaux de bêta-hCG et une masse annexielle palpable.6-8 Dans ce cas, la patiente présentait quelques facteurs de risque, notamment son âge maternel avancé et l’utilisation de médicaments d’induction de l’ovulation. Les diagnostics différentiels d’une PEO peuvent inclure un kyste du corps jaune, un kyste ovarien hémorragique, une appendicite, une ectopie des trompes ou une grossesse intra-utérine précoce ou ratée.6,9
Il y a plus d’un siècle, Otto Spiegelberg, MD, a décrit quatre critères principaux (tableau 1) qui restent la norme dans le diagnostic d’une grossesse ovarienne primaire à ce jour.10 Il est regrettable que les critères de Spiegelberg soient tous chirurgicaux et ne puissent être prouvés par échographie.
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Tableau 1. Les critères de la grossesse ovarienne de Spiegelberg (vers 1878).
Le diagnostic échographique des grossesses ectopiques ovariennes reste extrêmement difficile, car leur apparence peut être facilement diagnostiquée à tort comme un kyste hémorragique, un kyste ectopique des trompes ou un kyste du corps jaune (CLC).8 Comstock et al6 ont rapporté les caractéristiques échographiques des grossesses ovariennes primaires prouvées. Leur étude a rapporté que les PEO présents sur le sonogramme sont des anneaux échogènes à parois épaisses avec des centres anéchoïques situés à l’intérieur ou à la surface de l’ovaire. Cela les différencie d’un anneau EP tubaire, qui était beaucoup plus mince en comparaison. L’échogénicité de l’OEP est augmentée par rapport au stroma ovarien, alors qu’un CLC est généralement moins échogène.
Une véritable grossesse ovarienne ne peut pas être séparée du tissu ovarien (un « signe d’organe coulissant » négatif). Ceci peut être évalué en appliquant une légère pression sur la masse au moyen de la sonde endovaginale de l’intérieur ou avec une compression manuelle de l’abdomen du patient à la main. La plupart des grossesses extra-utérines seront clairement séparées de l’ovaire en utilisant cette technique, bien qu’il puisse y avoir un certain chevauchement d’apparence, car une grossesse tubaire peut devenir adhérente à l’ovaire.11
L’utilisation du Doppler duplex pour faire la distinction entre une grossesse extra-utérine ovarienne et un kyste du corps jaune n’est pas fiable. Ils peuvent chacun afficher le signe dit « anneau de feu », car l’anneau ectopique et les parois d’un corps jaune peuvent avoir une vascularisation significative.12,13 Outre l’utilisation du Doppler de couleur, le Doppler à ondes pulsées a également une valeur limitée. Des études ont montré qu’il n’y a pas de différence significative entre les vitesses systoliques maximales (PSV) d’une grossesse extra-utérine par rapport à celle d’un corps jaune. La même étude a également conclu que bien qu’un indice résistif très élevé (RI > 0,7) ou très faible (RI < 0,39) puisse être utile pour différencier un EP d’un CLC, il existe un chevauchement significatif entre les deux.14,15
La présence ou l’absence d’un embryon ou d’un sac vitellin identifiable n’est pas non plus utile pour faire la distinction entre une grossesse tubaire et une OEP. L’étude de Comstock et al6 a révélé que l’apparition d’un ectopique ovarien « n’était pas aussi avancée qu’on pourrait s’y attendre à partir des dates de gestation », c’est-à-dire qu’un sac vitellin ou un embryon identifiable était très rarement visualisé. Cependant, cela est vrai de toutes les formes de grossesse extra-utérine, car l’EP en général se présente généralement comme une masse annexielle non spécifique, avec un embryon vivant vu dans moins de 10% des ectopiques détectées par échographie.16 L’American College of Radiology continue d’évaluer l’échographie transabdominale et transvaginale comme étant habituellement appropriée pour les patients présentant une douleur pelvienne aiguë, une étiologie gynécologique suspectée et une bêta-hCG positive.17
La laparoscopie est considérée comme l’étalon-or dans le diagnostic définitif et le traitement de la PEO, et la conservation de l’ovaire est possible dans de nombreux cas.9,18 Même avec une visualisation directe pendant la chirurgie, une grossesse ovarienne peut toujours être confondue avec un kyste hémorragique (comme le chirurgien l’a fait dans ce cas), et une confirmation histologique peut être nécessaire pour confirmer le diagnostic.19-21 Dans le cas présenté, le diagnostic de grossesse extra-utérine était présumé dû aux taux sériques anormaux de bêta-hCG, à un utérus vide et à des résultats échographiques annexes suspects. Compte tenu de son absence de symptomologie, de caractéristiques de rupture ou de masse palpable au moment de sa présentation initiale, combinée à la rareté de la maladie, un diagnostic définitif de grossesse ovarienne primaire (par rapport à une ectopique des trompes) aurait été très difficile. Au moment de la chirurgie, les quatre critères de Spiegelberg étaient remplis: le tube ipsilatéral était normal et séparé de l’ovaire, la grossesse occupait une position normale sur l’ovaire, l’ovaire était attaché à l’utérus par le ligament ovarien et il y avait confirmation pathologique du tissu placentaire attaché au stroma ovarien.